ΑΝΑΕΡΟΒΙΑ Gram(+) ΒΑΚΤΗΡΙΔΙΑ-ΚΛΩΣΤΗΡΙΔΙΑ

1. ΑΝΑΕΡΟΒΙΑ Gram(+) ΒΑΚΤΗΡΙΔΙΑ-ΚΛΩΣΤΗΡΙΔΙΑ ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΜΑΘΗΜΑΤΟΣ : ΓΚΙΟΥΛΑ ΓΕΩΡΓΙΑ ΟΜΙΛΗΤΡΙΑ: ΜΟΥΓΙΟΥ ΔΗΜΗΤΡΑ

2. ΑΝΑΕΡΟΒΙΑ ΒΑΚΤΗΡΙΑ • Δεν μπορούν να χρησιμοποιήσουν το οξυγόνο ως τελικό δέκτη του υδρογόνου γιατί στερούνται κυτοχρωμάτων • Διαθέτουν ένζυμα φλαβοπρωτείνης τα οποία ανάγουν το οξυγόνο σε υπεροξείδιο του H2 και σε οξυγόνο υπό υπεροξειδική μορφή προιόντα τοξικά για τα μικρόβια

3. Κλωστηρίδια (Clostridia) • Βακτηρίδια μεγάλα, ευθέα, ή και με ελαφρά κάμψη, θετικά κατά Gram με σχήμα ατρακτοειδές • Υποχρεωτικά αναερόβια, μερικά όμως αναπτύσσονται σε μικροαερόφιλες συνθήκες • Σπορογόνα, με ωοειδείς ή στρογγυλούς σπόρους, οι οποίοι είναι κεντρικοί, τελικοί ή υποτελικοί και έχουν διάμετρο μεγαλύτερη του κλωστηριδίου • Βρίσκονται στο χώμα και στον εντερικό σωλήνα των ανθρώπων και διαφόρων ζώων ως σαπρόφυτα • Μερικά είναι παθογόνα για τον άνθρωπο, υπό ορισμένες συνθήκες (πχ. Κλωστηρίδιο του τετάνου) • Παράγουν ισχυρές εξωτοξίνες και ένζυμα

4. Domain: Bacteria Phylum: Firmicutes Class: Clostridia Order: Clostridiales Family: Clostrdiaceae Genus: Clostridium

5. Κλωστηρίδια-Ταξινόμηση • Κλωστήριδιο της αλλαντιάσης ή Clostridium botulinum • Κλωστήριδιο του τετάνου ή Clostridium tetani • Κλωστήριδιο το δύσκολο ή Clostridium difficile • Κλωστήριδιο το διαθλαστικό ή Clostridium perfringens • Κλωστήριδιο το σηπτικό ή Clostridium septicum • Κλωστήριδιο το οιδηματογόνο ή Clostridium oedematiens

6. Κλωστηρίδιο της αλλαντίασης(Clostridium botulinum) • Κινητό, περίτριχο βακτηρίδιο που σχηματίζει ωοειδείς, υποτελικούς σπόρους • Οι σπόροι του είναι ανθεκτικοί στο βράσμο (1000C) επί 3-5h και καταστρέφονται στο αυτόκαυστο (1200C) σε 20min • Βρίσκεται στο έδαφος, τη λάσπη των λιμνών και σε διάφορα φυτά, λαχανικά και φρούτα • Παράγει την αλλαντική εξωτοξίνη, η οποία είναι ένα από τα ισχυρότερα γνωστά δηλητήρια • Υπάρχουν 7 διαφορετικοί τύποι αλλαντικής εξωτοξίνης, οι οποίες έχουν νευροτοξική δράση

7. Αλλαντική εξωτοξίνη • Μεταλλοπρωτεάση, Zn 2+ εξαρτώμενη • Αποτελείται από ελαφριά και βαριά αλυσίδα • Διαταράσσει την απελευθέρωση ακετυλοχολίνης στη νευρομυική σύναψη προκαλώντας χαλαρά παράλυση • Προσβάλλει νευρώνες του περιφερικού νευρικού συστήματος και παραβλάπτει τη λειτουργία των κινητικών νευρώνων • Καταστρέφεται με θέρμανση στους 100 0C για 20 Min • Δρα λαμβανόμενη από το στόμα • Η παραγωγή της ελέγχεται από την ύπαρξη ειδικού προφάγου

8. Δράση αλλαντικής εξωτοξίνης Σύνδεση της τοξίνης με τον υποδοχέα της προσυναπτικής γαγγλιοσίδης Αδρανοποιήση της συναπτομπρεβίνης Διαταραχη απελευθέρωσης ακετυλοχολίνης στη νευρομυική σύναψη

9. Αντιγονικοί τύποι • 7 διαφορετικοί αντιγονικοί τύποι A, B, C, D, E, F και G που παράγουν τους αντίστοιχους τύπους εξωτοξίνης • Ο άνθρωπος προσβάλλεται από τους τύπους A, B και E • Τα στελέχη C και D παράγουν και δεύτερη τοξίνη, τη C2 τοξίνη, με δράση εντεροτοξίνης

10. Παθογόνος δράση • Αλλαντίαση, η οποία είναι τροφική δηλητηρίαση • Προέρχεται από τη βρώση τροφών όπου έχει αναπτυχθεί το Κλ. της αλλαντίασης και έχει παράγει την τοξίνη του • Επικίνδυνα τρόφιμα είναι οι κονσέρβες από κρέας, ψάρια και λαχανικά • Προσοχή στις οικιακές κονσέρβες • Δεν αλλάζει πάντα η όψη και η γεύση του μολυσμένου με Κλ. της αλλαντίασης τροφίμου • Επίσης το μέλι θεωρείται τρόφιμο επικίνδυνο και έχει ενοχοποιηθεί για περιπτώσεις βρεφικής αλλαντίασης • Αλλαντίαση μπορεί να προκύψει και από μόλυνση τραύματος (τραυματική αλλαντίαση)

11. Μορφές αλλαντίασης • Τροφιμογενής αλλαντίαση ( αποτελεί την κλασσική μορφή της νόσου) • Τραυματική αλλαντίαση ( από μόλυνση τραύματος με σπόρους του Cl. botulinum) • Βρεφική αλλαντίαση ( σε βρέφη μεταξύ 6 εβδομάδων- 6 μηνών, έχει ενοχοποιηθεί το μέλι) • Εντερική τοξιναιμία των ενηλίκων • Ιατρογενής αλλαντίαση • Εισπνευστική αλλαντίαση (από εισπνοή αλλαντικής τοξίνης)

12. Περίοδος επώασης- Μεταδοτικότητα • Τα συμπτώματα στην τροφιμογενή αλλαντίαση ξεκινούν είτε πολύ νωρίς, μέσα σε 6 ώρες από την κατανάλωση μολυσμένης τροφής, είτε αργά έως και 10 ημέρες μετά. Συνήθως, ο μέσος χρόνος επώασης της νόσου είναι 18-36 ώρες • Στην εισπνευστική αλλαντίαση ο χρόνος επώασης είναι μεγαλύτερος και κυμαίνεται από 12 έως 80 ώρες μετά την έκθεση • Στη βρεφική είναι άγνωστος λόγω του ότι δεν διευκρινίζεται συνήθως πότε έγινε η κατάποση των σπόρων του βακτηρίου Δεν έχει καταγραφεί μετάδοση της νόσου από άνθρωπο σε άνθρωπο

13. Κλινική εικόνα • Η εξωτοξίνη από τον γαστρεντερικό σωλήνα με την αιματική κυκλοφορία φτάνει και εγκαθίσταται στα κύτταρα του νευρικού συστήματος • Τα συμπτώματα της αλλαντίασης εκδηλώνονται 18-36 h μετα την κατανάλωση της μολυσμένης τροφής και περιλαμβάνουν: • Διαταραχές της όρασης (διπλωπία) • Αδυναμία κατάποσης • Δυσκολία στην ομιλία • Εμετός ( όχι πάντα) • Αναπνευστική παράλυση • Θάνατο από καρδιακή ανακοπή • Μεγάλη θνητότητα • Οι ασθενείς που αναρρώνουν δεν έχουν αλλαντική αντιτοξίνη στο αίμα τους

14. Διάγνωση • Η διάγνωση της τροφιμογενούς αλλαντίασης στηρίζεται στην ανεύρεση: • Της αλλαντικής τοξίνης στον ορό, στα κόπρανα, στις γαστρικές εκκρίσεις του ασθενούς και στο τρόφιμο που ενοχοποιείται για τη λοίμωξη • Του Cl. botulinumσε καλλιέργεια γαστρικών εκκριμάτων ή κοπράνων του ασθενούς • Η διάγνωση της τραυματικής αλλαντίασης βασίζεται στην ανεύρεση τοξίνης στον ορό του ασθενούς ή στην απομόνωση του ατιολογικού παράγοντα σε κ/α τραύματος

15. Θεραπεία • Ενδοφλέβια χορήγηση πολυδύναμης αντιτοξίνης (A, B και E) για την εξουδετέρωση της κυκλοφορούσας τοξίνης • Προσοχή!!! Ποτέ χορήγηση αντιβιοτικών στη βρεφική αλλαντίαση γιατί καταστρέφεται το κλωστηρίδιο και απελευθερώνεται τοξίνη • Σε τραυματική αλλαντίαση: Χορήγηση πενικιλλίνης • Πάντα αναπνευστική υποστήριξη

16. ΠΡΟΛΗΨΗ ΑΛΛΑΝΤΙΑΣΗΣ

17. 2008: 0,02 κρούσματα ανά100.000πληθυσμού

19. Επιδημίες αλλαντίασης Επιδημίες τροφιμογενούς αλλαντίασης έχουν ξεσπάσει στο παρελθόν: • Στην Ταϊλάνδη το 2006 (κατανάλωση σπιτικών μπαμπού) • Στην Κίνα το 2007 (κατανάλωση ατελώς συντηρημένου λουκάνικου) και • Στο Τέξας των ΗΠΑ το 2007 (κατανάλωση κονσέρβας σάλτσας τσίλι)

20. Κλωστηρίδιο του τετάνου(Clostridium tetani) • Κινητό, περίτριχο, υποχρεωτικά αναερόβιο, Gram(+) βακτηρίδιο • Έχει στρογγυλούς, τελικούς σπόρους οι οποίοι του προσδίνουν σχήμα «πλήκτρου τυμπάνου» • Οι σπόροι του είναι ιδιαίτερα ανθεκτικοί σε ξηρά θερμότητα 150 0C επί 1h, σε διαλύματα φαινόλης 5% και διχλωριούχα υδραργύρου 1%0 επί 1 εβδομάδα ή περισσότερο • Σε στερεά θρεπτικά υλικά αναπτύσσεται με τη μορφή υμενίου • Προκαλεί αιμόλυση στο αιματούχο άγαρ • Δε διασπά τους υδατάνθρακες

22. Τετανική εξωτοξίνη-Τετανοσπασμίνη • Νευροτρόπος τοξίνη που απελευθερώνεται μετά τη λύση του Κλωστηριδίου • Πολύ τοξική ουσία • Τα θηλαστικά είναι πολύ ευαίσθητα, ενώ τα πτηνά ανθεκτικά • Καταστρέφεται με τη θέρμανση 5΄ στους 56 0C και με τη δράση πρωτεϊνολυτικών ενζύμων • Εισέρχεται στον ανθρώπινο οργανισμό ύστερα από μόλυνση κάποιου τραύματος • Δρα στα κινητικά κύτταρα των προσθίων κεράτων του νωτιαίου μυελού και του εγκεφαλικού στελέχους • Προκαλεί σπαστική παράλυση

23. Δραση τετανικής τοξίνης • Στο ΚΝΣ συνδέεται με υποδοχεία γαγγλιοσίδης και αναστέλλει την απελευθέρωση της γλυκίνης (ανασταλτικός νευροδιαβιβαστής) • Υπερδιεγερσιμότητα των κινητικών νευρώνων • Σύσπαση γραμμωτών μυών

24. Οδοί μόλυνσης

25. Παθογόνος δράση • Προκαλεί στον άνθρωπο τον τέτανο • Αίτιο είναι η τοξίνη (τοξιναιμία) και όχι το βακτηρίδιο • Οι σπόροι μολύνουν το τραύμα εκβλαστάνουν, αναπτύσσονται τα βακτηρίδια και παράγουν την τετανοσπασμίνη η οποία ασκεί την τοξική της δράση στο ΚΝΣ • Η βλάστηση των σπόρων διευκολύνεται από το χαμηλό οξειδοαναγωγικό δυναμικό της περιοχής του τραύματος • Χρόνος επώασης 3-21 ημέρες (συνήθως 7-10 ημέρες) • Ιδιαίτερα επικίνδυνα είναι τα βαθιά τραύματα που έχουν μολυνθεί με χώμα αλλά και ένα επιπόλαιο τραύμα μπορεί να μολυνθεί με σπόρους του Κλ. του τετάνου • Ο τέτανος δεν μεταδίδεται από άτομο σε άτομο. Αποτελεί το μόνο νόσημα που προλαμβάνεται με εμβολιασμό, που είναι λοιμώδες χωρίς να είναι μεταδοτικό 

26. Κλινική εικόνα • Κύριο σύμπτωμα: τονικοί σπασμοί των γραμμωτών μυών, από το μέλος του σώματος που είναι το τραύμα • Στην αρχή της νόσου εμφανίζεται σπασμός των μασητήρων μυών (σαρδώνειος γέλως) • Στη συνέχεια εκδηλώνεται: • Σύσπαση των ραχιαίων μυών-οπισθότονος • Ταχυκαρδία και ιδρώτες • Πυρετός (σπάνια) • Ο ασθενής έχει πλήρη συνείδηση • Ο θάνατος επέρχεται από αναπνευστική ανεπάρκεια • Χωρις θεραπεία η θνητότητα είνια 50% • Δεν εγκαταλείπει ανοσία στους αναρρώσαντες από τη νόσο

28. Διάγνωση • Κλινική εικόνα και ιστορικό του ασθενούς • Η μικροβιολογική διάγνωση είναι δύσκολη • κ/α του υλικού τραύματος σε αναερόβιες συνθήκες και αναγνώριση του Cl. tetaniαπό την ύπαρξη τελικών σπόρων , τη μικρή ζώνη αιμολύσεως στο αιματούχο άγαρ και τη μορφολογία των αποικιών • Επιβεβαίωση παραγωγής τοξίνης και εξουδετέρωση της από την ομόλογο αντιτοξίνη

29. Θεραπεία • Χορήγηση τετανικής αντιτοξίνης, με σκοπό την εξουδετέρωση της τοξίνης • Χορηγείται ανθρώπινη αντιτοξίνη, γιατί έχει δράση μεγαλύτερης διάρκειας και δεν υπάρχει κίνδυνος αντίδρασης υπερευαισθησίας • Παράλληλα γίνεται χορήγηση κατασταλτικών και μυοχαλαρωτικών φαρμάκων και γίνεται μηχανική υποστήριξη της αναπνοής • Γίνεται επιμελής καθαρισμός του τραύματος • Εφαρμογή τοπικά πενικιλλίνης η οποία αναστέλλει την περαιτέρω ανάπτυξη του μικροβίου

30. Προφύλαξη • Εμβόλιο, το οποίο προφυλάσσει 100% από τη νόσο • Μετά από τραυματισμό: • Ναι εάν έχουν μεσολαβήσει 10 και παραπάνω έτη από την τελευταία δόση • Ναι εάν έχουν μεσολαβήσει 5 και παραπάνω έτη από την τελευταία δόση. Δεν απαιτούνται πιο συχνές αναμνηστικές δόσεις καθώς μπορούν να επιτείνουν τις ανεπιθύμητες ενέργειες.

31. Αντιτετανικό εμβόλιο • Περιέχει 10μον. Lf τοξοειδούς του τετάνου • Κυκλοφορεί ως μονοδύναμο, διδύναμο (DT) σε συνδυασμό με διφθερίτιδα και τριδύναμο (DTaP/ Tdap) με διφθερίτιδα και κοκκύτη και χορηγείται ενδομυϊκά. • Η αποτελεσματικότητα του εμβολίου του τετάνου φθάνει το 100% και η διάρκεια ανοσίας τα 10 χρόνια • To τριπλό εμβόλιο γίνεται στο 2ο, 4ο, 6ο, 15ο-18ο μήνα ζωής και ακόμη στα 4-6 χρόνια. Αναμνηστικές δόσεις του εμβολίου (Tdap ή Td) συστήνονται κάθε 10 έτη ξεκινώντας από τα 11-12 έτη. Ως πρώτη αναμνηστική δόση χορηγείται άπαξ το Tdap και συνεχίζεται το πρόγραμμα με το Td . • Παιδιά 7-10 ετών, έφηβοι και ενήλικες με ατελή ή άγνωστο εμβολιαστικό ιστορικό θα πρέπει να λάβουν 3 δόσεις του εμβολίου ξεκινώντας με μία δόση Tdap ακολουθούμενη από μια δόση Td τουλάχιστον 4 εβδομάδες αργότερα και μια δεύτερη δόση Td μετά από 6-12 μήνες

32. www.cdc.gov/tetanus/surveillance

33. 2008: 0,02 στους 100.000

35. Κλωστηρίδιο το δύσκολο(Clostridium difficile) • Gram (+) βακτήριο, σπορογόνο, αυστηρώς αναερόβιο, κινητό • Επιζεί στο περιβάλλον των νοσοκομείων για μεγάλο χρονικό διάστημα • Αποτελεί αίτιο της ψευδομεμβρανώδους κολίτιδας μετά από θεραπεία με αντιβιοτικά • Η ψευδομεμβρανώδης κολίτιδα είναι μία βαριά, και σε μερικές περιπτώσεις θανατηφόρος νόσος • Χαρακτηρίζεται απο διάρροια και πολλαπλές κιτρινόλευκες πλάκες στο βλεννογόνο του κόλου

36. Επιπολασμός CDI • Το Cl. difficileείναι η κύρια αιτία ψευδομεμβρανώδους κολίτιδας λόγω αντιβιοτικών • Έχει απομονωθεί από τα κόπρανα 3-5% του υγιούς πληθυσμού • Οι ΜcFarlandet al σε μία μελέτη σε 399 ασθενείςμε αρνητική καλλιέργεια για Cl. Difficileκατά την εισαγωγή τους σε νοσοκομείο με υψηλό επιπολασμό του Cl. Difficileέδειξαν ότι το 21% αυτών αποικίστηκαν με το Cl.Difficileκατά την παραμονή τους

39. Παθογονικότητα • Μόνο τα στελέχη που φέρουν γενετική πληροφορία για την παραγωγή της εντεροτοξίνης TcdAκαι της κυτταροτοξίνης TcdBπροκαλούν CDI • Οι δύο αυτές τοξίνες αμήκουν στην οικογένεια των μεγάλων κλωστηριδιακών κυτταροτοξινών (LCC) • Αυτού του είδους οι τοξίνες προκαλούν γλυκοσυλίωση των μικρών GTP-binding signal proteins της οικογένειας των πρωτεινών Ras , οδηγώντας στην κατάρρευση του κυτταρικού σκελετού και στο θάνατο του μέσω απόπτωσης

40. Παθογονικότητα • Η TcdAπροσδένεται στην πλευρά των επιθηλιακών κυττάρων προς τον αυλό του εντέρου και αφού εισέλθει στο κύτταρο προκαλεί αλλαγές του κυτταρικού σκελετού με αποτέλεσμα τη χάλαση του επιθηλιακού φραγμού, τον κυτταρικό θάνατο και την παραγωγή μεσολαβητών της φλεγμονής • Η TcdBπροσδένεται στη βασική πλευρά των επιθηλιακών κυττάρων του εντέρου και ασκεί κυτταροτοξική δράση ενώ παράλληλα επάγει και την παραγωγή μεσολαβητών της φλεγμονής

42. ΦΑΣΕΙΣ CDI

43. Προδιαθεσικοί παράγοντες • Ο αποικισμός ενός ατόμου από το Cl. Difficileδεν αρκεί για να εκδηλωθεί το CDI • Προδιαθεσικοί παράγοντες όπως: • Ηλικία • Νοσηλεία • Σοβαρό χειρουργείο του εντερικού σωλήνα • Θεραπεία με αναστολείς αντλίας πρωτονίων • Αντιμικροβιακή θεραπεία (κλινδαμυκίνη, κεφαλοσπορίνες ευρέως φάσματος, κινολόνες) σε συνδυασμό με τον αποικισμό οδηγούν στη νόσο • Το φάσμα της νόσου από Cl. Difficileκυμαίνεται από απλή διάρροια, αιματηρή διάρροια έως και ψευδομεμβρανώδης κολίτιδα

44. Διάγνωση CDI • Η κλινική υποψία τίθεται σε ασθενείς με : • Διάρροια ως προεξάρχον σύμπτωμα • Έναρξη των επεισοδίων διάρροιας 2-3 ημέρες μετά την εισαγωγήστο νοσοκομείο, χωρίς εμφανή άλλη αιτία • Διάρροια >3 ημέρες χωρίς ταυτοποίηση κάποιου μικροοργανισμού • Ιστορικό αντιμικροβιακής αγωγής • Ύπαρξη κάποιου προδιαθεσικού παράγοντα • Συχνή έκθεση σε Cl.difficile (επαφή με νοσηλευτικό προσωπικό) • Η επιβεβαίωση της γίνεται βάσει κλινικών και εργαστηριακών ευρηματων

45. Συλλογή κοπράνων • Ο όγκος του δείγματος θα πρέπει να είναι 20 ml και σίγουρα όχι μικρότερος από 5ml • Κατάλληλα θεωρούνται μόνο τα ρευστά και τα μη σχηματισμένα κόπρανα • Στην αντίθετη περίπτωση υπάρχει κίνδυνος ψευδώς θετικού αποτελεσματος ( αποικισμός και όχι αληθής λοίμωξη) • Η μεταφορά του δείγματος πρέπει να γίνεται σε πλαστικό ή γυάλινο δοχείο μεταφοράς καλά σφραγισμένο • Τα κόπρανα πρέπει να καλλιεργούνται έως και 2h μετά τη λήψη ειδάλλως να ψύχονται και να φυλάσσονται υπό αναερόβιες συνθήκες • Τα κόπρανα που θα χρησιμοποιηθούν για την αναζήτηση της τοξίνης θα πρέπει να φυλλάσσονται στους 4 0C έως και 3 ημέρες αλλιώς να καταψύχονται στους -70 0C

46. Διαγνωση CDI • Καλλιέργεια του Cl.difficileδεν είναι απαραίτητο να γίνει παρά μόνο για επιδημιολογικούς σκοπούς • Η ανίχνευση της τοξίνης του κλωστηριδίου γίνεται με: • Ανοσολογικές μεθόδους • Ανίχνευση γλουταμικής δευδρογενάσης • Μοριακές τεχνικές

47. Σύγκριση των διαθέσιμων διαγνωστικών μεθόδων

48. Θεραπεία CDI • Mετρονιδαζόλη και βανκομυκίνη σε μέτριας βαρύτητας και σοβαρή νόσο αντίστοιχα • Προβιοτικά (χρήζουν περαιτέρω μελέτης ως προς την αποτελεσματικότητα τους) • Saccharomycesboulardii ( δε συνιστάται για ευρεία χρήση) • Ανοσοσφαιρίνη ενδοφλεβίως • Μεταμόσχευση κοπράνων (πολλά υποσχόμενη σε περιπτώσεις ατελώς θεραπευόμενης CDI) Updated guidance on the management and treatment of Clostridium difficile infection

49. Εξέλιξη CDI

50. Μεταμόσχευση κοπράνων