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Abordaje de un paciente con Anemia

Abordaje de un paciente con Anemia. Dr. Rafael Hurtado Dr. Eduardo Bonnin Dra. Micaela Mart ínez MIP Silvia Hernández MIP Rodrigo Rodriguez. Caso Clinico #1. Femenina de 35 años de edad con antecedente de Ca folicular de

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Abordaje de un paciente con Anemia

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Presentation Transcript

  1. Abordaje de un paciente con Anemia Dr. Rafael Hurtado Dr. Eduardo Bonnin Dra. Micaela Martínez MIP Silvia Hernández MIP Rodrigo Rodriguez

  2. Caso Clinico #1 Femenina de 35 años de edad con antecedente de Ca folicular de tiroides tratada por tiroidectomía y yodo radiactivo. Gesta 0, sangrados menstruales abundantes por miomatosis uterina. Ha recibido transfusión previa. Presenta síndrome anémico caracterizado por palidez de mucosas, atrofia de papilas linguales, uñas quebradizas, astenia, adinamia. Se solicita “Perfil de Anemia”.

  3. Caso Clinico 2 Paciente femenina de 35 años de edad, medio socioeconómico bajo, multiparidad gesta VI, para VI. Padecimiento desencadenado durante la última gestación la cual no tuvo control prenatal, manifestado por palidez intensa y disnea de medianos esfuerzos. En el posparto inmediato ameritó transfusión. A la exploración física en el puerperio mediato se encontraron mucosas intensamente pálidas, atrofia de papilas linguales, soplo sistólico funcional plurifocal, no existen adenomegalias ni hepatosplenomegalia.

  4. Anemia • Definida como una masa de eritrocitos insuficiente para transportar el O2 a los tejidos periféricos de manera adecuada, así como una disminución de los niveles normales de hemoglobina. • Hoffman. Hematology: BASIC PRINCIPLES AND PRACTICE, 5th ed. Elsevier, 2008

  5. Anemia • Existen 3 parámetros para establecer su presencia: • Hemoglobina (OMS: mujeres < 12g, hombres <13 g a nivel del mar). • Hematocrito. • Concentración de eritrocitos (menos fiable). • Hoffman. Hematology: BASIC PRINCIPLES AND PRACTICE, 5th ed. Elsevier, 2008

  6. Hemoglobina • Formada por: • 4 cadenas polipeptídicas (globinas) unidas a un grupo Hemo. • Hemo esta conformado por: • 1. SuccinilCoA + glicina = pirrol. • 2. 1 pirrol x 4 = Protoporfirina IX. • 3.La protoporfirina IX + Fe = HEMO • Hoffman. Hematology: BASIC PRINCIPLES AND PRACTICE, 5th ed. Elsevier, 2008

  7. Hemoglobina

  8. Valores en ancianos • En el estudio NHANES III (1988- 1994) • prevalencia de anemia se eleva después de los 50 años. • 10% > 65 años eran anémicos. • 20% > 85 años también. • 1/3: Anemia por deficiencia nutricional. • 1/3: por enfermedad crónica o IRC.

  9. Hemoglobina • Poblaciones a mayor altitud: • Aumenta 1 mg/dl por cada decremento de 3 - 4% de SaO2. • Fumadores: > 1 cajetilla/día aumenta de 0.5 - 1 mg/dl. • Raza negra: Valores menores de 0.5 mg/dl. • Hillman, Robert. HEMATOLOGÍA EN LA PRÁCTICA MÉDICA, 4ta Ed., Mc Graw Hill, 2005

  10. Volumen corpuscular medio • Tamaño promedio de la población eritrocitaria. • Factores que lo alteran: • Distorsiones de la forma. • Niveles altos de leucocitos. • Edema osmótico súbito. • Greer, John. WINTROBE'S CLINICAL HEMATOLOGY, 11va Ed, Books@ovid, 2004

  11. Hemoglobina celular media • Cantidad de Hb que se encuentra en cada eritrocito. • Greer, John. WINTROBE'S CLINICAL HEMATOLOGY, 11va Ed, Books@ovid, 2004

  12. Concentración media de Hb corpuscular • Concentración relativa de la Hb intracelular. • Uso principal para esferocitosis hereditaria: > 36%. • Greer, John. WINTROBE'S CLINICAL HEMATOLOGY, 11va Ed, Books@ovid, 2004

  13. Amplitud de distribución eritrocitaria • Expresa la presencia de anisocitosis. • > Anemia ferropénica y megaloblástica. • Normal: Talasemias. • Hillman, Robert. HEMATOLOGÍA EN LA PRÁCTICA MÉDICA, 4ta Ed., Mc Graw Hill, 2005

  14. Cálculo Valores de Biometría Hemática • Actualmente se miden masa de RBC, Hb y VCM, y se calculan:

  15. Anemias Recordar!! -Valores en limite inferior no implica “optimo” en cuanto a morbi mortalidad. Patel KV, Racial variation in the relationship of anemia with mortality and mobility disability among older adults. Blood. 2007 Feb 6 Limitaciones BH Poblacion especialvalores “normales” pueden no aplicar a ciertos grupos especiales: -Gran altura -Fumadores -Atletas -Edad Mayor -Uso IECA Rango almplio HB, HTC es tan amplio que perdidas del hasta 15% de masa eritrocitaria pueden no detectarse HTC basal 49 % www.themegallery.com Schrier,S.L. Approach to the adult patient with anemia, UpToDate , 16.2: May 2008

  16. Clasificación de la OMS http://www.who.int/en/

  17. Anamnesis • Inicio. • Antecedentes transfusionales. • Hábitos nutricionales (pica:anemia ferropénica). • Ingestión de alcohol. • Hiporexia, fiebre, diaforesis, pérdida de peso. • Parestesias en calcetín: Def. B12. Greer, John. WINTROBE'S CLINICAL HEMATOLOGY, 11va Ed, Books@ovid, 2004

  18. Cuadro clínico • Fatiga • Disnea • Taquicardia • Palpitaciones • Insuficiencia cardiaca en pacientes con enfermedad CV previa Greer, John. WINTROBE'S CLINICAL HEMATOLOGY, 11va Ed, Books@ovid, 2004

  19. Manifestaciones Clinicas O2 25%- 60% FC Gasto Compensacion inadecuada 8-9 g/dL Signos/Sintomas 5 g/dL (Htc15 %) Weiskopf RB; Viele MK, et al, Human cardiovascular and metabolic response to acute, severe isovolemic anemia. JAMA 1998 Jan 21;279(3):217-21. www.themegallery.com

  20. Exploración física • Inicio insidioso: • Palidez de tegumentos. • Choque de punta aumentado. • Amplia presión de pulso. • Taquicardia en presencia de ejercicio. • Soplo mesosistólico u holosistólico en la punta o el borde del esternón con irradiación a cuello. Greer, John. WINTROBE'S CLINICAL HEMATOLOGY, 11va Ed, Books@ovid, 2004

  21. Examen Fisico Datos a Buscar Ictericia Palidez Exploracion Hepato/ Espleno Petequias Linfadeno (2)68 % de personal medico pudodetectarconcentraciones de bilirubina de 3.1 mg/dL (1) sensibilidad y especificidadvarian de19 %-70% y 70%-100% respectivamente Rectal (1) Nardone DA, Usefulness of physical examination in detecting the presence or absence of anemia, Arch Intern Med 1990 Jan;150(1):201-4 (2)Ruiz MA, The clinical detection of scleral icterus: observations of multiple examiners., Mil Med 1997 Aug;162(8):560-3. www.themegallery.com

  22. Exploración física • Inicio: • Agudo: Signos de hipovolemia e hipoxia. • Pérdida > 30% en <12h: Hipotensión postural + taquicardia con ejercicios. • Pérdida > 40%: Datos de choque. Hillman, Robert. HEMATOLOGÍA EN LA PRÁCTICA MÉDICA, 4ta Ed., Mc Graw Hill, 2005

  23. Abordaje Tiene deficit de Ac folico O B12? Por que? Ac Folico/ B12? Tiene deficit de hierro? Por que? Hierro? Existe evidencia de destruccion aumentada? Hemolisis? Esta sangrado O ah sangrado Sangrado? Biopsia Supresion medular? Cinetica de hierro BH www.themegallery.com

  24. ALTERACIONES DE LA BIOMETRÍA HEMÁTICA

  25. Abordaje Produccion Tamaño Diagnostico Color Destruccion Forma Hemorragia Tratamiento Cinetica Morfologia Tefferi A, Anemia in adults: a contemporary approach to diagnosis Mayo Clin Proc 2008 Oct;78(10):1274-80 www.themegallery.com

  26. Alteraciones en BH Hoffman. Hematology: BASIC PRINCIPLES AND PRACTICE, 5th ed. Elsevier, 2008

  27. Anemia microcítica hipocrómica • Deficiencia de Fe. • Talasemias. • Anemia sideroblástica. Hillman, Robert. HEMATOLOGÍA EN LA PRÁCTICA MÉDICA, 4ta Ed., Mc Graw Hill, 2005

  28. Cinética de Hierro • Hillman, Robert. HEMATOLOGÍA EN LA PRÁCTICA MÉDICA, 4ta Ed., Mc Graw Hill, 2005

  29. Anemia macrocítica • Anemia megaloblástica por deficiencia de vit B12 o ácido fólico. • Anemia macrocítica no megaloblástica. Hillman, Robert. HEMATOLOGÍA EN LA PRÁCTICA MÉDICA, 4ta Ed., Mc Graw Hill, 2005

  30. Anemia normocítica normocrómica • Anemia por enfermedad crónica. • Hemorragia. • Secundaria a IRC. • Aplasia de RBC. Greer, John. WINTROBE'S CLINICAL HEMATOLOGY, 11va Ed, Books@ovid, 2004

  31. Reticulocitos • Es un eritrocito joven que contiene RNA ribosómico residual que puede teñirse con azul de metileno. • Durán aproximadamente 24 h en la circulación de ésta forma. • Nos dice si la falla se encuentra en la producción de eritrocitos. Hillman, Robert. HEMATOLOGÍA EN LA PRÁCTICA MÉDICA, 4ta Ed., Mc Graw Hill, 2005 Greer, John. WINTROBE'S CLINICAL HEMATOLOGY, 11va Ed, Books@ovid, 2004

  32. Reticulocitos Hoffman. Hematology: BASIC PRINCIPLES AND PRACTICE, 5th ed. Elsevier, 2008

  33. Reticulocitos Hillman, Robert. HEMATOLOGÍA EN LA PRÁCTICA MÉDICA, 4ta Ed., Mc Graw Hill, 2005

  34. Clasificación funcional de anemias • Eritropoyesis eficiente: • Niveles del índice de producción de reticulocitos 3 veces > que lo normal. • Anemia por hemorragia o por hemólisis. • Solicitar Bilirrubina indirecta + LDH. • Eritropoyesis ineficiente: • Índice de producción de reticulocitos: < 1. Hillman, Robert. HEMATOLOGÍA EN LA PRÁCTICA MÉDICA, 4ta Ed., Mc Graw Hill, 2005

  35. Características anemia hemolítica • Bilirrubina indirecta elevada. • LDH elevada. • Niveles de haptoglobina bajos. • Hemoglobinemia. • Hemoglobinuria. • Hemosiderina urinaria. Hemólisis intravascular Greer, John. WINTROBE'S CLINICAL HEMATOLOGY, 11va Ed, Books@ovid, 2004

  36. FROTIS SANGUÍNEO

  37. Frotis sanguíneo • Se puede observar: • Forma • Macrocitosis y microcitosis. • Tamaño normal: Igual que núcleo de linfocito. • La palidez central es de1/3 a la 1/2 de éste. ( > = hipocromía). Greer, John. WINTROBE'S CLINICAL HEMATOLOGY, 11va Ed, Books@ovid, 2004

  38. Eritrocitos Normales

  39. Anemia por deficiencia de hierro

  40. ESTUDIO ANEMIA MACROCÍTICA

  41. ABORDAJE DE ANEMIA MICROCÍTICA

  42. Greer, John. WINTROBE'S CLINICAL HEMATOLOGY, 11va Ed, Books@ovid, 2004

  43. GRACIAS

  44. CASOS CLÍNICOS

  45. Caso clínico • ¿Impresión diagnóstica? • ¿Grado de anemia según la OMS? • ¿Tipo de anemia? • ¿Regenerativa o arregenerativa? ¿índice de producción de reticulocitos? • ¿Tratamiento?

  46. BIBLIOGRAFÍA • Hillman, Robert. HEMATOLOGÍA EN LA PRÁCTICA MÉDICA, 4ta Ed., Mc Graw Hill, 2005 • Greer, John. WINTROBE'S CLINICAL HEMATOLOGY, 11va Ed, Books@ovid, 2004 • Hoffman. Hematology: BASIC PRINCIPLES AND PRACTICE, 5th ed. Elsevier, 2008

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