TRANSFUSIÓN DE HEMODERIVADOS EN EL PACIENTE CON TRAUMA

1. TRANSFUSIÓN DE HEMODERIVADOS EN EL PACIENTE CON TRAUMA JAVIER ESTEBAN TORO LÓPEZ RESIDENTE DE ANESTESIA UNIVERSIDAD CES FEBRERO 2011

2. Epidemiología • Hemorragia no controlada es rápidamente fatal • Trauma: 1era causa de muerte entre 1-44 años • Mortalidad temprana secundario a Trauma • TEC (40-50%) • Hemorragia (30-40%) • Mortalidad Tardía • FOM Crit Care Med 2009; 37: 3124-3157

3. Epidemiología • Mayoría exangue a las 48 H • 1 /3 de las muertes en el hospital (24 h) • 80% muertes en sala de cirugía son por hemorragia no controlada • Riesgo de muerte si sangrado es masivo: 50% Crit Care Med 2009; 37: 3124-3157

4. Cirugía control de daño • 50% de pacientes hipotensos tienen sangrado quirúrgico • Concepto adquirido hace 20 años que disminuyo mortalidad por trauma • Desde hace una década no se ha logrado disminuir dicha mortalidad Crit Care Med 2009; 37: 3124-3157

5. Prioridades de manejo • Asegurar ventilación adecuada • Entrega de oxígeno • Control de la hemorragia • Perfusión tisular Crit Care Med 2009; 37: 3124-3157

6. Clasificación del shock hemorrágico

7. Crit Care Med 2009; 37: 3124-3157

8. Diagnóstico y monitorización • Evaluar frecuencia cardiaca y presión arterial • Saturacion venosa central de oxígeno más sensible para evaluar pérdida aguda de volemia • La acidosis metabólica puede ser evaluada por gases arteriales: déficit de bases. • Lactato sérico Crit Care Med 2009; 37: 3124-3157

9. Evaluación de la coagulación TP-INR TPT Plaquetas Fibrinógeno Hemoglobina Crit Care Med 2009; 37: 3124-3157

10. Prevención de sangrado Hipotensión permisiva hace referencia a la estrategia de reanimación donde la PAS se mantiene entre 80 y 100 mmHg No se aplica en trauma craneoencefálico ni medular donde se debe garantizar adecuada perfusión tisular Crit Care Med 2009; 37: 3124-3157

11. Recomendaciones transfusión glóbulos rojos El punto de hemoglobina recomendado para transfundir varía entre 6 y 10 g/dL Fisiologicamente: taquicardia, hipotensión, cambios EKG, incremento en el lactato El grado de shock, respuesta hemodinamica al manejo y las pérdidas sanguíneas deben ser integradas a las recomendaciones para transfundir Crit Care Med 2009; 37: 3124-3157

12. Recomendaciones transfusión glóbulos rojos Transfusión de GR está indicado en pacientes con shock hemorrágico Una estrategia restrictiva de transfusión (<7 g/dL) es igual de eficaz que una estrategia liberal (<10 g/dL) excepto en pacientes con IAM o angina inestable Crit Care Med 2009; 37: 3124-3157

13. Recomendaciones transfusión glóbulos rojos La decisión de transfundir se basa no sólo en un valor de hemoglobina sino en la evaluación del estado de shock, la respuesta a LEV, duración y grado de la anemia y respuesta fisiológica cardiopulmonar En ausencia de hemorragia aguda la transfusión debe ser administrada unidad a unidad Crit Care Med 2009; 37: 3124-3157

14. Recomendaciones transfusión glóbulos rojos En pacientes que requieren ventilación mecánica, se debe considerar un valor de hemoglobina <7 g/dL para transfundir Considerar transfundir si Hb <7 g/dL en pacientes críticos estables Considerar transfundir si Hb <7 g/dL en pacientes con enfermedad cardíaca estable Crit Care Med 2009; 37: 3124-3157

15. Recomendaciones transfusión glóbulos rojos en sepsis Las necesidades de transfusión deben ser establecidas en cada paciente ya que no hay evidencia clara que la transfusión mejore la oxigenación tisular Incrementa Do2 pero usualmente no Vo2 En las primeras 6 horas si SVCo2 <70% Crit Care Med 2009; 37: 3124-3157

16. Recomendaciones transfusión glóbulos rojos en TEC Se mantiene nivel de hemoglobina <7 g/dL como punto para transfundir en TEC moderado a grave En HSA se debe tomar la decisión de acuerdo a la condición clínica del paciente, no hay soporte que esta medida mejore pronóstico Crit Care Med 2009; 37: 3124-3157

17. Alternativa a la transfusión • La única alternativa práctica en trauma es la de salvar sangre en el intraoperatorio siempre y cuando el sitio de operación no esté contaminado Crit Care Med 2009; 37: 3124-3157

18. Transfusión de plaquetas Obtener conteo de plaquetas previo Cuando transfundir? • Plaquetas <50.000/mL • En TEC < 100.000 / mL • Conteo plaquetario normal con disfunción • Plaquetas < 50.000 – 100.000 / mL • Disfunción plaquetaria • Sangrado anticipado • Sangrado en espacio confinado Crit Care Med 2009; 37: 3124-3157

19. Transfusión de plasma fresco congelado Indicaciones Sangrado masivo, deficiencia factores coagulación, reversa de antagonistas vitamina k y tratamiento de PTT 10-15 ml/kg Crit Care Med 2009; 37: 3124-3157

20. Transfusión de crioprecipitado Indicaciones Fibrinogeno <80-100 mg/dLen presencia de sangrado microvascular Transfusión masiva, sangrado, sin niveles de fibrinógeno Deficiencias congénitas de fibrinógeno Fibrinogeno <100-150 mg/dL según la posibilidad de sangrado o sangrado en espacio confinado 150-250 mg/dL Anesthesiology 2006; 105:198 –208

21. Medicamentos Antifibrinolíticos Sulfato de protamina Anesthesiology 2006; 105:198 –208

22. Monitorización y tratamiento de efectos adversos

23. Contaminación bacteriana Principal causa de muerte por transfusión Más frecuentemente plaquetas Se relaciona con almacenamiento a 20-24 grados Fiebre 6 horas después de recibir transfusión Anesthesiology 2006; 105:198 –208

24. TRALI LESIÓN PULMONAR AGUDA QUE OCURRE EN LAS 6 HORAS SIGUIENTES A LA TRANSFUSIÓN CON UNA CLARA RELACIÓN TEMPORAL A LA TRANSFUSIÓN Incidencia 1:5000 2 modelos fisiopatológicos: anti HLA I y II Edema pulmonar no cardiogénico • Hipoxia • Fiebre • Disnea

25. TRALI Anesthesiology 2006; 105:198 –208

26. Infecciones Anesthesiology 2006; 105:198 –208

27. Reacción a la transfusión • Hipotensión • Taquicardia • Hemoglobinuria • Sangrado microvascular • Fiebre • Brote • Urticaria Hemolítica No hemolítica Anesthesiology 2006; 105:198 –208

28. Reacción a la transfusión Anesthesiology 2006; 105:198 –208

29. Anesthesiology 2006; 105:198 –208

30. En todo paciente… TRALI VIGILAR SIGNOS Y SINTOMAS CONTAMINACIÓN HEMÓLISIS Anesthesiology 2006; 105:198 –208