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Trauma. Juan Camilo Correa. Preguntas. Caso Cl ínico 1. Paciente con HACP en 6to EIC Derecho, FC: 88/min, FR 36/min, SaO2 96 %. Rx de Torax : Con Neumotorax del 5%. Sin Hemotorax . Conducta: a.) O2 por CN b.) Analgesia c.) Toracotomia d.) Rx de Control en 6 horas. .

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trauma

Trauma

Juan Camilo Correa

preguntas
Preguntas
  • Caso Clínico 1.
    • Paciente con HACP en 6to EIC Derecho, FC: 88/min, FR 36/min, SaO2 96%.
      • Rx de Torax:
        • Con Neumotorax del 5%. Sin Hemotorax.

Conducta:

a.) O2 por CN

b.) Analgesia

c.) Toracotomia

d.) Rx de Control en 6 horas.

pregunta 2
Pregunta 2
  • Paciente con HACP en Mesogastrio hace 12 horas, sin signos de irritación peritoneal al EF, sin Taquicardia.
    • Rx de Abdomen Simple: Neumoperitoneo.
      • Conducta:

a.) Laparotomia

b.) Inicio de Líquidos Claros

c.) Revisión en 4 horas

d.) Alta

pregunta 3
Pregunta 3
  • Paciente con HACP en 5to EIC con LineaParaesternal Izquierda. PA: 90/60 mm Hg, FC: 110/min, FR: 40/min. Ingurgitación Yugular, A la Auscultación con MV abolido en Torax Izquierdo.
    • Dx:
      • 1. Hemotorax
      • 2. Neumotorax a Tensión
      • 3. Taponamiento Cardiaco
      • 4. Hemoneumotorax.
pregunta 4
Pregunta 4
  • Paciente con HACP en 5to EIC Izq con LAA, con epiplocele. Sin signos de irritación peritoneal
  • Conducta:

a.) Laparotomia

b.) Toracostomia

c.) Revisión en 4 horas

d.) Alta

trauma de cuello
Trauma de Cuello
  • Trauma
    • Penetrante:
      • Lesión que atraviesa el M. Platisma.
      • Si todas se operaran: 40-63% exploraciones no terapéuticas
    • Cerrado
      • Infrecuente
trauma de cuello1
Trauma de Cuello
  • Prehospitalario:
    • Inmovilización cervical….a todos???
    • Oclusión de herida soplante.
      • Patognomónico de herida laringotraqueal.
    • Evitar Pinzar…hacer presión sobre las heridas vasculares.
evaluaci n cl nica
Evaluación Clínica
  • Heridas Laringotraqueales.
  • Heridas Faringoesofágicas
evaluaci n cl nica1
Evaluación Clínica
  • Heridas Vasculares.
  • Heridas de SNC
      • Examen Neurológico completo
        • GCS
        • Signos de Localización
slide13

Valor Predictivo Negativo

del ExámenFisico: 100%

ex menes adicionales
Exámenes Adicionales
  • Rx de Torax y Cervical
    • Priman sobretodo en Zona I.
    • 14-16% de pacientes con herida de cuello tienen hemo/neumotorax asociado.
ex menes adicionales1
Exámenes Adicionales
  • Sistema Respiratorio:
    • Fibronasolaringoscopia
    • TAC
    • Broncoscopia
  • Sistema Digestivo:
    • Esofagograma con Medio Hidrosoluble
    • Endoscopia Digestiva:
      • VPN 100%, VPP 33%
ex menes adicionales2
Exámenes Adicionales
  • Sistema Vascular
    • Duplex Color:
    • AngioTAC:
      • 90% sensibilidad, 100% Especificidad, 100% VPP y 98% de VPN.
ex menes adicionales3
Exámenes Adicionales
  • Angiografía
    • Gold Standard
abordaje inicial consideraciones
Abordaje Inicial- Consideraciones
  • Heridas Transcervicales:
    • 73% presentan lesiones significativas.
    • Se considera como de manejo Qx en algunas circunstancias……..
manejo de heridas de cuello
Manejo de Heridas de Cuello

Herida de Cuello Zona II

Inestable

Estable

Cirugía

Signos duros

Signos Blandos

Vascular

Vía aérea

Vía digestiva

Laringoscopia

TAC

Broncoscopia

Endoscopia

Estudios Contrastados

AngioTAC

Doppler

Arterio

slide20

Manejo de Heridas de Cuello

Herida de Cuello

Zona I y III

Inestable

Estable

Cirugía

Signos duros

Vascular

Vía aérea

Vía digestiva

Laringoscopia

TAC

Broncoscopia

Endoscopia

Estudios Contrastados

AngioTAC

Doppler

Arterio

trauma cerrado
Trauma Cerrado
  • Heridas Faringoesofágicas 0.3%
  • Heridas Laringotraqueales 0.04%
  • Heridas Vasculares 0.7-0.9%
abordaje inicial trauma cerrado
Abordaje Inicial Trauma Cerrado
  • Rx de Cuello y Torax.
    • Enfisema Signo de lesión aerodigestiva
  • TAC de Cuello / AngioTAC
  • Estudios Contrastados
    • Trago de Bario. Sensibilidad 75-100%
trauma de torax1
Trauma de Torax
  • Más del 50% presentan lesiones de otros sistemas: TEC 50%, extremidades 45%, abdomen 30%, pelvis 15%, columna 10%.
  • El 85% de los traumatismos torácicos se solucionan con una sonda a tórax.
  • El 10 a 15% requieren intervención quirúrgica
revisi n primaria
Revisión Primaria
  • OBSTRUCCION AEREA
  • NEUMOTORAX A TENSION
  • TAPONAMIENTO CARDIACO
  • NEUMOTORAX ABIERTO
  • HEMOTORAX MASIVO
  • TORAX INESTABLE
neumotorax a tensi n
Neumotorax a Tensión
  • Diagnóstico Clínico
      • Tomarle la Radiografía es pecado….
    • Shock- Inestabilidad
    • Compromiso Respiratorio Severo
    • Abolición de MV
    • Timpanismo
    • Desviación Tráquea Contralateral
    • Ingurgitación YUgular
trauma de torax2
Trauma de Torax
  • DX???

In effect, oftenthe more spectacularan x-rayis, thelesslikelyitisthatitwasindicated; and impressiveappearing x-raysmayoftensuggestpoorclinicalskills.

neumotorax a tensi n1
Neumotorax a Tensión
  • Tratamiento en dos etapas:
    • 1. Punción
    • 2. TAT
taponamiento card aco
Taponamiento Cardíaco
  • 10-40% Triada de Beck
    • Hipertension Venosa
    • Hipotension Arterial
    • Ruidos Cardiacos Alejados.
        • Y el paciente hipovolemico???
taponamiento cardiaco
Taponamiento Cardiaco
  • Clínica
  • Rx de Tórax
  • Ecografía Subxifoidea
  • Ventana Pericárdica
slide32

Acumulación

de sangre en pericardio (60-100ml)

Hipotensión

Aumento de presión de

llenado de aurícula

derecha

Acidosis metabólica

Aumento de llenado del

ventrículo derecho

Isquemia cardiaca

Caída del gasto cardiaco

Disminución del llenado del

ventrículo izquierdo x desviación Septal

torax paradojal
Torax Paradojal
  • Fracturas costales contiguas.
    • 2-3 Costillas contiguas en 2 o más segmentos
  • No todas se visualizan en Rx.
    • Algunas pueden ser costocondrales.
  • Aumento del Espacio muerto
  • Contusión Pulmonar asociada
torax paradojal2
Torax Paradojal
  • Manejo:
    • Analgesia
      • Bloqueos o Analgesia Epidural
    • Soporte Ventilatorio:
      • CPAP
      • Ventilación Mecánica si esta indicado:
neumotorax abierto
Neumotorax Abierto
  • La herida es 2/3 mayor que el orificio traqueal
indicaciones de sonda a torax
Indicaciones de Sonda a Torax
  • Hemotórax > 500 ml
  • Neumotórax > 30%
  • Hemoneumotórax
  • Paciente sintomático con hallazgos pleurales
  • Ventilación Positiva
  • Herida de Diafragma
indicaciones de toracotomia
Indicaciones de Toracotomia
  • Hemotorax con drenaje inicial de 1200 ml o menos pero con inestabilidad hemodinamica
  • Hemotorax con drenajes mayores a 200 ml/h por 4 horas
  • Fistula Broncopleural de alto debito con pulmon colapsado
  • Drenaje Salivarioo alimentario por TAT
herida toraco abdominal
Herida Toraco-Abdominal
  • Prevalencia:
    • Trauma Cerrado 0.8 -7%
    • Trauma Penetrante 10-15%
  • Inserción Diafragmática
    • Anterior 5-7mo EIC
    • Lateral 7-9no EIC
    • Posterior 9-11avo
exploraci n digital
Exploración Digital

Morales, CH, Villegas MI, Vasquez JJ, Angel W. Arch Sur 2001; 136: 1131-1135

exploraci n digital1
Exploración Digital

RAZON DE PROBABILIDADES

Morales, CH, Villegas MI, Vasquez JJ, Angel W. ArchSurg 2001;

136; 1131-1135.

exploraci n digital laparoscopia
Exploración DigitalLaparoscopia

S: 83 %

E: 100%

Ivatury RR, et al. J Trauma 1993;34:822

exploraci n digital toracoscopia
Exploración DigitalToracoscopia
  • S: 100%
  • E: 97%
  • Villavicencio RT, Aucar JA, Wall MJ.
  • SurgEudose 1999; 13: 3-9
slide52

HERIDAS TORACOABDOMINAL POR ARMA CORTOPUNZANTE

Asintomático

Sintomático

Exploración

digital

Positiva

Negativa

Dudosa

Toracoscopia

Laparoscopia

Negativa

Positiva

OBSERVACIÓN

CIRUGÍA

trauma de abdomen1
Trauma de Abdomen
  • ABIERTO:
    • Arma corto punzante
    • Arma de fuego
    • Arma corto contundente
    • Impalación
    • Otros
  • CERRADO
trauma cerrado1
Trauma Cerrado
  • Los órganos mas frecuentemente lesionados son las vísceras sólidas:
    • Hígado (50%)
    • Bazo (45-50%)
    • Intestino delgado (7%)
    • Páncreas (6%)
    • Colon (5%)
    • Duodeno (5%)
    • Estómago (2%).
trauma abdominal cerrado
Trauma Abdominal Cerrado
  • Anamnesis:
    • Edad del Paciente
    • Mecanismo del Trauma- Cinématica
  • Exámen Físico:
    • Inspección
      • Sonda Vesical
    • Auscultación
    • Palpación:
      • Signos de Irritación Peritoneal…….
trauma abdominal cerrado1
Trauma Abdominal Cerrado
  • Paraclínicos Necesarios…
    • Hb-Hcto
    • Citoquímico de Orina.
      • Shock + Hematuria Micro
      • Hematuria Macro
  • FAST o no FAST
trauma penetrante
Trauma Penetrante
  • Se subdivide a su vez en :
    • Heridas por Arma de Fuego
    • Heridas por Arma Cortopunzante
      • Definir el Objeto…
trauma penetrante1
Trauma Penetrante
  • Laparatomía no terapéutica 15 – 25%
  • Morbilidad 20%

Laparatomía obligatoria

J Trauma 1977; 17:903-907

J Trauma 1997; 18: 350 - 356

algoritmo de manejo
Algoritmo de Manejo

Trauma Cerrado de Abdomen

Inestable

Estable

FAST

TAC

FAST +

FAST -

Manejo no Operatorio?

Laparotomia

Otras

trauma penetrante2
Trauma Penetrante

INDICACIONES DE CIRUGÍA

  • Choque hipovolémico
  • Signos de irritación peritoneal
  • Herida toracoabdominal izquierda….
  • Evisceración
  • Contenido gastrointestinal, fecal, orina o bilis por la herida
  • Sangrado por orificios naturales
trauma penetrante3
Trauma Penetrante
  • 30% de lesiones no tienen hallazgos físicos
  • 14-28% de lesiones no penetrantes tienen examen físico positivo
  • 10% de las lesiones no se diagnostican al ingreso
heridas penetrantes
Heridas Penetrantes
  • Valor del ExámenFisico
slide65

Trauma Penetrante

Trauma Penetrante de Abdomen

Inestable

Estable

FAST

HAF

HACP

No Penetrante

Exploración Digital

Penetrante

trauma penetrante hacp
Trauma Penetrante HACP

¿¿Es en realidad una Herida Penetrante??

heridas por acp
Heridas por ACP
  • Exploración
    • Heridas anteriores
    • Heridas en área Toracoabdominal izq
    • Heridas lumbares no se exploran
      • Determinar si existe o no lesion de organo retroperitoneal
  • Epiplocele
hacp penetrantes
HACP Penetrantes

OBSERVACIÓN

  • Taquicardia
  • Fiebre
  • Signos de irritación peritoneal
  • Hipotensión
  • Vómito

CIRUGÍA

hacp penetrantes1
HACP Penetrantes

OBSERVACIÓN

Asintomático

Alta a las 24 horas

Instrucciones

heridas por arma de fuego abdominales
Heridas por Arma de Fuego Abdominales

Herida por arma de fuego

Como regla general toda herida por arma de

fuego penetrante a abdomen requiere

laparotomia (inclusive en pacientes estables

hemodinamicamente)

heridas por arma de fuego abdominales1
Heridas por Arma de Fuego Abdominales
  • Herida por arma de fuego
    • Heridas dudosas
      • Tangenciales (entre orificio de entrada y orificio de salida 10 cm)
      • Trayecto toraco-abdominal
haf abdominales
HAF Abdominales
  • En pacientes con lesiones abdominales por arma de fuego estables y sin indicación de cirugía, la evaluación con tomografía helicoidal con triple contraste permite identificar penetración peritoneal, lesiones intraabdominales que requieren cirugía y lesiones de órganos sólidos que se pueden tratar en forma conservadora
heridas por arma de fuego
Heridas Por Arma De Fuego

Estable

Inestable

Penetración

Peritoneal

Heridas tangenciales

Carga múltiple

Observación

TAC

laparoscopia

Signos

peritoneales

NO

SI

Observación

CIRUGIA