EVALUACIÓN PREOPERATORIA DEL PACIENTE OBESO

1. EVALUACIÓN PREOPERATORIA DEL PACIENTE OBESO Enrique Anaya Residente Anestesia CES

2. INTRODUCCIÓN • Obese “overeat” • Desequilibrio entre la ingesta calórica y el gasto energético del cuerpo. • Factores genéticos – ambientales. • Factores socioeconómicos. • Gasto energético • 60% Tasa metabólica basal. • 20% Efecto térmico. Perioperative Considerations for the Morbidly Obese Patient. Advances in Anesthesia 25 (2007) 59–77

3. INTRODUCCIÓN • Adipositos crecen en tamaño hasta IMC 40 kg/m². • 2 formas de distribución de la grasa. • Central o Androide. • Periférica o Ginecoide. • Tejido metabólicamente activo. • IL-1 • IL-6 • FNTα PerioperativeConsiderationsfor the Morbidly Obese Patient. Advances in Anesthesia 25 (2007) 59–77

4. FISIOPATOLOGÍA • Obesidad relacionada con Leptina • Secretada por Tejido adiposo. • Modula la ingesta y el gasto energético a nivel central. • Activa monocitos. • Disminuye la actividad de los neutrófilos. Perioperative Considerations for the Morbidly Obese Patient. Advances in Anesthesia 25 (2007) 59–77

5. DEFINICIÓN Guidelines for reporting results in bariatric surgery. Obes Surg. 997;7: 521–522.

6. INTRODUCCIÓN Some anesthetic aspects of morbid obesity Current Opinion in Anaesthesiology 2009, 22:442–446

7. INTRODUCCIÓN • 1.1 Billón de personas están en sobrepeso. • 312 millones de personas son consideradas obesas. • 155 millones de niños tienen algún grado de sobrepeso u obesidad. Obesity and diabetes in the developing world—a growing challenge. N Engl J Med 2007;356(3):213–5.

8. INTRODUCCIÓN • 65% población americana. • Entre 1986 – 2000 la población con IMC > 30, 40 y 50 kg/m² se ha duplicado, cuadriplicado y quintuplicado respectivamente. • 30% niños en USA tienen un IMC > percentil 85. • 2% a 7% de los gastos de atención de salud son atribuibles a la obesidad. ( $70 – $100 billones/año) • 2 causa de morbi- mortalidad prevenible en países industrializados. PerioperativeConsiderationsfor the Morbidly Obese Patient. Advances in Anesthesia 25 (2007) 59–77

9. INTRODUCCIÓN • Reino Unido 13 Millones de obesos para el 2012 Anaesthetic considerations and management of the obese patient Current Anaesthesia & Critical Care 21 (2010) 16–23

10. INTRODUCCIÓN • Problemática en Colombia

11. INTRODUCCIÓN • Problemática en Colombia

12. INTRODUCCIÓN

13. INTRODUCCION • El IMC es la herramienta mas usada para evaluar la severidad de la obesidad, pero no es el mejor predictor clínico de enfermedad. • IMC falla en reconocer diferencias entre géneros, composición corporal, raza. • La distribución del tejido adiposo más que el peso absoluto o IMC per se, tiene una mayor relevancia clínica. • Obesidad androide o visceral. • Relación cadera – cintura. • Circunferencia Abdominal. Some anesthetic aspects of morbid obesity Current Opinion in Anaesthesiology 2009, 22:442–446

14. INTRODUCCIÓN

15. Mujeres de 20 a 30 años de edad con un IMC ≥ 45 kg/m² pierden 8 años de vida, y sus homólogos masculinos pierden 13 años de vida. • El doble de riesgo de muerte prematura. • El riesgo de muerte por enfermedad cardiovascular se incrementa 5 veces.

16. EVALUACIÓN PREOPERATORIA

17. EFECTOS FISIOPATOLÓGICOS. Anaesthetic considerations and management of the obese patient. Current Anaesthesia & Critical Care 21 (2010) 16–23

18. RIESGOS ASOCIADOS A LA OBESIDAD Anaesthetic considerations and management of the obese patient. Current Anaesthesia & Critical Care 21 (2010) 16–23

19. RIESGOS ASOCIADOS A LA OBESIDAD Anaesthetic considerations and management of the obese patient. Current Anaesthesia & Critical Care 21 (2010) 16–23

20. RIESGOS ASOCIADOS A LA OBESIDAD Anaesthetic considerations and management of the obese patient. Current Anaesthesia & Critical Care 21 (2010) 16–23

21. SISTEMA RESPIRATORIO • Aumento del consumo de O2 y producción de CO2. • Aumento del trabajo respiratorio. • Disminución de la compliance pulmonar. • Disminución de la CRF. • Aumento en la resistencia de la VA. • OHS / OSA Anesthesiaforbariatricsurgery. ASA refresherVol 33 Chapter 5, 2005

22. SÍNDROME OBESIDAD-HIPOVENTILACIÓN • Desensibilización del centro respiratorio debido a la hipercapnia derivada de trastornos del sueño. • Obesidad principal factor de riesgo. • Somnolencia. • Cardiomegalia. • Policitemia. • Hipoxemia e hipercapnia. • Síndrome de Pickwick. • Hipertensión pulmonar. • Cor pulmonar. Anesthesiaforbariatricsurgery. ASA refresherVol 33 Chapter 5, 2005

23. APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO • Episodios de apnea e hipopnea durante el sueño. • Prevalencia del 70% en la población obesa. • Aumento de la morbi – mortalidad peri operatoria • Aumento del riesgo de no ventilación/no intubación? • Periodos de apnea • Somnolencia diurna • Ronquidos fuertes • Cefalea matutina • Despertar nocturnos frecuentes. Anesthetic Management of PatientswithObesitywith and WithoutSleep Apnea ClinChestMed30 (2009) 569–579

24. “STOP – BANG” • Tamizaje para AOS. • Snoring Ronquidos • Tiredness Cansancio durante el día • Observed apnea Episodios presenciados de apnea • Pressure Hipertensión • BMI > 35 kg/m² • Age Edad > 50 años • Neck Circunferencia > 40cm • Genere Masculino STOP questionnaire: a tool to screen patients for obstructive sleep apnea. Anesthesiology 2008; 108:812–821. An excellent study of a screening tool for sleep apnea.

25. APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO • Pacientes con screening positivo Polisomnografia. • AHI > 5/Hr. • CPAP • BiPAP • 6 – 12 semanas antes de la Cx. • Gases arteriales pre y post tratamiento en OSA severa. Anesthetic Management of PatientswithObesitywith and WithoutSleep Apnea ClinChestMed30 (2009) 569–579

26. SISTEMA CARDIOVASCULAR • Gasto cardiaco aumenta 0.1 L/min por cada Kg adicional. • Aumento del volumen sanguíneo. • Hipertensión sistémica. • 3-4 mmHg PS y 2 mmHg PD por cada 10 kg. • Hipertensión pulmonar. • Falla cardiaca. • Enfermedad isquémica cardiaca. Anesthesiaforbariatricsurgery. ASA refresherVol 33 Chapter 5, 2005

27. SISTEMA CARDIOVASCULAR Anaesthetic considerations and management of the obese patient. Current Anaesthesia & Critical Care 21 (2010) 16–23

28. SISTEMA CARDIOVASCULAR • Examen Físico: • RsCs alejados. • Cuello grueso. • Edema de MsIs. • Hepatomegalia. • Movilidad Limitada. Anaesthetic considerations and management of the obese patient. Current Anaesthesia & Critical Care 21 (2010) 16–23

29. EXÁMENES PRE QUIRÚRGICOS • EKG • A todos. • Signos de HTP • BRIHH • Arritmias • Rayos X de tórax • A todos • Signos de falla cardiaca. • Signos de HTP. • Ecocardiografía basal. • Pacientes con signos y síntomas de falla cardiaca. • HTP • OHS/OSA Cardiovascular Evaluation and Management of Severely ObesePatientsUndergoingSurgery (Circulation. 2009;120:86-95.)

30. REVISED CARDIAC RISK INDEX • 1. High-risksurgicalprocedures • Intraperitoneal • Intrathoracic • Suprainguinal vascular • 2. History of ischemic heart disease • History of myocardialinfarction • History of positive exercise test • Current complain of chest pain considered secondary to myocardial ischemia • Use of nitratetherapy • ECG with pathological Q waves • 3. History of congestive heart failure • History of congestive heart failure • Pulmonary edema • Paroxysmal nocturnal dyspnea • Bilateral rales or S3 gallop • Chest radiograph showing pulmonary vascular redistribution • 4. History of cerebrovascular disease • History of transient ischemic attack or stroke • 5. Preoperative treatment with insulin • 6. Preoperative serum creatinine > 2.0 mg/dL (Circulation 1999; 100:1043-1049)

31. PRUEBAS DE STRESS • Ecocardiografía con dobutamina • Imposibilidad de hacer ejercicio. • Pacientes con ≥ 1 factor de riesgo. • Pobre ventana ecocardiográfica. • Pruebas de esfuerzo cardiopulmonar. • Pacientes que puedan hacer ejercicio. • SPECT – PET • Uso limitado. Cardiovascular Evaluation and Management of Severely ObesePatientsUndergoingSurgery (Circulation. 2009;120:86-95.)

32. Cardiovascular Evaluation and Management of Severely ObesePatientsUndergoingSurgery (Circulation. 2009;120:86-95.)

33. EXÁMENES PRE QUIRÚRGICOS • Hemograma completo. • Electrolitos. • Función renal. • Función Hepática. • Función tiroidea. • Glicemia • Perfil lipídico. • Cortisol. Cardiovascular Evaluation and Management of Severely Obese Patients Undergoing Surgery (Circulation. 2009;120:86-95.)

34. SÍNDROME METABÓLICO • Riesgo cardiovascular 50 – 60% Obesity, MetabolicSyndrome, and theSurgicalPatientAnesthesiology Clin 27 (2009) 705–719

35. VÍA AÉREA • Anatomía alterada • Acumulo de grasa en cara y pómulos. • Macroglosia • Cuello corto y grueso. • Limitación de movimientos. • Exceso de tejido en paladar y faringe. Anesthesiaforbariatricsurgery. ASA refresherVol 33 Chapter 5, 2005

36. 1980 – 1990 incidencia de problemas VA 7% • 1 % para intubación difícil y 10% para ventilación difícil. • EL IMC per se, es un mal predictor de problemas con la VA. • DTM < 6 cm. • Mallampati ≥ 3 • Circunferencia del cuello > 40 cm.

38. 180 pacientes. • IMC promedio 49.5 kg/m². • Incidencia de OSA 68%. • AHI promedio 31.3 • Posición de rampa. • No se encontró relación entre OSA e intubación difícil (OR 1.02, IC 95% 0.93–1.1), (P 0.09), o entre IMC e intubacióndifícil (OR 0.99, IC 95% 0.92–1.06, ( P 0.8). • Mallampati ≥ III y generomasculino son predictores de intubación difícil (OR 1.43 IC 95% 1.17 – 2.02) (P 0.02).

39. OTRAS CONSIDERACIONES • Riesgo de trombosis. • Desbalance entre mecanismos pro coagulantes y anticoagulantes. • Disfunción endotelial. • Híper-reactividad plaquetaria. • Disminución en la movilidad • Aumento presión venosa en MsIs. • Trombosis venosa y/o arterial. • OR 2.33 IC 95% (1.68 – 2.34) • Pacientes de mayor riesgo para eventos trombóticos. • IMC > 60 • OHS/OSA • Antecedente personal de TVP o TEP. Obesity, MetabolicSyndrome, and theSurgicalPatientAnesthesiology Clin 27 (2009) 705–719 Cardiovascular risk factors and venous thromboembolism: a meta-analysis. Circulation 2008;117:93–102

40. OTRAS CONSIDERACIONES • Riesgo peri operatorio • TVP 14% • TEP 0.5% • Riesgo peri operatorio en Cx. bariátrica. • TVP 0.2% • TEP 0.1% • Uso de profilaxis reduce el riesgo de eventos trombóticos en un 72%. National analysis of adverse patient safety for events in bariatric surgery. Am Surg 2005;71:406–13 Obesity, MetabolicSyndrome, and theSurgicalPatientAnesthesiology Clin 27 (2009) 705–719

41. OTRAS CONSIDERACIONES • Hígado graso no alcohólico. • 91% pacientes que van para Cx. Bariátrica. • Se asocia a diabetes en un 78%. • Factor independiente de mortalidad cardiovascular ? • No alteración clearance hepático de las drogas. • 20% progresan a fibrosis y/o cirrosis. Obesity, MetabolicSyndrome, and theSurgicalPatientAnesthesiology Clin 27 (2009) 705–719

42. OTRAS CONSIDERACIONES • Riesgo de aspiración. • No diferencias en el volumen o pH gástrico en la población obesa. • Sub-población de riesgo. • Diabetes y gastroparesia. • Signos y síntomas de reflujo gastro-esofágico. • Hernia hiatal. • Pacientes post cx. bariátrica. Gastric residue is not more copious in obese patients. Anesth Analg 2001; 93:1621–1622. The risk of pulmonary aspiration in patients after weight loss due to bariatric surgery . AnesthAnalg 2008;

43. OTRAS CONSIDERACIONES • Rabdomiolisis • Incidencia 12.9 – 37.8% • Cirugía prolongada ( > 240 min) • IMC > 50 kg/m². • Técnicas abiertas. • Neuropatías • Asociación de un 29% entre obesidad y neuropatía cubital. • Lesión del plexo braquial. • Lesión del N. ciático (15%) • Evitar posición de litotomía. Anaesthetic considerations and management of the obese patient. Current Anaesthesia & Critical Care 21 (2010) 16–23

44. MEDICACIONES Anesthesiaforbariatricsurgery. ASA refresherVol 33 Chapter 5, 2005

45. MANEJO INTRAOPERATORIO

47. OBESITY SURGERY MORTALITY RISK SCORE(OS – MRS) • Inicialmente para Cx. bariátrica. • IMC ≥ 50 kg/m². • Masculino. • Hipertensión sistémica. • Edad > 45 años. • Factores de riesgo para TVP/TEP. Anaesthetic considerations and management of the obese patient. Current Anaesthesia & Critical Care 21 (2010) 16–23

48. PREMEDICACIÓN • Evitar sedación pre operatoria. • Antisialagogos si se planea intubación con FB. • Considerar AntiH2 – Metoclopramida o Inhibidor de bomba de protones antes de una anestesia general. • Profilaxis antibiótica y antitrombótica. • Profilaxis PONV. Anesthesiaforbariatricsurgery. ASA refresherVol 33 Chapter 5, 2005

49. POSICIÓN • Mesa de cirugía adecuada. • Adecuada protección de zonas de presión. • Fowler 25º mejor tolerada. • En prono dejar abdomen libre. • Trendelenburg y litotomía disminuyen los Vol. Pulmonares y aumenta el riesgo de neuropatías. Anaesthetic considerations and management of the obese patient. Current Anaesthesia & Critical Care 21 (2010) 16–23

50. MONITORIZACIÓN • ASA básico. • Monitoreo de nervio periférico. • Agujas / electrodos convencionales. • Línea arterial. • Procedimientos de alto riesgo. • No hay adecuada medición de PANI. • Ultra obesos (IMC > 60 kg/m²) • Catéter venoso central • Procedimientos de alto riesgo. • Imposibilidad de accesos periféricos. Anaesthetic considerations and management of the obese patient. Current Anaesthesia & Critical Care 21 (2010) 16–23