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Planes docentes centrales. Abordaje del Riesgo Cardiovascular. Coordinación: Montserrat Vilanova y Tomás Rodríguez. Grupo de Trabajo de Enfermedades Cardiovasculares de la SBMFiC. Tomás Rodríguez Montserrat Llort Josefa García Escarlata Angullo.

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abordaje del riesgo cardiovascular

Planes docentes centrales

Abordaje del Riesgo Cardiovascular

Coordinación: Montserrat Vilanova y Tomás Rodríguez

Grupo de Trabajo de

Enfermedades Cardiovasculares

de la SBMFiC

Tomás Rodríguez

Montserrat Llort

Josefa García

Escarlata Angullo

Palma de Mallorca, 25 de Septiembre de 2007

abordaje del riesgo cardiovascular en el hipertenso

Riesgo Cardiovascular, actuación en la práctica clínica

Abordaje del Riesgo Cardiovascular en el diabético

Abordaje del Riesgo Cardiovascular en el hipertenso

Tomás Rodríguez

Montserrat Llort

Josefa García

Escarlata Angullo

Grupo de Trabajo de

Enfermedades Cardiovasculares

de la SBMFiC

Palma de Mallorca, 25 de Septiembre de 2007

1

abordaje del riesgo cardiovascular en el paciente hipertenso

Abordaje del riesgo cardiovascular en el paciente hipertenso

Tomás Rodríguez

Montserrat Llort

Grupo de Trabajo de

Enfermedades Cardiovasculares

de la SBMFiC

Palma de Mallorca, 25 de Septiembre de 2007

2

slide4

Planes docentes centrales

Guía Farmacoterapéutica Interniveles de las Illes Balears

(GFIB)

3

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Historia clínica

  • Varón de 59 años que acude a la consulta tras un reconocimiento de empresa por cifras tensionales elevadas y alteraciones analíticas.
  • Entre sus antecedentes personales destacan:
    • Fumador de unos 20 cig/día (40 paquetes/año).
    • Apendicectomía y herniorrafia inguinal dcha.
    • Vida sedentaria.
  • Antecedentes familiares
    • Padre de 84 años hipertenso, madre de 82 años con diabetes e hipertensión
    • Dos hermanos sin antecedentes de interés

4

slide7

Historia clínica

  • Datos de la revisión laboral:
    • TA 168/92
    • Analítica:
      • Gluc 104 mg/dl; Creatinina 0,9 mg/dl
      • Na 141; K 4,2 .
      • Col total 276 mg/dl; HDL 32; LDL 197; TG 235
      • GOT, GPT y GGT normales. Ácido úrico 8,3 mg/dl
    • ECG, en ritmo sinusal a 60 lpm. HBA.

5

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Historia clínica

  • Datos de la revisión laboral:
    • TA 168/92
    • Analítica:
      • Gluc 104 mg/dl; Creatinina 0,9 mg/dl
      • Na 141; K 4,2 .
      • Col total 276 mg/dl; HDL 32; LDL 197; TG 235
      • GOT, GPT y GGT normales. Ácido úrico 8,3 mg/dl
    • ECG, en ritmo sinusal a 60 lpm. HBA

6

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Historia clínica

  • Datos de la revisión laboral:
    • TA 168/92
    • Analítica:
      • Gluc 104 mg/dl; Creatinina 0,9 mg/dl
      • Na 141; K 4,2 .
      • Col total 276 mg/dl; HDL 32; LDL 197; TG 235
      • GOT, GPT y GGT normales. Ácido úrico 8,3 mg/dl
    • ECG, en ritmo sinusal a 60 lpm.
  • Exploración en consulta:
    • TA 162 / 97; talla 172 cm; peso: 86 Kg (IMC 29).
    • AC, AP, abdomen y resto examen físico normal.

7

slide10

Historia clínica

El paciente es citado para una triple toma de tensión arterial

Media de las PA: 163 / 97 mm Hg

Hipertensión arterial grado 2

8

slide12

NO

Pregunta

¿Podemos decidir ya la estrategia terapéutica?

SI

Estamos en condiciones de poder decidir la necesidad de tratamiento.

Necesitamos confirmar alguno de los datos y practicar alguna determinación analítica más para poder decidir la estrategia terapéutica a seguir.

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NO

Respuesta

¿Podemos decidir ya la estrategia terapéutica?

SI

Estamos en condiciones de poder decidir la necesidad de tratamiento.

Necesitamos confirmar alguno de los datos y practicar alguna determinación analítica más para poder decidir la estrategia terapéutica a seguir.

11

slide15

Es necesario confirmar la alteración del metabolismo lipídico y glucídico de nuestro paciente.

1

2

  • No hay que olvidar que se trata de un paciente hipertenso y que para decidir la estrategia a seguir es necesario conocer:
    • Factores de riesgo
    • Daño orgánico subclínico
    • Enfermedad cardiovascular establecida ó enfermedad renal

Consideraciones

12

slide16

Hombres > 55 años

  • Mujeres > 65 años
  • Tabaquismo
  • Hipertensión
  • Diabetes
  • Dislipemia: colesterol total > 250 mg/dl, o colesterol LDL > 155 mg/dl, o colesterol HDL en hombres <40 y en mujeres <48 mg/dl
  • Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura (a edad < 55 años en hombres y < 65 años en mujeres).
  • Obesidad abdominal (circunferencia abdominal en hombres > 102 cm y en mujeres > 88 cm)
  • Proteína C reactiva US > 1 mg/dl

Factores de riesgo identificados

ESH-ESC, 2003

13

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Factores de riesgo identificados

  • Hombres > 55 años
  • Mujeres > 65 años
  • Tabaquismo
  • Hipertensión
  • Presión de pulso (en el anciano)
  • Diabetes
  • Glucosa basal alterada / Intolerancia glucídica
  • Dislipemia: colesterol total > 190 mg/dl, o colesterol LDL > 115 mg/dl, colesterol HDL en hombres <40 y en mujeres <46 mg/dl ó triglicéridos > 150 mg/dl
  • Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura (a edad < 55 años en hombres y < 65 años en mujeres).
  • Obesidad abdominal (circunferencia abdominal en hombres > 102 cm y en mujeres > 88 cm)

ESH-ESC, 2007

14

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Factores de riesgo identificados

  • Hombres > 55 años
  • Mujeres > 65 años
  • Tabaquismo
  • Hipertensión
  • Presión de pulso (en el anciano)
  • Diabetes
  • Glucosa basal alterada / Intolerancia glucídica
  • Dislipemia: colesterol total > 190 mg/dl, o colesterol LDL > 115 mg/dl, colesterol HDL en hombres <40 y en mujeres <46 mg/dl ó triglicéridos > 150 mg/dl
  • Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura (a edad < 55 años en hombres y < 65 años en mujeres).
  • Obesidad abdominal (circunferencia abdominal en hombres > 102 cm y en mujeres > 88 cm)

ESH-ESC, 2007

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Factores de riesgo identificados

  • Hombres > 55 años
  • Mujeres > 65 años
  • Tabaquismo
  • Hipertensión
  • Presión de pulso (en el anciano)
  • Diabetes
  • Glucosa basal alterada / Intolerancia glucídica
  • Dislipemia: colesterol total > 190 mg/dl, o colesterol LDL > 115 mg/dl, colesterol HDL en hombres <40 y en mujeres <46 mg/dl ó triglicéridos > 150 mg/dl
  • Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura (a edad < 55 años en hombres y < 65 años en mujeres).
  • Obesidad abdominal (circunferencia abdominal en hombres > 102 cm y en mujeres > 88 cm)

ESH-ESC, 2007

16

valoraci n del per metro de cintura abdominal

PERIMETRO ABDOMINAL: 88 cm en la mujer y 102 cm en el varón

Valoración del perímetro de cintura abdominal

104 cm

Circunferencia cintura: entre espina ilíaca y margen costal inferior

17

pruebas complementarias en el hipertenso
Analítica elemental: glucosa, creatinina (estimación del FG), ác. úrico, perfil lipídico, potasio, hemograma, sedimento y estimación de la excrección urinaria de albúmina (tira de orina).

ECG

Pruebas complementarias en el hipertenso

DE RUTINA

  • Excrección urinaria de albúmina: cuantificación con cociente alb/creat.
  • TSOG si cifras el rango de glucosa basal alterada
  • Fondo de ojo
  • Indice tobillo/brazo
  • Ecocardiograma
  • Ecografía carotídea
  • Exámen de la velocidad de la onda de pulso

RECOMENDADOS

  • Estudio de afectación visceral: cerebral, cardiaca, renal o vascular
  • Despistaje de HTA secundaria

OTROS

21

pruebas complementarias en el hipertenso25
Pruebas complementarias en el hipertenso
  • Analítica elemental: glucosa, creatinina (estimación del FG), ác. úrico, perfil lipídico, potasio, hemograma, sedimento y estimación de la excrección urinaria de albúmina (tira de orina).
  • ECG

DE RUTINA

  • Excrección urinaria de albúmina: cuantificación con cociente alb/creat.
  • TSOG si cifras el rango de glucosa basal alterada
  • Fondo de ojo
  • Indice tobillo/brazo
  • Ecocardiograma
  • Ecografía carotídea
  • Exámen de la velocidad de la onda de pulso

De rutina

RECOMENDADOS

  • Estudio de afectación visceral: cerebral, cardiaca, renal o vascular
  • Despistaje de HTA secundaria

OTROS

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pruebas complementarias en el hipertenso26
Analítica elemental: glucosa, creatinina (estimación del FG), ác. úrico, perfil lipídico, potasio, hemograma, sedimento y estimación de la excrección urinaria de albúmina (tira de orina).

ECG

Pruebas complementarias en el hipertenso

DE RUTINA

Test de sobrecarga oral de glucosa para despistar D. Mellitus

  • Excrección urinaria de albúmina: cuantificación con cociente alb/creat.
  • TSOG si cifras el rango de glucosa basal alterada
  • Fondo de ojo
  • Indice tobillo/brazo
  • Ecocardiograma
  • Ecografía carotídea
  • Exámen de la velocidad de la onda de pulso

RECOMENDADOS

  • Estudio de afectación visceral: cerebral, cardiaca, renal o vascular
  • Despistaje de HTA secundaria

OTROS

23

pruebas complementarias en el hipertenso27
Analítica elemental: glucosa, creatinina (estimación del FG), ác. úrico, perfil lipídico, potasio, hemograma, sedimento y estimación de la excrección urinaria de albúmina (tira de orina).

ECG

Pruebas complementarias en el hipertenso

DE RUTINA

  • Excrección urinaria de albúmina: cuantificación con cociente alb/creat.
  • TSOG si cifras el rango de glucosa basal alterada
  • Fondo de ojo
  • Indice tobillo/brazo
  • Ecocardiograma
  • Ecografía carotídea
  • Exámen de la velocidad de la onda de pulso

Si HTA severa

RECOMENDADOS

  • Estudio de afectación visceral: cerebral, cardiaca, renal o vascular
  • Despistaje de HTA secundaria

OTROS

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pruebas complementarias en el hipertenso28
Analítica elemental: glucosa, creatinina (estimación del FG), ác. úrico, perfil lipídico, potasio, hemograma, sedimento y estimación de la excrección urinaria de albúmina (tira de orina).

ECG

Pruebas complementarias en el hipertenso

DE RUTINA

  • Excrección urinaria de albúmina: cuantificación con cociente alb/creat.
  • TSOG si cifras el rango de glucosa basal alterada
  • Fondo de ojo
  • Indice tobillo/brazo
  • Ecocardiograma
  • Ecografía carotídea
  • Exámen de la velocidad de la onda de pulso

Recomendado

RECOMENDADOS

  • Estudio de afectación visceral: cerebral, cardiaca, renal o vascular
  • Despistaje de HTA secundaria

OTROS

25

pruebas complementarias en el hipertenso29
Analítica elemental: glucosa, creatinina (estimación del FG), ác. úrico, perfil lipídico, potasio, hemograma, sedimento y estimación de la excrección urinaria de albúmina (tira de orina).

ECG

Pruebas complementarias en el hipertenso

DE RUTINA

  • Excrección urinaria de albúmina: cuantificación con cociente alb/creat.
  • TSOG si cifras el rango de glucosa basal alterada
  • Fondo de ojo
  • Indice tobillo/brazo
  • Ecocardiograma
  • Ecografía carotídea
  • Exámen de la velocidad de la onda de pulso
  • Despistar cardiopatía concomitante
  • Criterios ECG de HVI severa
  • HTA grado 1 sin LOD
  • HTA resistente sin LOD

RECOMENDADOS

  • Estudio de afectación visceral: cerebral, cardiaca, renal o vascular
  • Despistaje de HTA secundaria

OTROS

26

pruebas complementarias en el hipertenso30
Analítica elemental: glucosa, creatinina (estimación del FG), ác. úrico, perfil lipídico, potasio, hemograma, sedimento y estimación de la excrección urinaria de albúmina (tira de orina).

ECG

Pruebas complementarias en el hipertenso

DE RUTINA

  • Excrección urinaria de albúmina: cuantificación con cociente alb/creat.
  • TSOG si cifras el rango de glucosa basal alterada
  • Fondo de ojo
  • Indice tobillo/brazo
  • Ecocardiograma
  • Ecografía carotídea
  • Exámen de la velocidad de la onda de pulso

RECOMENDADOS

  • Estudio de afectación visceral: cerebral, cardiaca, renal o vascular
  • Despistaje de HTA secundaria

OTROS

27

slide32

Analítica de confirmación

  • Glucemia 102 mg/dl.
  • Creatinina 0,8 mg/dl (MDRD: 105 ml/m).
  • Ionograma normal.
  • Col total 275 mg/dl; HDL 34 mg/dl; LDL 196 mg/dl; TG 225 mg/dl.
  • Ácido úrico 8,1 mg/dl.
  • Cociente albúmina-creatinina 14 mg/g.
  • Resto sin hallazgos de interés.

28

slide33

TSOG: 154 mg/dl

Analítica de confirmación

  • Glucemia 102 mg/dl.
  • Creatinina 0,8 mg/dl (MDRD: 105 ml/m).
  • Ionograma normal.
  • Col total 275 mg/dl; HDL 34 mg/dl; LDL 196 mg/dl; TG 225 mg/dl.
  • Ácido úrico 8,1 mg/dl.
  • Cociente albúmina-creatinina 14 mg/g.
  • Resto sin hallazgos de interés.

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TSOG: 154 mg/dl

Analítica de confirmación

  • Glucemia 102 mg/dl.
  • Creatinina 0,8 mg/dl (MDRD: 105 ml/m).
  • Ionograma normal.
  • Col total 275 mg/dl; HDL 34 mg/dl; LDL 196 mg/dl; TG 225 mg/dl.
  • Ácido úrico 8,1 mg/dl.
  • Cociente albúmina-creatinina 14 mg/g.
  • Resto sin hallazgos de interés.

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Otras Pruebas Complementarias

  • Fondo de Ojo: normal.
  • Indice tobillo / brazo: 1.
  • Rx de tórax: normal.

31

slide36

Hombres > 55 años

  • Mujeres > 65 años
  • Tabaquismo
  • Hipertensión
  • Presión de pulso (en el anciano)
  • Diabetes
  • Glucosa basal alterada / Intolerancia glucídica
  • Dislipemia: colesterol total > 190 mg/dl, o colesterol LDL > 115 mg/dl, colesterol HDL en hombres <40 y en mujeres <46 mg/dl ó triglicéridos > 150 mg/dl
  • Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura (a edad < 55 años en hombres y < 65 años en mujeres).
  • Obesidad abdominal (circunferencia abdominal en hombres > 102 cm y en mujeres > 88 cm)

Factores de riesgo identificados

ESH-ESC, 2007

32

slide37

La FOTO de “riesgo cardiovascular”

  • Varón de 59 años.
  • Fumador.
  • Dislipemia con HDL bajo.
  • Obesidad abdominal.
  • Intolerancia glucídica.
  • HTA grado 2 con múltiples factores de riesgo (5) sin DOS ni ECV.
  • Sedentario.

33

slide39

Evaluación del paciente hipertenso

  • Clasificación
  • Despistar la posibilidad de una hipertensión secundaria
  • Identificación de otros factores de riesgo
  • Identificar la presencia de daño orgánico subclínico y/o una enfermedad CV establecida.
  • Establecer el riesgo vascular / objetivos
  • Decidir estrategias de intervención

35

slide40

Evaluación del paciente hipertenso

  • Clasificación
  • Despistar la posibilidad de una hipertensión secundaria
  • Identificación de otros factores de riesgo
  • Identificar la presencia de daño orgánico subclínico y/o una enfermedad CV establecida.
  • Establecer el riesgo vascular / objetivos
  • Decidir estrategias de intervención

36

slide42

Pregunta

¿Debemos calcular el RCV? ¿Con que método?

No, debe ser considerado de alto riesgo y no es necesario estratificar su riesgo.

Sí, utilizaría la tabla de Anderson de 1991 (basado en la población de Framingham).

Sí, utilizaría la tabla de las Sociedades Europeas de Hipertensión y Cardiología.

Sí, utilizaría las tablas de SCORE.

Sí, utilizaría las tablas de REGICOR.

Son posibles más de 1 respuesta correcta

37

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Respuesta

¿Debemos calcular el RCV? ¿Con que método?

No, debe ser considerado de alto riesgo y no es necesario estratificar su riesgo.

Sí, utilizaría la tabla de Anderson de 1991 (basado en la población de Framingham).

Sí, utilizaría la tabla de las Sociedades Europeas de Hipertensión y Cardiología.

Sí, utilizaría las tablas de SCORE.

Sí, utilizaría las tablas de REGICOR.

Son posibles más de 1 respuesta correcta

38

tablas regicor riesgo coronario a 10 a os
Tablas RegicorRiesgo coronario a 10 años

Varón no diabético

  • Fumador

59 años

TA: 163/97

Colesterol total de 275 mg/dl

  • HDL 32 mg/dl

Riesgo = 15 x 1,5: 22,5

41

slide48

Guía conjunta de las sociedades europeas de Hipertensión y Cardiología

≥ 3 factores

de riesgo

ó SM ó DOS

ó Diabetes

ESH-ESC, 2007

43

slide49

Guía conjunta de las sociedades europeas de Hipertensión y Cardiología

Riesgo

Alto

≥ 3 factores

de riesgo

ó SM ó DOS

ó Diabetes

ESH-ESC, 2007

44

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Necesidades de INTERVENCION

  • Varón de 59 años
  • Fumador
  • Obesidad abdominal
  • Sedentario
  • HTA grado 2 sin LOD ni ECA
  • Dislipemia con HDL bajo
  • Intolerancia glucídica

Prevención Primaria

ALTO RIESGO CARDIOVASCULAR

45

slide52

Pacientes con una hiperlipidemia familiar altamente aterogénica (hipercolesterolemia familiar monogénica, hiperlipidemia familiar combinada y disbetalipoproteinemia).

  • Hipertensos grado 3 (PA ≥ 180/110 mm Hg).
  • Colesterol total > 320 mg/dL o LDL > 240 mg/dL
  • Diabetes con microalbuminuria

46

slide59

Modificación de Estilos de Vida

  • Abandono del hábito tabáquico
  • Dieta cardiosaludable (dieta mediterránea)
  • Ejercicio físico
  • Consumo moderado de alcohol
  • Control del peso
  • Modificación de Estilos de Vida
  • Abandono del hábito tabáquico
  • Dieta cardiosaludable (dieta mediterránea)
  • Ejercicio físico
  • Consumo moderado de alcohol
  • Control del peso

50

objetivos del control lip dico
Objetivos del control lipídico
  • Col total 275 mg/dl; HDL 34 mg/dl; LDL 196 mg/dl; TG 225 mg/dl.

Convendría una intervención dirigida a:

Disminuir LDL

Aumentar HDL

Disminuir TRIGLICERIDOS

53

slide62

En D. Mellitus tipo 2

Si LDL > 130 dar fármacos

En D. Mellitus tipo 2

Objetivo LDL < 100

Hipercolesterolemia en PREVENCION PRIMARIA

  • ¿Cuándo tratar?

54

slide63

En D. Mellitus tipo 2

Si LDL > 130 dar fármacos

En D. Mellitus tipo 2

Objetivo LDL < 100

Hipercolesterolemia en PREVENCION PRIMARIA

  • ¿Cuándo tratar?

Supone una disminución del LDL del 33%

(desde 196 mg/dl a los < 130 mg/dl objetivo)

55

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ESTATINAS

La eficacia de las estatinas es riesgo dependiente: el beneficio es mayor en los pacientes con riesgos elevados o con enfermedad cardiovascular establecida.

Fuente: Estatinas. Selección de Medicamentos 02/05, mayo de 2005. Área de Evaluación de Medicamentos del Principado de Asturias

56

slide66

37,3

37,1

33,3

36,9

58

slide67

Tomada de Massana et al.

59

Planificación del tratamiento de la hipercolesterolemia orientada a la obtención de objetivos Massana et al.

slide68

FÁRMACOS DE ELECCIÓN EN EL TRATAMIENTO DE LAS DISLIPEMIAS

SEGUNDA LÍNEA TERAPÉUTICA

TERCERA LÍNEA TERAPÉUTICA

60

control tensional

¿De las siguientes intervenciones, cuál creéis que es más adecuada?

Modificaciones del estilo de vida durante un periodo de 3 meses y nueva valoración.

Iniciaría tratamiento farmacológico con un diurético tiazídico

Iniciaría tratamiento con Atenolol

Iniciaría tratamiento combinado con un IECA ó un ARA II asociándolo a un diurético tiazídico

Control tensional

Las cifras actuales son de 163/97 mmHg, y su objetivo PA < 130/80

62

control tensional72

¿De las siguientes intervenciones, cuál creéis que es más adecuada?

Modificaciones del estilo de vida durante un periodo de 3 meses y nueva valoración.

Iniciaría tratamiento farmacológico con un diurético tiazídico

Iniciaría tratamiento con Atenolol

Iniciaría tratamiento combinado con un IECA ó un ARA II asociándolo a un diurético tiazídico

Control tensional

Las cifras actuales son de 163/97 mmHg, y su objetivo PA < 130/80

63

slide73

64

ESH-ESC, 2007

slide74

Asociaciones de fármacos antihipertensivos recomendadas

Diuréticos

IECAS / ARA II

Alfabloqueantes

Betabloqueantes

Calcioantagonistas

*

Líneas contínuas: asociaciones recomendadas; líneas discontínuas: asociaciones potencialmente útiles.

* Sólo dihidropiridinas (no asociar verapamil ni diltiazem con BBQ).

65

slide75

tto farmacológico indicado?

SI

¿≥20/10 mmHg

por encima objetivo?

NO

SI

<65 años

≥65 años

o subsahariano

T (o A o B)

T (o C)

Escalón 1

respuesta

insuficiente

T + (A o B)

T + C

Escalón 2

insuficiente

T+A+B

T+A+C

Escalón 3

insuficiente

aumentar dosis diurético, asociar α-bloq

ESPECIALIZADA

Escalón 4

Algoritmo de tratamiento de la HTA esencial

A- IECA (o ARA si intolerancia)

B- betabloqueante

C- calcioantagonista

T- tiazida

66

slide76

Algoritmo de tratamiento de la HTA esencial

tto farmacológico indicado?

SI

¿≥20/10 mmHg

por encima objetivo?

NO

SI

<65 años

≥65 años

o subsahariano

T (o A o B)

T (o C)

Escalón 1

respuesta

insuficiente

T + (A o B)

T + C

Escalón 2

insuficiente

T+A+B

T+A+C

Escalón 3

A- IECA (o ARA si intolerancia)

B- betabloqueante

C- calcioantagonista

T- tiazida

insuficiente

aumentar dosis diurético, asociar α-bloq

ESPECIALIZADA

Escalón 4

67

slide77

Abordaje farmacológico

  • Tratamiento hipolipemiante: estatinas
  • Tratamiento combinado con tiazida + IECA/ARA II

¿Procede algún tratamiento

fármaco -profiláctico?

68

farmacoprofilaxis en prevenci n cardiovascular

FarmacoprofilaxisenPrevención Cardiovascular

MIOCARDIOPROTECCION

ANTIAGREGACION

RENOPROTECCION

CEREBROPROTECCION

69

slide79

Indicación de antiagregación en el paciente hipertenso.

  • Prevención secundaria
  • Prevención primaria si > 50 años y:
    • Diabetes
    • Creatinina > 1,3 mg/dl
    • Alto riesgo vascular

Utilizar dosis bajas ácido acetilsalicílico

(100 mg/d)

70

slide80

Historia clínica

  • Tratamiento pautado:
          • Se insiste en MEV (¡abandonar el tabaco!)
          • Simvastatina 40 mg/día
          • Lisinopril 20 mg + 12,5 mg de Hidroclorotiazida
          • AAS 100 mg/día
    • Derivamos al paciente para seguimiento en C. de Enfermería, e indicamos control clínico al mes y nos planteamos control analítico en unas 6-8 semanas.

71

slide81

Seguimiento

del hipertenso

72

slide82

Seguimiento

del hipertenso

72

slide84

Historia clínica

El paciente NO ACUDE a los controles indicados

74

slide85

Prevalencia del incumplimiento en

tratamiento antihipertensivo en España

Estudios realizados en España entre 1984 y 2005 con medición del incumplimiento

Nº Estudios= 24

Nº pacientes= 3553 hipertensos

Media ponderada del porcentaje de incumplidores= 32,78 %.

32,78 %

(IC=29,83-35,23)

67,25 %

(IC=65,67-69,27)

Márquez Conteras E, Casado JJ, De la Figuera M, Gil Guillén V, Martell N. Aten Primaria 2006; 38: 325-332.

75

slide86

I

aVR

V1

V4

II

aVL

V2

V5

III

aVF

V3

V6

Historia clínica

Unos 10 meses después acude a Urgencias por dolor torácico de unas 2 horas de evolución.

IAM inferior

76

slide87

Historia clínica

  • Diagnóstico:IAM inferior Killip I. HTA. Hipercolesterolemia
  • Tratamiento:
    • AAS 100 mg/día
    • Enalapril 10 mg/12 h
    • Carvedilol 12,5 mg/12 h
    • Atorvastatina 40 mg/24 h.
    • Se insiste en que deje de fumar

77

slide88

Historia clínica

  • A las 6 semanas del alta hospitalaria se practica control analítico:
    • Hemograma normal.
    • Gluc 96 mg/dl; Creatinina 0,8 mg/dl
    • Na 141; K 4,2 .
    • Col total 218 mg/dl; HDL 41; LDL 126; TG 204
    • GOT, GPT y GGT normales. Ácido úrico 8,3 mg/dl
  • La presión arterial se mantenía en cifras de 127 / 77 y había conseguido perder 4 Kg de peso (peso: 82 Kg ; IMC 27; PCA 102).
  • NO FUMA.

78

slide89

Historia clínica

  • A las 6 semanas del alta hospitalaria se practica control analítico:
    • Hemograma normal.
    • Gluc 96 mg/dl; Creatinina 0,8 mg/dl
    • Na 141; K 4,2 .
    • Col total 218 mg/dl; HDL 41; LDL 126; TG 204
    • GOT, GPT y GGT normales. Ácido úrico 8,3 mg/dl
  • La presión arterial se mantenía en cifras de 127 / 77 y había conseguido perder 4 Kg de peso (peso: 82 Kg ; IMC 27; PCA 102).
  • NO FUMA.

79

slide90

¿Hemos alcanzado objetivos de intervención?

No, ya quelas cifras de PA deberían estar por debajo de 120/75.

No, deberíamos conseguir niveles de LDL menores.

No, hay que aumentar el HDL por encima de 60 mg/dl.

No, su ácido úrico debería estar por debajo de 5 mg/dl.

Sí, y no hay evidencias que avalen ser más intervencionista.

80

slide91

¿Hemos alcanzado objetivos de intervención?

No, ya quelas cifras de PA deberían estar por debajo de 120/75.

No, deberíamos conseguir niveles de LDL menores.

No, hay que aumentar el HDL por encima de 60 mg/dl.

No, su ácido úrico debería estar por debajo de 5 mg/dl.

Sí, y no hay evidencias que avalen ser más intervencionista.

81

slide93

Actualización de las Guías NCEP ATP III

Enfermedad Cardiovascular

establecida

y además

Diabéticos

o

Fumadores

Pobre control TA

Pacientes de MUY ALTO RIESGO

c-LDL recomendado: < 70 mg/dL

o

Síndrome Metabólico

o

Síndrome Coronario Agudo

Tomado de Grundy SM, et al. Implications of recent clinical trial for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III Guidelines. Circulation 2004; 110:227-239.

83

slide94

¿Tratamiento hipolipemiante?

Mantendría la dosis de estatina y asociaría Gemfibrozilo, así conseguiría aumentar el HDL.

Aumentaría la dosis de estatina hasta los 80 mg/día.

Asociaría resinas a la dosis actual de estatina.

Asociaría Ezetimibe 10 mg/día y rebajaría la estatina a 20 mg/día.

Mantendría la dosis de estatina a 40 mg/día y asociaría Ezetimibe 10 mg/día.

84

slide95

¿Tratamiento hipolipemiante?

Mantendría la dosis de estatina y asociaría Gemfibrozilo, así conseguiría aumentar el HDL.

Aumentaría la dosis de estatina hasta los 80 mg/día.

Asociaría resinas a la dosis actual de estatina.

Asociaría Ezetimibe 10 mg/día y rebajaría la estatina a 20 mg/día.

Mantendría la dosis de estatina a 40 mg/día y asociaría Ezetimibe 10 mg/día.

85

tratamiento
Tratamiento
  • Insistir en la abstinencia tabáquica
  • Dieta y ejercicio
  • Fármacos:
    • AAS 100 mg/día;
    • Enalapril 10 mg/12 h;
    • Carvedilol 12,5 mg/12 h;
    • Atorvastatina 40 mg/24 h + Ezetimibe 10 mg/día
  • Nuevo control clínico en 3 meses para comprobar consecución de objetivo (LDL < 100 ó ¿70 mg/dl?).

86

motivos de derivaci n del paciente hipertenso
Motivos de derivación del paciente hipertenso
  • Emergencias hipertensivas y alguna de las urgencias hipertensivas.
  • Sospecha de HTA secundaria.
  • HTA refractaria (habiendo descartado previamente efecto de bata blanca).
  • HTA en el embarazo.
  • Necesidad de ecocardiografía (confirmar la existencia de HVI o descartar la existencia de cardiopatía estructural).
  • Sospecha de HTA de bata blanca cuando no se tenga acceso a AMPA y/o MAPA.
  • HTA asociada a enfermedad renal (creatinina > 1,5 mg/dL; aclaramiento de creatinina < 60 ml/m) y/o alteraciones de la función renal (proteinuria > 300 mg/24 horas).

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motivos de derivaci n del paciente hipertenso100
Motivos de derivación del paciente hipertenso
  • Emergencias hipertensivas y alguna de las urgencias hipertensivas.
  • Sospecha de HTA secundaria.
  • HTA refractaria (habiendo descartado previamente efecto de bata blanca).
  • HTA en el embarazo.
  • Necesidad de ecocardiografía (confirmar la existencia de HVI o descartar la existencia de cardiopatía estructural).
  • Sospecha de HTA de bata blanca cuando no se tenga acceso a AMPA y/o MAPA.
  • HTA asociada a enfermedad renal (creatinina > 1,5 mg/dL; aclaramiento de creatinina < 60 ml/m) y/o alteraciones de la función renal (proteinuria > 300 mg/24 horas).

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motivos de derivaci n del paciente hipertenso101
Motivos de derivación del paciente hipertenso
  • Emergencias hipertensivas y alguna de las urgencias hipertensivas.
  • Sospecha de HTA secundaria.
  • HTA refractaria (habiendo descartado previamente efecto de bata blanca).
  • HTA en el embarazo.
  • Necesidad de ecocardiografía (confirmar la existencia de HVI o descartar la existencia de cardiopatía estructural).
  • Sospecha de HTA de bata blanca cuando no se tenga acceso a AMPA y/o MAPA.
  • HTA asociada a enfermedad renal (creatinina > 1,5 mg/dL; aclaramiento de creatinina < 60 ml/m) y/o alteraciones de la función renal (proteinuria > 300 mg/24 horas).

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motivos de derivaci n del paciente hipertenso102
Motivos de derivación del paciente hipertenso
  • Emergencias hipertensivas y alguna de las urgencias hipertensivas.
  • Sospecha de HTA secundaria.
  • HTA refractaria (habiendo descartado previamente efecto de bata blanca).
  • HTA en el embarazo.
  • Necesidad de ecocardiografía (confirmar la existencia de HVI o descartar la existencia de cardiopatía estructural).
  • Sospecha de HTA de bata blanca cuando no se tenga acceso a AMPA y/o MAPA.
  • HTA asociada a enfermedad renal (creatinina > 1,5 mg/dL; aclaramiento de creatinina < 60 ml/m) y/o alteraciones de la función renal (proteinuria > 300 mg/24 horas).

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motivos de derivaci n del paciente hipertenso103
Motivos de derivación del paciente hipertenso
  • Emergencias hipertensivas y alguna de las urgencias hipertensivas.
  • Sospecha de HTA secundaria.
  • HTA refractaria (habiendo descartado previamente efecto de bata blanca).
  • HTA en el embarazo.
  • Necesidad de ecocardiografía (confirmar la existencia de HVI o descartar la existencia de cardiopatía estructural).
  • Sospecha de HTA de bata blanca cuando no se tenga acceso a AMPA y/o MAPA.
  • HTA asociada a enfermedad renal (creatinina > 1,5 mg/dL; aclaramiento de creatinina < 60 ml/m) y/o alteraciones de la función renal (proteinuria > 300 mg/24 horas).

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motivos de derivaci n del paciente hipertenso104
Motivos de derivación del paciente hipertenso
  • Emergencias hipertensivas y alguna de las urgencias hipertensivas.
  • Sospecha de HTA secundaria.
  • HTA refractaria (habiendo descartado previamente efecto de bata blanca).
  • HTA en el embarazo.
  • Necesidad de ecocardiografía (confirmar la existencia de HVI o descartar la existencia de cardiopatía estructural).
  • Sospecha de HTA de bata blanca cuando no se tenga acceso a AMPA y/o MAPA.
  • HTA asociada a enfermedad renal (creatinina > 1,5 mg/dL; aclaramiento de creatinina < 60 ml/m) y/o alteraciones de la función renal (proteinuria > 300 mg/24 horas).

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motivos de derivaci n del paciente hipertenso105
Motivos de derivación del paciente hipertenso
  • Emergencias hipertensivas y alguna de las urgencias hipertensivas.
  • Sospecha de HTA secundaria.
  • HTA refractaria (habiendo descartado previamente efecto de bata blanca).
  • HTA en el embarazo.
  • Necesidad de ecocardiografía (confirmar la existencia de HVI o descartar la existencia de cardiopatía estructural).
  • Sospecha de HTA de bata blanca cuando no se tenga acceso a AMPA y/o MAPA.
  • HTA asociada a enfermedad renal (creatinina > 1,5 mg/dL; aclaramiento de creatinina < 60 ml/m) y/o alteraciones de la función renal (proteinuria > 300 mg/24 horas).

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motivos de derivaci n del paciente hipertenso106
Motivos de derivación del paciente hipertenso
  • Emergencias hipertensivas y alguna de las urgencias hipertensivas.
  • Sospecha de HTA secundaria.
  • HTA refractaria (habiendo descartado previamente efecto de bata blanca).
  • HTA en el embarazo.
  • Necesidad de ecocardiografía (confirmar la existencia de HVI o descartar la existencia de cardiopatía estructural).
  • Sospecha de HTA de bata blanca cuando no se tenga acceso a AMPA y/o MAPA.
  • HTA asociada a enfermedad renal (creatinina > 1,5 mg/dL; aclaramiento de creatinina < 60 ml/m) y/o alteraciones de la función renal (proteinuria > 300 mg/24 horas).

94

motivos de derivaci n del paciente hipertenso107
Motivos de derivación del paciente hipertenso
  • Emergencias hipertensivas y alguna de las urgencias hipertensivas.
  • Sospecha de HTA secundaria.
  • HTA refractaria (habiendo descartado previamente efecto de bata blanca).
  • HTA en el embarazo.
  • Necesidad de ecocardiografía (confirmar la existencia de HVI o descartar la existencia de cardiopatía estructural).
  • Sospecha de HTA de bata blanca cuando no se tenga acceso a AMPA y/o MAPA.
  • HTA asociada a enfermedad renal (creatinina > 1,5 mg/dL; aclaramiento de creatinina < 60 ml/m) y/o alteraciones de la función renal (proteinuria > 300 mg/24 horas).
  • Dependiendo de la edad:
  • Menores de 70 años con FG / AC < 60 ml/m
  • Mayores de 70 años si FG / AC < 30 ml/m

95

abordaje del riesgo cardiovascular en el paciente hipertenso108

Abordaje del riesgo cardiovascular en el paciente hipertenso

Tomás Rodríguez

Montserrat Llort

Grupo de Trabajo de

Enfermedades Cardiovasculares

de la SBMFiC

Palma de Mallorca, 25 de Septiembre de 2007

96

slide109

Cambios en objetivos de c-LDL

e Inicio de Terapia Hipolipemiante

Categoria de Riesgo

Publicación

Nivel de c-LDL en el cual considerar

terapia hipolipemiante (mg/dL)

Objetivo de c-LDL (mg/dL)

130 (100–129: medicación opcional)

EC* o Riesgo Coronario Equivalente(riesgo a 10 años > 20%)

ATP III

<100

<100

(Objetivo Opcional: <70)

Actualización

100: iniciar medicación

simultánea con MEV**

(< 100 mg/dL: considerar medicación)

2+ Factores de Riesgo (riesgo a 10 años  20%)

ATP III

<130

Riesgo a 10-años 10–20%: 130

Riesgo a 10-años <10%: 160

Actualización

<130

Objetivo Opcional <100 para el grupo de riesgo

10 – 20%

Riesgo a 10-años 10–20%: 130:

iniciar mediacción simultanea con MEV*

100—129 : considerar medicación

Riesgo a 10-años <10%: >160 :

considerar medicación

0–1 Factores de Riesgo

No Cambios

ATP III

<160

 190 (160–189:

terapia hipolipemiante optional)

Actualización

No Cambios

No Cambios

* EC: Enfermedad coronaria. **MEV: Modificación Estilos de Vida

Tomado de Grundy SM, et al. Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III Guidelines. Circulation 2004; 110:227-239. Expert Panel on Detection. Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Executive summary of the third report of the Nacional Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection. Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults.(Adult Treatment Panel III). JAMA 2001; 285:2486-2497.

51

slide110

Estatinas:Selección para la Guía Farmacoterapéutica

Pravastatina es la única estatina que ha demostrado disminuir la mortalidad cardiovascular en prevención primaria (WOSCOPS).

Simvastatina (4S y HPS) y pravastatina (LIPID) han demostrado disminuir la mortalidad cardiovascular y total en prevención secundaria.

Estatinas de primera elección según la

Guía Farmacoterapéutica Interniveles de Baleares

ATORVASTATINA: De segunda elección

56

slide111

Historia clínica

  • Ecocardiografía: hipoquinesia en cara inferior y lateral y ligera en cara posterior. Fracción de eyección conservada (55%). HVI concéntrica ligera. No signos de disfunción diastólica. Sin I. mitral
  • Ergometría pre-alta:se alcanzó FC submáxima. Respuesta normal de la TA. Sin arritmias significativas. Se detiene por fatiga muscular. Clínica y eléctricamente negativa
  • Diagnóstico:IAM infero-lateral Killip I. HTA. Hipercolesterolemia
  • Tratamiento:AAS 100 1c/día; Enalapril 10 mg/12 h; Carvedilol 12,5 mg/12 h. Atorvastatina 40 mg/24 h. Se insiste en que deje de fumar

77

slide114

Prevalencia de FRCV en I Balearespoblación entre 35-74 años

60

47%

50

40

37% H

18,7% M

22,17

Detectados

24,3%

30

Conocidos

20

11,7%

10,21

27,5

27

25,63

10

3,54

14,1

8,15

0

fumador

HTA

HLP

DM

Obesidad

Rigo et al Rev Esp Cardiol. 2005;58(12):1411-9

slide115

37% hombres

18,7% mujeres

No fumadores

22% hombres

68% mujeres

Prevalencia de FRCV en I Balearespoblación entre 35-74 años

60

50

40

22,17

Detectados

30

Conocidos

20

10,21

27,5

27

25,63

10

3,54

14,1

8,15

0

fumador

HTA

HLP

DM

Obesidad

Rigo et al Rev Esp Cardiol. 2005;58(12):1411-9

slide116

81% Tratados

31,5% controlados

Prevalencia de FRCV en I Balearespoblación entre 35-74 años

47%

60

50

40

22,17

Detectados

30

Conocidos

20

10,21

27,5

27

25,63

10

3,54

14,1

8,15

0

fumador

HTA

HLP

DM

Obesidad

Rigo et al Rev Esp Cardiol. 2005;58(12):1411-9

slide117

63% controlados

40% Tratados

Prevalencia de FRCV en I Balearespoblación entre 35-74 años

60

50

40

24%

22,17

Detectados

30

Conocidos

20

10,21

27,5

27

25,63

10

3,54

14,1

8,15

0

fumador

HTA

HLP

DM

Obesidad

Rigo et al Rev Esp Cardiol. 2005;58(12):1411-9

slide118

27% controlados

63% Tratados

Prevalencia de FRCV en I Balearespoblación entre 35-74 años

GBA 9,5%

60

50

11,7%

40

22,17

Detectados

30

Conocidos

20

10,21

27,5

27

25,63

10

3,54

14,1

8,15

0

fumador

HTA

HLP

DM

Obesidad

Rigo et al Rev Esp Cardiol. 2005;58(12):1411-9

slide119

Prevalencia de FRCV en I Balearespoblación entre 35-74 años

25% hombres

29% mujeres

60

50

40

22,17

Detectados

30

Conocidos

20

10,21

27,5

27

25,63

  • Sobrepeso 40%
  • 48%H
  • 33%M

10

3,54

14,1

8,15

0

fumador

HTA

HLP

DM

Obesidad

Rigo et al Rev Esp Cardiol. 2005;58(12):1411-9