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Abordaje del Riesgo Cardiovascular

Planes docentes centrales. Abordaje del Riesgo Cardiovascular. Coordinación: Montserrat Vilanova y Tomás Rodríguez. Grupo de Trabajo de Enfermedades Cardiovasculares de la SBMFiC. Tomás Rodríguez Montserrat Llort Josefa García Escarlata Angullo.

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Abordaje del Riesgo Cardiovascular

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  1. Planes docentes centrales Abordaje del Riesgo Cardiovascular Coordinación: Montserrat Vilanova y Tomás Rodríguez Grupo de Trabajo de Enfermedades Cardiovasculares de la SBMFiC Tomás Rodríguez Montserrat Llort Josefa García Escarlata Angullo Palma de Mallorca, 25 de Septiembre de 2007

  2. Riesgo Cardiovascular, actuación en la práctica clínica Abordaje del Riesgo Cardiovascular en el diabético Abordaje del Riesgo Cardiovascular en el hipertenso Tomás Rodríguez Montserrat Llort Josefa García Escarlata Angullo Grupo de Trabajo de Enfermedades Cardiovasculares de la SBMFiC Palma de Mallorca, 25 de Septiembre de 2007 1

  3. Abordaje del riesgo cardiovascular en el paciente hipertenso Tomás Rodríguez Montserrat Llort Grupo de Trabajo de Enfermedades Cardiovasculares de la SBMFiC Palma de Mallorca, 25 de Septiembre de 2007 2

  4. Planes docentes centrales Guía Farmacoterapéutica Interniveles de las Illes Balears (GFIB) 3

  5. CAMBIO DE PONENTE MONTSE

  6. Historia clínica • Varón de 59 años que acude a la consulta tras un reconocimiento de empresa por cifras tensionales elevadas y alteraciones analíticas. • Entre sus antecedentes personales destacan: • Fumador de unos 20 cig/día (40 paquetes/año). • Apendicectomía y herniorrafia inguinal dcha. • Vida sedentaria. • Antecedentes familiares • Padre de 84 años hipertenso, madre de 82 años con diabetes e hipertensión • Dos hermanos sin antecedentes de interés 4

  7. Historia clínica • Datos de la revisión laboral: • TA 168/92 • Analítica: • Gluc 104 mg/dl; Creatinina 0,9 mg/dl • Na 141; K 4,2 . • Col total 276 mg/dl; HDL 32; LDL 197; TG 235 • GOT, GPT y GGT normales. Ácido úrico 8,3 mg/dl • ECG, en ritmo sinusal a 60 lpm. HBA. 5

  8. Historia clínica • Datos de la revisión laboral: • TA 168/92 • Analítica: • Gluc 104 mg/dl; Creatinina 0,9 mg/dl • Na 141; K 4,2 . • Col total 276 mg/dl; HDL 32; LDL 197; TG 235 • GOT, GPT y GGT normales. Ácido úrico 8,3 mg/dl • ECG, en ritmo sinusal a 60 lpm. HBA 6

  9. Historia clínica • Datos de la revisión laboral: • TA 168/92 • Analítica: • Gluc 104 mg/dl; Creatinina 0,9 mg/dl • Na 141; K 4,2 . • Col total 276 mg/dl; HDL 32; LDL 197; TG 235 • GOT, GPT y GGT normales. Ácido úrico 8,3 mg/dl • ECG, en ritmo sinusal a 60 lpm. • Exploración en consulta: • TA 162 / 97; talla 172 cm; peso: 86 Kg (IMC 29). • AC, AP, abdomen y resto examen físico normal. 7

  10. Historia clínica El paciente es citado para una triple toma de tensión arterial Media de las PA: 163 / 97 mm Hg Hipertensión arterial grado 2 8

  11. Guía conjunta de las sociedades europeas de Hipertensión y Cardiología ESH-ESC, 2007 9

  12. NO Pregunta ¿Podemos decidir ya la estrategia terapéutica? SI Estamos en condiciones de poder decidir la necesidad de tratamiento. Necesitamos confirmar alguno de los datos y practicar alguna determinación analítica más para poder decidir la estrategia terapéutica a seguir. 10

  13. NO Respuesta ¿Podemos decidir ya la estrategia terapéutica? SI Estamos en condiciones de poder decidir la necesidad de tratamiento. Necesitamos confirmar alguno de los datos y practicar alguna determinación analítica más para poder decidir la estrategia terapéutica a seguir. 11

  14. CAMBIO DE PONENTE TOMAS

  15. Es necesario confirmar la alteración del metabolismo lipídico y glucídico de nuestro paciente. 1 2 • No hay que olvidar que se trata de un paciente hipertenso y que para decidir la estrategia a seguir es necesario conocer: • Factores de riesgo • Daño orgánico subclínico • Enfermedad cardiovascular establecida ó enfermedad renal Consideraciones 12

  16. Hombres > 55 años • Mujeres > 65 años • Tabaquismo • Hipertensión • Diabetes • Dislipemia: colesterol total > 250 mg/dl, o colesterol LDL > 155 mg/dl, o colesterol HDL en hombres <40 y en mujeres <48 mg/dl • Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura (a edad < 55 años en hombres y < 65 años en mujeres). • Obesidad abdominal (circunferencia abdominal en hombres > 102 cm y en mujeres > 88 cm) • Proteína C reactiva US > 1 mg/dl Factores de riesgo identificados ESH-ESC, 2003 13

  17. Factores de riesgo identificados • Hombres > 55 años • Mujeres > 65 años • Tabaquismo • Hipertensión • Presión de pulso (en el anciano) • Diabetes • Glucosa basal alterada / Intolerancia glucídica • Dislipemia: colesterol total > 190 mg/dl, o colesterol LDL > 115 mg/dl, colesterol HDL en hombres <40 y en mujeres <46 mg/dl ó triglicéridos > 150 mg/dl • Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura (a edad < 55 años en hombres y < 65 años en mujeres). • Obesidad abdominal (circunferencia abdominal en hombres > 102 cm y en mujeres > 88 cm) ESH-ESC, 2007 14

  18. Factores de riesgo identificados • Hombres > 55 años • Mujeres > 65 años • Tabaquismo • Hipertensión • Presión de pulso (en el anciano) • Diabetes • Glucosa basal alterada / Intolerancia glucídica • Dislipemia: colesterol total > 190 mg/dl, o colesterol LDL > 115 mg/dl, colesterol HDL en hombres <40 y en mujeres <46 mg/dl ó triglicéridos > 150 mg/dl • Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura (a edad < 55 años en hombres y < 65 años en mujeres). • Obesidad abdominal (circunferencia abdominal en hombres > 102 cm y en mujeres > 88 cm) ESH-ESC, 2007 15

  19. Factores de riesgo identificados • Hombres > 55 años • Mujeres > 65 años • Tabaquismo • Hipertensión • Presión de pulso (en el anciano) • Diabetes • Glucosa basal alterada / Intolerancia glucídica • Dislipemia: colesterol total > 190 mg/dl, o colesterol LDL > 115 mg/dl, colesterol HDL en hombres <40 y en mujeres <46 mg/dl ó triglicéridos > 150 mg/dl • Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura (a edad < 55 años en hombres y < 65 años en mujeres). • Obesidad abdominal (circunferencia abdominal en hombres > 102 cm y en mujeres > 88 cm)    ESH-ESC, 2007 16

  20. PERIMETRO ABDOMINAL: 88 cm en la mujer y 102 cm en el varón Valoración del perímetro de cintura abdominal 104 cm Circunferencia cintura: entre espina ilíaca y margen costal inferior 17

  21. ESH-ESC, 2003 18

  22. ESH-ESC, 2007 19

  23. ESH-ESC, 2007 20

  24. Analítica elemental: glucosa, creatinina (estimación del FG), ác. úrico, perfil lipídico, potasio, hemograma, sedimento y estimación de la excrección urinaria de albúmina (tira de orina). ECG Pruebas complementarias en el hipertenso DE RUTINA • Excrección urinaria de albúmina: cuantificación con cociente alb/creat. • TSOG si cifras el rango de glucosa basal alterada • Fondo de ojo • Indice tobillo/brazo • Ecocardiograma • Ecografía carotídea • Exámen de la velocidad de la onda de pulso RECOMENDADOS • Estudio de afectación visceral: cerebral, cardiaca, renal o vascular • Despistaje de HTA secundaria OTROS 21

  25. Pruebas complementarias en el hipertenso • Analítica elemental: glucosa, creatinina (estimación del FG), ác. úrico, perfil lipídico, potasio, hemograma, sedimento y estimación de la excrección urinaria de albúmina (tira de orina). • ECG DE RUTINA • Excrección urinaria de albúmina: cuantificación con cociente alb/creat. • TSOG si cifras el rango de glucosa basal alterada • Fondo de ojo • Indice tobillo/brazo • Ecocardiograma • Ecografía carotídea • Exámen de la velocidad de la onda de pulso De rutina RECOMENDADOS • Estudio de afectación visceral: cerebral, cardiaca, renal o vascular • Despistaje de HTA secundaria OTROS 22

  26. Analítica elemental: glucosa, creatinina (estimación del FG), ác. úrico, perfil lipídico, potasio, hemograma, sedimento y estimación de la excrección urinaria de albúmina (tira de orina). ECG Pruebas complementarias en el hipertenso DE RUTINA Test de sobrecarga oral de glucosa para despistar D. Mellitus • Excrección urinaria de albúmina: cuantificación con cociente alb/creat. • TSOG si cifras el rango de glucosa basal alterada • Fondo de ojo • Indice tobillo/brazo • Ecocardiograma • Ecografía carotídea • Exámen de la velocidad de la onda de pulso RECOMENDADOS • Estudio de afectación visceral: cerebral, cardiaca, renal o vascular • Despistaje de HTA secundaria OTROS 23

  27. Analítica elemental: glucosa, creatinina (estimación del FG), ác. úrico, perfil lipídico, potasio, hemograma, sedimento y estimación de la excrección urinaria de albúmina (tira de orina). ECG Pruebas complementarias en el hipertenso DE RUTINA • Excrección urinaria de albúmina: cuantificación con cociente alb/creat. • TSOG si cifras el rango de glucosa basal alterada • Fondo de ojo • Indice tobillo/brazo • Ecocardiograma • Ecografía carotídea • Exámen de la velocidad de la onda de pulso Si HTA severa RECOMENDADOS • Estudio de afectación visceral: cerebral, cardiaca, renal o vascular • Despistaje de HTA secundaria OTROS 24

  28. Analítica elemental: glucosa, creatinina (estimación del FG), ác. úrico, perfil lipídico, potasio, hemograma, sedimento y estimación de la excrección urinaria de albúmina (tira de orina). ECG Pruebas complementarias en el hipertenso DE RUTINA • Excrección urinaria de albúmina: cuantificación con cociente alb/creat. • TSOG si cifras el rango de glucosa basal alterada • Fondo de ojo • Indice tobillo/brazo • Ecocardiograma • Ecografía carotídea • Exámen de la velocidad de la onda de pulso Recomendado RECOMENDADOS • Estudio de afectación visceral: cerebral, cardiaca, renal o vascular • Despistaje de HTA secundaria OTROS 25

  29. Analítica elemental: glucosa, creatinina (estimación del FG), ác. úrico, perfil lipídico, potasio, hemograma, sedimento y estimación de la excrección urinaria de albúmina (tira de orina). ECG Pruebas complementarias en el hipertenso DE RUTINA • Excrección urinaria de albúmina: cuantificación con cociente alb/creat. • TSOG si cifras el rango de glucosa basal alterada • Fondo de ojo • Indice tobillo/brazo • Ecocardiograma • Ecografía carotídea • Exámen de la velocidad de la onda de pulso • Despistar cardiopatía concomitante • Criterios ECG de HVI severa • HTA grado 1 sin LOD • HTA resistente sin LOD RECOMENDADOS • Estudio de afectación visceral: cerebral, cardiaca, renal o vascular • Despistaje de HTA secundaria OTROS 26

  30. Analítica elemental: glucosa, creatinina (estimación del FG), ác. úrico, perfil lipídico, potasio, hemograma, sedimento y estimación de la excrección urinaria de albúmina (tira de orina). ECG Pruebas complementarias en el hipertenso DE RUTINA • Excrección urinaria de albúmina: cuantificación con cociente alb/creat. • TSOG si cifras el rango de glucosa basal alterada • Fondo de ojo • Indice tobillo/brazo • Ecocardiograma • Ecografía carotídea • Exámen de la velocidad de la onda de pulso RECOMENDADOS • Estudio de afectación visceral: cerebral, cardiaca, renal o vascular • Despistaje de HTA secundaria OTROS 27

  31. CAMBIO DE PONENTE MONTSE

  32. Analítica de confirmación • Glucemia 102 mg/dl. • Creatinina 0,8 mg/dl (MDRD: 105 ml/m). • Ionograma normal. • Col total 275 mg/dl; HDL 34 mg/dl; LDL 196 mg/dl; TG 225 mg/dl. • Ácido úrico 8,1 mg/dl. • Cociente albúmina-creatinina 14 mg/g. • Resto sin hallazgos de interés. 28

  33. TSOG: 154 mg/dl Analítica de confirmación • Glucemia 102 mg/dl. • Creatinina 0,8 mg/dl (MDRD: 105 ml/m). • Ionograma normal. • Col total 275 mg/dl; HDL 34 mg/dl; LDL 196 mg/dl; TG 225 mg/dl. • Ácido úrico 8,1 mg/dl. • Cociente albúmina-creatinina 14 mg/g. • Resto sin hallazgos de interés. 29

  34. TSOG: 154 mg/dl Analítica de confirmación • Glucemia 102 mg/dl. • Creatinina 0,8 mg/dl (MDRD: 105 ml/m). • Ionograma normal. • Col total 275 mg/dl; HDL 34 mg/dl; LDL 196 mg/dl; TG 225 mg/dl. • Ácido úrico 8,1 mg/dl. • Cociente albúmina-creatinina 14 mg/g. • Resto sin hallazgos de interés. 30

  35. Otras Pruebas Complementarias • Fondo de Ojo: normal. • Indice tobillo / brazo: 1. • Rx de tórax: normal. 31

  36. Hombres > 55 años • Mujeres > 65 años • Tabaquismo • Hipertensión • Presión de pulso (en el anciano) • Diabetes • Glucosa basal alterada / Intolerancia glucídica • Dislipemia: colesterol total > 190 mg/dl, o colesterol LDL > 115 mg/dl, colesterol HDL en hombres <40 y en mujeres <46 mg/dl ó triglicéridos > 150 mg/dl • Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura (a edad < 55 años en hombres y < 65 años en mujeres). • Obesidad abdominal (circunferencia abdominal en hombres > 102 cm y en mujeres > 88 cm) Factores de riesgo identificados       ESH-ESC, 2007 32

  37. La FOTO de “riesgo cardiovascular” • Varón de 59 años. • Fumador. • Dislipemia con HDL bajo. • Obesidad abdominal. • Intolerancia glucídica. • HTA grado 2 con múltiples factores de riesgo (5) sin DOS ni ECV. • Sedentario. 33

  38. Síndrome metabólico 34

  39. Evaluación del paciente hipertenso • Clasificación • Despistar la posibilidad de una hipertensión secundaria • Identificación de otros factores de riesgo • Identificar la presencia de daño orgánico subclínico y/o una enfermedad CV establecida. • Establecer el riesgo vascular / objetivos • Decidir estrategias de intervención 35

  40. Evaluación del paciente hipertenso • Clasificación • Despistar la posibilidad de una hipertensión secundaria • Identificación de otros factores de riesgo • Identificar la presencia de daño orgánico subclínico y/o una enfermedad CV establecida. • Establecer el riesgo vascular / objetivos • Decidir estrategias de intervención 36

  41. CAMBIO DE PONENTE TOMAS

  42. Pregunta ¿Debemos calcular el RCV? ¿Con que método? No, debe ser considerado de alto riesgo y no es necesario estratificar su riesgo. Sí, utilizaría la tabla de Anderson de 1991 (basado en la población de Framingham). Sí, utilizaría la tabla de las Sociedades Europeas de Hipertensión y Cardiología. Sí, utilizaría las tablas de SCORE. Sí, utilizaría las tablas de REGICOR. Son posibles más de 1 respuesta correcta 37

  43. Respuesta ¿Debemos calcular el RCV? ¿Con que método? No, debe ser considerado de alto riesgo y no es necesario estratificar su riesgo. Sí, utilizaría la tabla de Anderson de 1991 (basado en la población de Framingham). Sí, utilizaría la tabla de las Sociedades Europeas de Hipertensión y Cardiología. Sí, utilizaría las tablas de SCORE. Sí, utilizaría las tablas de REGICOR. Son posibles más de 1 respuesta correcta 38

  44. Varón de 59 años, fumador, con HDL de 32 mg/dl, ColT 275 mg/dl y TA 163/97. 39

  45. Varón de 59 años, fumador, con HDL de 32 mg/dl, ColT 275 mg/dl y TA 163/97. 40

  46. Tablas RegicorRiesgo coronario a 10 años Varón no diabético • Fumador 59 años TA: 163/97 Colesterol total de 275 mg/dl • HDL 32 mg/dl Riesgo = 15 x 1,5: 22,5 41

  47. Guía conjunta de las sociedades europeas de Hipertensión y Cardiología ESH-ESC, 2007 42

  48. Guía conjunta de las sociedades europeas de Hipertensión y Cardiología ≥ 3 factores de riesgo ó SM ó DOS ó Diabetes ESH-ESC, 2007 43

  49. Guía conjunta de las sociedades europeas de Hipertensión y Cardiología Riesgo Alto ≥ 3 factores de riesgo ó SM ó DOS ó Diabetes ESH-ESC, 2007 44

  50. Necesidades de INTERVENCION • Varón de 59 años • Fumador • Obesidad abdominal • Sedentario • HTA grado 2 sin LOD ni ECA • Dislipemia con HDL bajo • Intolerancia glucídica Prevención Primaria ALTO RIESGO CARDIOVASCULAR 45

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