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ALTERACION DEL INR - CONDUCTA EN URGENCIAS - - PowerPoint PPT Presentation


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ALTERACION DEL INR - CONDUCTA EN URGENCIAS -. DR. JORGE GALETAR SERVICIO DE URGENCIAS PARC TAULI. 2009. Revisi ó n : Dra.Ma.Luz Muñoz Martin– Servicio de Hematologia, TAO – Parc Tauli Dra. Josefina Orus Puigvert - Servicio de Cardiologia - Parc Tauli. OBJETIVOS.

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Presentation Transcript
slide1

ALTERACION DEL INR

- CONDUCTA EN URGENCIAS -

DR. JORGE GALETAR

SERVICIO DE URGENCIAS

PARC TAULI. 2009

Revisión:

Dra.Ma.Luz Muñoz Martin– Servicio de Hematologia, TAO – Parc Tauli

Dra. Josefina Orus Puigvert - Servicio de Cardiologia - Parc Tauli

objetivos
OBJETIVOS
  • Normatizar el tratamiento del paciente con INR por encima del rango terapéutico
  • Racionalizar recursos
importancia del tema
Elevada frecuencia

Riesgo de complicaciones hemorrágicas graves

No existe un manejo uniforme

Implicancias para el paciente

Altos costos por mala utilización de los recursos

IMPORTANCIA DEL TEMA
tratamiento anticoagulante
TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE

INDICACION INR

TVP 2 - 3

TEP 2 - 3

ACXFA 2 - 3

CV SELECTIVA 2 - 3

PROTESIS VALVULAR BIOLOGICA 2 - 3 *

PROTESIS VALVULAR MECANICA 2,5 - 3,5

MIOCARDIOPATIA DILATADA 2 - 3 #

IAM 2 - 3 “

* Sin factores de riesgo, AAS 80a350mg

# Si ACxFA o FE <25%

“ No AC de forma crónica

farmacos acos
FARMACOS ACOs
  • Acenocumarol - Sintrom: 1mg y 4mg
  • Warfarina - Aldocumar: 1mg, 3mg, 5mg y 10mg
heparina y hbpm
HEPARINA y HBPM
  • Se puede utilizar durante el embarazo, no atraviesa placenta.
  • Inicio de acción: inmediato (EV)
  • KPTT
  • EV o S/C
  • Vida Media: de 30’ a 180’
  • Antídoto: Sulfato de Protamina
acos sintrom
ACOs - SINTROM
  • No usar en el embarazo, atraviesa placenta, en caso de ser necesario, evitar 1ºT y últimas semanas del embarazo.
  • Inicio de acción: 4-5 días
  • TP
  • Vía oral
  • Vida media: 8 a 11 hs.
  • Desaparición de la acción: 2-3 días
  • Antídoto: Vitamina K
factores de riesgo de sangrado
FACTORES DE RIESGO DE SANGRADO
  • Mala adherencia al tratamiento
  • Intensidad de anticoagulación
  • Interacciones medicamentosas
  • Dieta
  • Disfunción hepática; Alcoholismo; IR
  • Fiebre, Anemia
  • Edad avanzada ( > 65 años )
  • Comorbilidad
a tener en cuenta
A TENER EN CUENTA
  • Edad
  • Motivo de la anticoagulación
  • Comorbilidad
  • MC: sangrado +/-, severidad

. INR

  • Función renal
  • Función hepática
  • Hemograma: plaquetas, Hb
  • Coagulación: TTPA, fibrinógeno
tratamiento
TRATAMIENTO
  • VITAMINA K
  • PLASMA FRESCO
  • CONCENTRADO DE COMPLEJO PROTROMBINICO
  • FACTOR rVIIa
pfc o ccp
PFC o CCP

CCP

PFC

Volumen Grande Pequeño

Disponibilidad Generalizado Limitado

Velocidad de administración Lenta Rápida

Grupo sanguíneo Especifico No

Trombogenicidad No Si

reversion rapida de la anticoagulacion
REVERSION RAPIDA DE LA ANTICOAGULACION
  • PLASMA FRESCO15 ml/Kg EV
  • COMPLEJO PROTROMBINICO
  • “Prothromplex Immuno TIM 4”: (vial 600 UI) II, VI, IX, X : 30 U/Kg ev. en 30 min.
  • “Octaplex” (vial 500UI) dosis: de 0,9 a 1,9 UI/kg, no exceder de 3.000UI (120ml)
  • FACTOR VIIa“NOVOSEVEN®” 40-90 mcg/Kg ev.
  • 1,2 mg (60 KUI) - 2,4 mg (120 KUI) - 4,8 mg (240 KUI)
correccion de la anticoagulacion excesiva
CORRECCION DE LA ANTICOAGULACION EXCESIVA

HEMORRAGIAS CON RIESGO VITAL(hemorragia intracraneal, sangrado digestivo grave, etc):

1) Stop Sintrom

2) Complejo Protrombínico (10-30u/kg según el INR) y/o Plasma fresco

3) INR de control . Objetivo: INR < = 1.3

4) Vitamina K 10 mg ev. INR a las 6 hs

HEMORRAGIA MODERADA-SEVERA(sangrado digestivo controlable, hematuria grave, requieren ingreso):

1) Stop Sintrom

2) Plasma fresco, si ICC: Complejo protrombínico. Objetivo: INR<= 1.6

3) Vitamina K 10 mg ev

correccion de la anticoagulacion excesiva20
CORRECCION DE LA ANTICOAGULACION EXCESIVA

HEMORRAGIA MENOR:(epistaxis leve, hematuria leve)

  • Stop Sintrom 1-2 dias (hasta el fin del sangrado)
  • Vitamina K 3-5mg vo si INR muy elevado o el sangrado se prolonga

ANTICOAGULACION EXCESIVA SIN SANGRADO:

► reducir la dosis

► reducir la dosis y suprimir la 1ª y/o 2ª toma

► INR >8: reducir la dosis + suprimir alguna toma + Vitamina K 3-5 mg vo

caso cl nico n 1
CASO CLÍNICO Nº1
  • Mujer, 80 años
  • Independiente para las AVD
  • AP: HTA, ACXFA crónica, anticoagulada con Sintrom
  • MI: traída por el SEM, Glasgow 4.
  • TAC de cráneo: HEMATOMA EPIDURAL Y SUBDURAL PARIETO-TEMPORO OCCIPITAL IZQUIERDO
  • INR: 3.8
  • Plaquetas: 111000. TTPA 18s. Hb , urea, creatinina, BT y AST normales

1.- Suspender Sintrom

2.- Vitamina K 10mg EV

3.- PF o CP o FVIIa

caso clinico n 2
CASO CLINICO Nº2

- Mujer 65 años

- AP: HTA, ACxFA crónica

Sintrom 17,5mg v/o /semana

- MI: hematuria total sin coagulos

- Ex. Física: TA 140/70 mm de Hg, FC 80 cpm, NC

- INR: 5

- Hemograma, creatinina, AST, BT y TTPA normales

1.- Suspender Sintrom 1 o 2 dosis

2.- Vitamina K 2mg VO

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CASO CLINICO Nº 3

- Hombre, 78 años

- AP: ACxFA crónica, HTA

Sintrom 18mg/semana

- M.C. Derivado por su medico de cabecera por

INR:6,8

- Ex.Física: TA: 157/89 Fc:83x’

- BEG, no presenta sangrado activo

- INR: 6,6

1.- Suspender una dosis de Sintrom

2.- Reducir la dosis semanal en 1mg ó control en 48hs.

caso clinico n 4
CASO CLINICO Nº4

Mujer , 64 años

AP: Flutter auricular, AIT

Sintrom: 32 mg /sem

MC en CCEE: Gingivorragia

INR 5.8

Reducir la dosis semanal en 1mg

Suspender la dosis de Sintrom del dia

Enjuagues bucales con Acido Tranexamico

caso clinico n 5
CASO CLINICO Nº5

Hombre 43 años

AP: ACO por TEP bilateral

MC en CCEE: Epistaxis leve

INR 1,48

Acido Tranexamico

Aumentar 1-2mg la dosis semanal de Sintrom, dependiendo de su dosis habitual y control en una semana

3) Resangrado: ORL, plantear pasar a HBPM si el sangrado es importante

caso clinico n 6
CASO CLINICO Nº6

Mujer 75 años

AP: ACO por ACxFA, DM, HTA, TGD. Sintrom: 12 mg /sem.

MC en CCEE: Epistaxis leve ayer

INR 7,4

Stop Sintrom por dos dias

Administrar 5mg de vitamina K oral

Disminuir en 1mg la dosis semanal

caso clinico n 7
CASO CLINICO Nº7

Hombre 31 años

AP: ACO por TEP recidivante (trombofilia familiar)

MC en CCEE: Epistaxis leve desde hace 3 días

INR 2,6

Medidas locales

No se modifica la dosis por alta riesgo de trombosis

caso clinico n 8
CASO CLINICO Nº8

Hombre 58 años

AP: ACO por ACxFA

MC en UCIAS: Hematoma pectoral. INR 3,3

1) Disminuir la dosis de Sintrom

caso clinico n 9
CASO CLINICO Nº9

Mujer 76 años

AP: ACO por ACxFA

MC en UCIAS: esputo hemoptoico y hematuria. INR 8

Vitamina K

Plasma fresco

Stop Sintrom por un dia

Disminuir 1mg la dosis semanal

7th accp conference on antithrombotic and thrombolytic therapy chest 2004
7th ACCP ConferenceonAntithrombotic and ThrombolyticTherapy. Chest 2004

INR <5 s/sangrado Disminuir dosis o Stop 1 dosis + disminuir dosis total INR

>5 a 9 s/sangrado Stop 1-2 dosis + disminuir dosis total o Stop 1 dosis + 1- 2.5mg Vit. K vo

>9 s/sangrado Stop dicumarinico + Vit. K 5-10mg vo

Cualquier INR Stop dicumarínico + Vit. K 10mg ev + CP o plasma fresco c/sangrado o F VIIa

potencialmente mortal

guias aha 2003
GUIAS AHA 2003

INR <5 s/sangrado Stop dicumarínico o disminuir dosis

INR >rango <5 Stop dicumarínico 1-2 días

s/sangrado ni FR Reinstalar a menor dosis (INR en rango)

INR >rango <5 Suspender 1 día

s/sangrado, c/FR Vit k 2,5 mg v/o

Ext. dental o cirugía urg. Vit K 2-5 mg v/o

INR >9 s/sangrado Vit K 3-5mg v/o

Sangrado mayor, INR>20 Vit K 10 mg i/v + plasma ó F VII, CP

guias escocesas 1999
GUIAS ESCOCESAS 1999

Sangrado Mayor Stop dicumarínico

Vit K 5 mg i/v (repetir si necesario)

Plasma fresco 15 ml/k – F VII, CP

Sangrado Menor Stop dicumarínico ( 1 o 2 días)

Vit K 0,5-2 mg i/v ó 5-10mg v/o

INR s/sangrado Stop dicumarínico

Reinstalar con INR < 5

INR >8, o FR Vit K 0,5mg i/v ó 5mg v/o

slide34

Corrección de anticoagulación excesiva

Institute for Clinical Systems Improvement - Antithrombotic Therapy Supplement

Seventh Edition/April 2009

slide35

BIBLIOGRAFIA

  • - Protocols per al control del tractament anticoagulant oral - Generalitat de Catalunya, Departament de Salut
  • J.A.Páramo, E.Panizo, C.Pegenaute, R.Lecumberri; Coagulación 2009: una visión moderna de la hemostasia; Servicio de Hematología. Clínica Universidad de Navarra
  • Furie B, Furie BC. Mechanics of thrombus formation. N.Engl J Med 2008;359:938-949
  • Magda Heras Recomendaciones para el uso del tratamiento antitrombótico en cardiologia Guías de actuación clínica de la Sociedad Española de Cardiologia - Sociedad Española de Cardiologia
  • - Ansell J, Hirsh J, Hylek E, et all; Pharmacology and Management of the Vitamin K Antagonists; American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition)