Dolor torácico en urgencias

1. Dolor torácico en urgencias Dr. José Antonio Arias Godínez 22 de marzo de 2007

2. ¿ Cual es el riesgo ? • “ Sí el dolor torácico fuera fácil de diagnosticar, entonces no necesitariamos médicos de urgencias ”. • Reto diagnóstico para el médico. • Mayor número de pacientes admitidos a las UCC. • Mayor riesgo de mortalidad a corto plazo en pacientes con AMI mal diagnosticados, dados de alta a domicilio. • Costos legales elevados.

3. ¿ Mejores métodos de evaluación ? • Marcadores séricos de daño miocárdico. • Estratificación de pacientes de acuerdo al riesgo de complicaciones. • Realización de pruebas de función miocardica de forma temprana para evaluación de pacientes de bajo riesgo. • Unidades de dolor torácico.

4. ¿ Con que contamos ? • La historia clínica guía el 99% de las decisiones clínicas y los métodos de estudio ha emplear. • La exploración física permite documentar y descartar diagnósticos diferenciales.

5. Dolor torácico • Manifestación cardinal de las enfermedades del corazón. • Existen fuentes no cardiacas de dolor torácico. • La semiología del dolor es importante para establecer un adecuado diagnóstico diferencial.

7. Semiología • Tipo de dolor. • Localización. • Factores que lo desencadenan. • Duración. • Factores que lo alivian. • Síntomas asociados. • Equivalentes de angina.

9. Evaluación inicial • Determinar: • Estabilidad clínica del enfermo. • Pronóstico inmediato • Realizar un adecuado triage: •  pacientes de bajo riesgo  consulta externa. •  Estancia en urgencias para vigilancia o realización de otros estudios.

11. Los cinco grandes • Síndromes coronarios agudos. • Disección aórtica. • Embolismo pulmonar. • Neumotórax a tensión. • Ruptura esofágica.

12. Isquemia miocárdica • Representa el 20% de las causas de dolor torácico en pacientes que acuden a urgencias. • En el INC: • Se otorgan 14,000 consultas anuales en el servicio de urgencias. • Ingresan anualmente entre 1,400 a 1,800 pacientes con SICA. • En México: 15,000 a 20,000 pacientes anuales en hospitales oficiales.

15. Historia clínica y examen físico • Antecedentes  DM, HAS, tabaquismo, dislipidemia, obesidad, sedentarismo. • Pacientes jovenes  uso de cocaína. • Semiología del dolor. • Examen físico  signos vitales y estado cardiovascular inicial.

17. Historia clínica y examen físico • Muchos signos pueden ser transitorios. • Signo de Levine. • Diaforesis  más frecuente en infartos inferiores. • Bradicardia/hipotensión más frecuentes en infartos inferiores. • Palpación del precordio: pulsación sistólica anormal  zona discinética del VI. • Impulso presistólico del ápex palpable  corresponde a un cuarto ruido audible. • Primer ruido disminuido de intensidad  disfunción ventricular izquierda o puede escucharse en presencia de bloqueo AV de primer grado. • Cuarto ruido audible  disminuición de la distensibilidad del VI por la isquemia. • Tercer ruido audible  disfunción sistólica del VI. • Presencia de soplos.

20. Electrocardiograma • Fuente importante de datos. • Debe ser obtenido en los primeros 10 minutos de arribo del paciente al servicio de urgencias. • Permite identificar pacientes que se benefician de un tratamiento de reperfusión de manera inmediata ( farmacologica o mecánica ). • Ojo en pacientes con cambios inespecíficos con datos clínicos sugestivos de SICA.

21. Electrocardiograma • Prevalencia de infarto en pacientes con elevación del segmento ST  80%. • Se presenta en un 20% en pacientes con infradesnivel del segmento ST o inversión de onda T. • Importante: • SABER TOMAR EL ELECTROCARDIOGRAMA. • INTERPRETARLO CORRECTAMENTE.

23. Electrocradiograma • Sensibilidad de la elevación del segmento ST para la detección del infarto agudo es de 35 a 50%.

24. Marcadores de daño miocardico • Indicados en pacientes con probabilidad moderada o alta de SICA. • Resultados anormales  alta probabilidad de SICA presente. • Reto en la interpretación: • Falsos positivos. • Implicaciones pronósticas. • Interpretación de un valor único.

26. Marcadores de daño miocárdico • CPK-MB: • Se elevan a las 6 hrs. • Pico máximo en las primeras 24 hrs. • CPK-MB masa: •  sensibilidad: 90% a las 6 hrs. • Mediciones seriadas cada 6 a 9 hrs tienen mayor especificidad.

27. Marcadores de daño miocárdico • Elevada en pacientes con: • Enfermedad muscular esquelética. • Esfuerzo agudo. • Insuficiencia renal crónica. • Uso de cocaína. • Abuso de alcohol. • Trauma reciente.

28. Marcadores de daño miocárdico • Troponinas: • Más especificas de daño miocárdico en comparación con otros marcadores. • Se elevan a las 6 hrs después de un IM agudo. • Pico máximo a las 12 a 24 hrs. • Permanecen elevadas por 7 a 10 días.

29. Marcadores de daño miocárdico

32. Ecocardiograma • Evalúa el movimiento de la pared ventricular. • Sensibilidad para la detección de IM del 93%. • Especificidad del 53 al 57%. • No distingue infartos recientes de antiguos. • Mayor ayuda en pacientes sin historia de enfermedad arterial coronaria. • Grandes áreas de infarto • FEVI disminuida Predictores negativos

33. Imagen de medicina nuclear • Protocolo con tecnecio 99-sestamibi en reposo. • Estratificación de riesgo en el servicio de urgencias. • Alto valor predictivo negativo  pacientes de bajo riesgo  alta a domicilio. • Pacientes con estudios de alto riesgo  mayor riesgo de complicaciones cardiacas mayores.