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Dolor torácico en urgencias. Dr. José Antonio Arias Godínez 22 de marzo de 2007. ¿ Cual es el riesgo ?. “ Sí el dolor torácico fuera fácil de diagnosticar, entonces no necesitariamos médicos de urgencias ”. Reto diagnóstico para el médico. Mayor número de pacientes admitidos a las UCC.

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dolor tor cico en urgencias

Dolor torácico en urgencias

Dr. José Antonio Arias Godínez

22 de marzo de 2007

cual es el riesgo
¿ Cual es el riesgo ?
  • “ Sí el dolor torácico fuera fácil de diagnosticar, entonces no necesitariamos médicos de urgencias ”.
  • Reto diagnóstico para el médico.
  • Mayor número de pacientes admitidos a las UCC.
  • Mayor riesgo de mortalidad a corto plazo en pacientes con AMI mal diagnosticados, dados de alta a domicilio.
  • Costos legales elevados.
mejores m todos de evaluaci n
¿ Mejores métodos de evaluación ?
  • Marcadores séricos de daño miocárdico.
  • Estratificación de pacientes de acuerdo al riesgo de complicaciones.
  • Realización de pruebas de función miocardica de forma temprana para evaluación de pacientes de bajo riesgo.
  • Unidades de dolor torácico.
con que contamos
¿ Con que contamos ?
  • La historia clínica guía el 99% de las decisiones clínicas y los métodos de estudio ha emplear.
  • La exploración física permite documentar y descartar diagnósticos diferenciales.
dolor tor cico
Dolor torácico
  • Manifestación cardinal de las enfermedades del corazón.
  • Existen fuentes no cardiacas de dolor torácico.
  • La semiología del dolor es importante para establecer un adecuado diagnóstico diferencial.
semiolog a
Semiología
  • Tipo de dolor.
  • Localización.
  • Factores que lo desencadenan.
  • Duración.
  • Factores que lo alivian.
  • Síntomas asociados.
  • Equivalentes de angina.
evaluaci n inicial
Evaluación inicial
  • Determinar:
  • Estabilidad clínica del enfermo.
  • Pronóstico inmediato
  • Realizar un adecuado triage:
  •  pacientes de bajo riesgo  consulta externa.
  •  Estancia en urgencias para vigilancia o realización de otros estudios.
los cinco grandes
Los cinco grandes
  • Síndromes coronarios agudos.
  • Disección aórtica.
  • Embolismo pulmonar.
  • Neumotórax a tensión.
  • Ruptura esofágica.
isquemia mioc rdica
Isquemia miocárdica
  • Representa el 20% de las causas de dolor torácico en pacientes que acuden a urgencias.
  • En el INC:
  • Se otorgan 14,000 consultas anuales en el servicio de urgencias.
  • Ingresan anualmente entre 1,400 a 1,800 pacientes con SICA.
  • En México: 15,000 a 20,000 pacientes anuales en hospitales oficiales.
historia cl nica y examen f sico
Historia clínica y examen físico
  • Antecedentes  DM, HAS, tabaquismo, dislipidemia, obesidad, sedentarismo.
  • Pacientes jovenes  uso de cocaína.
  • Semiología del dolor.
  • Examen físico  signos vitales y estado cardiovascular inicial.
historia cl nica y examen f sico17
Historia clínica y examen físico
  • Muchos signos pueden ser transitorios.
  • Signo de Levine.
  • Diaforesis  más frecuente en infartos inferiores.
  • Bradicardia/hipotensión más frecuentes en infartos inferiores.
  • Palpación del precordio: pulsación sistólica anormal  zona discinética del VI.
  • Impulso presistólico del ápex palpable  corresponde a un cuarto ruido audible.
  • Primer ruido disminuido de intensidad  disfunción ventricular izquierda o puede escucharse en presencia de bloqueo AV de primer grado.
  • Cuarto ruido audible  disminuición de la distensibilidad del VI por la isquemia.
  • Tercer ruido audible  disfunción sistólica del VI.
  • Presencia de soplos.
electrocardiograma
Electrocardiograma
  • Fuente importante de datos.
  • Debe ser obtenido en los primeros 10 minutos de arribo del paciente al servicio de urgencias.
  • Permite identificar pacientes que se benefician de un tratamiento de reperfusión de manera inmediata ( farmacologica o mecánica ).
  • Ojo en pacientes con cambios inespecíficos con datos clínicos sugestivos de SICA.
electrocardiograma21
Electrocardiograma
  • Prevalencia de infarto en pacientes con elevación del segmento ST  80%.
  • Se presenta en un 20% en pacientes con infradesnivel del segmento ST o inversión de onda T.
  • Importante:
  • SABER TOMAR EL ELECTROCARDIOGRAMA.
  • INTERPRETARLO CORRECTAMENTE.
electrocradiograma
Electrocradiograma
  • Sensibilidad de la elevación del segmento ST para la detección del infarto agudo es de 35 a 50%.
marcadores de da o miocardico
Marcadores de daño miocardico
  • Indicados en pacientes con probabilidad moderada o alta de SICA.
  • Resultados anormales  alta probabilidad de SICA presente.
  • Reto en la interpretación:
  • Falsos positivos.
  • Implicaciones pronósticas.
  • Interpretación de un valor único.
marcadores de da o mioc rdico
Marcadores de daño miocárdico
  • CPK-MB:
  • Se elevan a las 6 hrs.
  • Pico máximo en las primeras 24 hrs.
  • CPK-MB masa:
  •  sensibilidad: 90% a las 6 hrs.
  • Mediciones seriadas cada 6 a 9 hrs tienen mayor especificidad.
marcadores de da o mioc rdico27
Marcadores de daño miocárdico
  • Elevada en pacientes con:
  • Enfermedad muscular esquelética.
  • Esfuerzo agudo.
  • Insuficiencia renal crónica.
  • Uso de cocaína.
  • Abuso de alcohol.
  • Trauma reciente.
marcadores de da o mioc rdico28
Marcadores de daño miocárdico
  • Troponinas:
  • Más especificas de daño miocárdico en comparación con otros marcadores.
  • Se elevan a las 6 hrs después de un IM agudo.
  • Pico máximo a las 12 a 24 hrs.
  • Permanecen elevadas por 7 a 10 días.
ecocardiograma
Ecocardiograma
  • Evalúa el movimiento de la pared ventricular.
  • Sensibilidad para la detección de IM del 93%.
  • Especificidad del 53 al 57%.
  • No distingue infartos recientes de antiguos.
  • Mayor ayuda en pacientes sin historia de enfermedad arterial coronaria.
  • Grandes áreas de infarto
  • FEVI disminuida

Predictores negativos

imagen de medicina nuclear
Imagen de medicina nuclear
  • Protocolo con tecnecio 99-sestamibi en reposo.
  • Estratificación de riesgo en el servicio de urgencias.
  • Alto valor predictivo negativo  pacientes de bajo riesgo  alta a domicilio.
  • Pacientes con estudios de alto riesgo  mayor riesgo de complicaciones cardiacas mayores.