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Les antalgiques. Module Pharmacologie. Objectifs pédagogiques. Citer les deux grandes classes d’antalgiques et 2 exemples pour chacune d’elles ; Expliquer leur mode d’action et leur mode d’administration ;

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les antalgiques

Les antalgiques

Module Pharmacologie

objectifs p dagogiques
Objectifs pédagogiques
  • Citer les deux grandes classes d’antalgiques et 2 exemples pour chacune d’elles ;
  • Expliquer leur mode d’action et leur mode d’administration ;
  • Citer et expliquer les éléments sur lesquels se porte la surveillance infirmière en termes d’efficacité, de sécurité et d’innocuité (effets secondaires) .

IFSI Bichat - Annie Le Trionnaire - Janvier 2007

plan 1
Plan (1)
  • Introduction
  • La douleur (Rappel)
  • Antalgiques non opioïdes ou non opiacés
    • L’acide acétylsalicylique ou Aspirine ®
    • Le paracétamol
    • L’Acupan®
    • Particularité: le MEOPA ®
    • Autres

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plan 2
Plan (2)

IV. Antalgiques opioïdes ou opiacés

a) Spécialités pharmacologiques

b) Propriétés pharmacologiques

c) Indications

d) Effets indésirables

e) Soins Infirmiers

V. Mise en œuvre d’un traitement opioïde

VI. Conclusion

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i introduction
I. Introduction
  • 1998: circulaire DGS/DH n°98/586 du 22 septembre (circulaire Kouchner)
  • décret du 29 juillet 2004 du code de la santé publique, paragraphe relatif aux actes professionnels et à l’exercice de la profession
    • Article R 4311-2
    • Article R4311-8
  • code de déontologie médicale
  • charte du patient hospitalisé
  • Loi du 4-03-02 article L110-5

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i introduction rappels de terminologie
I. Introduction: Rappels de terminologie
  • analgésie : abolition de la sensibilité à la douleur
  • analgésique : antalgique
  • antalgique : se dit de tout ce qui calme la douleur.
  • Seuil de perception de la douleur : intensité la plus faible à laquelle un stimulus peut provoquer une sensation douloureuse chez le sujet auquel il est appliqué.
  • Agoniste : qui concourt à produire l’effet recherché, qui accroît celui-ci.
  • Antagoniste : se dit d’un phénomène dont l’action s’oppose à celle d’un autre.

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ii la douleur rappels 1
II. La douleur: rappels (1)
  • Selon l’association Internationale de l’étude de la douleur, la douleur est « une sensation et une expérience émotionnelle désagréable consécutive à une altération tissulaire réelle ou potentielle ou décrite en termes évoquant un tel dommage. »

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ii la douleur rappels 2
II. La douleur: rappels (2)

Il existe plusieurs types de douleurs :

  • par excès de nociception (excitation périphérique des nocicepteurs) : douleur traumatique, rhumatisme, cancer…
  • neurogène ou de désafférentation (survient en l’absence de stimulation nociceptive ou en présence d’un stimulus qui normalement ne provoque aucune douleur) : douleur post amputation, post zona, post radiothérapie…
  • psychogène (quand toutes les autres causes somatiques ont été éliminées) : certains troubles psychopathologiques sont à son origine, elle permet au patient de communiquer avec son entourage, d’exprimer un affect

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ii la douleur diff rents types de traitements pour diff rents types de douleurs
II. La douleur: Différents types de traitements pour différents types de douleurs
  • douleur somatique: peut être efficacement traitée par des antalgiques ou des anti-inflammatoires,
  • douleur neurogène : antalgiques le plus souvent inopérants recours possible à des médicaments psychotropes ou à des techniques de stimulations électriques cutanées,
  • la douleur psychogène: traitée par des psychotropes ou par psychothérapie.

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ii la douleur 2 classifications pour les antalgiques 1
II. La douleur: 2 classificationspour les antalgiques (1)
  • Selon l’OMS: choix de l’antalgique déterminé en fonction de l’intensité de la douleur à traiter → analgésiques séparés en 3niveaux de prescription:
      • • Niveau 1 → douleur légère à modérée (non morphiniques)
      • • Niveau 2 → douleur modérée à sévère (morphiniques faibles )
      • • Niveau 3 → douleur intense (morphiniques forts).

Cette classification est la base des protocoles de traitement de la douleur dans les services.

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ii la douleur 2 classifications pour les antalgiques 2
II. La douleur: 2 classificationspour les antalgiques (2)

2.Classification historique: composée de 2 classes selon leur lieu d’action :

  • • Antalgiques périphériques (non morphiniques)
  • • Antalgiques centraux (morphiniques).

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iii antalgiques non opioides
III.ANTALGIQUES NON OPIOIDES

a) L’acide acétylsalicylique ou Aspirine®

  • formes galéniques
    • Voie buccale (Aspégic®, Kardégic®, Aspirine® )
    • Voie parentérale (Aspégic® IV et IM )
  • propriétés pharmacologiques
    • Analgésique
    • Antipyrétique
    • anti-inflammatoire (à fortes doses)
    • anti- agrégant plaquettaire(à faibles doses)

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iii antalgiques non opioides l acide ac tylsalicylique 2
III. ANTALGIQUES NON OPIOIDES(L’acide acétylsalicylique (2))
  • Indications
    • affections rhumatismales aigues et chroniques ;
    • douleurs légères à modérées : migraine, céphalée, névralgie, sciatique, lumbago, douleurs dentaires ;
    • courbatures fébriles, état grippal.
  • effets indésirables
    • risque hémorragique ;
    • accident allergique (œdème, urticaire, asthme) ;
    • douleurs abdominales, ulcérations gastriques ;
    • troubles de l’audition par lésions réversibles de la VIII paire de nerfs crâniens, pour des posologies supérieure à 4g par jour.

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iii antalgiques non opioides l acide ac tylsalicylique 3
III. ANTALGIQUES NON OPIOIDES(L’acide acétylsalicylique (3))
  • Surveillance
    • / intoxication :

la température

la fréquence respiratoire

l’état de conscience

demander au malade s’il présente un de ces signes

    • / interactions médicamenteuses :

glycémie capillaire ;

surveillance d’apparition d’épistaxis, gingivorragie…

    • précaution d’emploi :
      • contre indication lors du 3ème trimestre de grossesse ;
      • contre indication en préopératoire ;
      • chez l’enfant (risque de toxicité hépatique).

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iii antalgiques non opioides1
III. ANTALGIQUES NON OPIOIDES

b) Le paracétamol

  • formes galéniques
    • voie buccale (dafalgan®, doliprane®, efferalgan® )
    • voie parentérale( perfalgan®)
    • voie rectale (dafalgan®, doliprane®, efferalgan®)
  • propriétés pharmacologiques
    • antalgique
    • antipyrétique

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iii antalgiques non opioides le parac tamol 2
III. ANTALGIQUES NON OPIOIDES(Le paracétamol(2))
  • Indications
    • traitement symptomatique des affections douloureuses et/ou fébriles
    • en post-opératoire
    • traitement de l’hyperthermie chez l’enfant
    • antalgique de la grossesse.
  • effets indésirables et éléments de surveillance
    • rares réactions cutanées (érythème, urticaire)
    • risque de nausées, vomissements, douleurs abdominales, nécrose hépatique irréversible, atteinte rénale si surdosage
    • Antidote: le Fluimucil® (N-Acétylcystéine) (fluidifiant bronchique).

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iii antalgiques non opioides2
III. ANTALGIQUES NON OPIOIDES

c)L’Acupan® (Néfopam chlorhydrate)

  • Forme galénique: voie parentérale IV ou IM
  • Propriété pharmacologique: action antalgique, mais aucune action antipyrétique ni anti-inflammatoire

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iii antalgiques non opioides l acupan 2
III. ANTALGIQUES NON OPIOIDES(L’Acupan® (2))
  • Mécanisme d’action non clairement élucidé; travaux expérimentaux en faveur d’une action centrale prédominante, mais ne provoque ni accoutumance, ni dépendance, ni phénomène de sevrage ; n’entraîne pas non plus de dépression respiratoire et ne ralentit pas le transit.
  • effets indésirables et éléments de surveillance
    • tachycardie, hallucinations, convulsions

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iii antalgiques non opioides3
III. ANTALGIQUES NON OPIOIDES

d) Particularité: le MEOPA ®

  • Définition
    • Gaz utilisé comme analgésique
    • 50% de protoxyde d’azote médicale / 50% d’O2 médicale
    • Patient en état de sédation consciente
  • Objectif
    • Prévenir la douleur iatrogène chez un patient en milieu hospitalier
    • Courte sédation pour soin douloureux ou brève intervention

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iii antalgiques non opioides le meopa 2
III. ANTALGIQUES NON OPIOIDES(Le MEOPA® (2))
  • indications
    • Procédure utilisée chez un malade conscient
      • Pansements d’ulcères, d’escarres, de brûlures
      • Ablation de matériel: mèches, drains…
      • Ponctions (articulaires, d’ascite…)
      • Biopsie cutanée
      • Petite chirurgie superficielle
      • Myélogramme
      • Réduction de certaines luxations
      • Analgésie lors de l’aide médicale d’urgence: traumatologie, brûlés…

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iii antalgiques non opioides le meopa 3
III. ANTALGIQUES NON OPIOIDES(Le MEOPA® (3))
  • Règles de sécurité
    • Local correctement ventilé
    • Local équipé d’une source d’O2 et de matériel d’aspiration
    • Chariot d’urgence à proximité
    • Présence obligatoire de deux personnes
  • Surveillance et effets indésirables (rares)
    • Euphorie, rêves, paresthésies, sensations vertigineuses, nausées, vomissements, angoisse, agitation, approfondissement de la sédation
    • Effets qui disparaissent dans les minutes qui suivent l’arrêt de l’inhalation

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iii antalgiques non opioides4
III. ANTALGIQUES NON OPIOIDES
  • e) Autres
    • les AINS (anti-inflammatoires non stéroïdiens)
      • Profénid ®, kétoprofène ® (IV, gélule, suppositoire, comprimé, pommade)
      • Advil ® Nurofen ® (ibuprofène)comprimé.
    • Substances dites "co-analgésiques" (potentialisent l'action des analgésiques) :
      • les AIS (anti-inflammatoires stéroïdiens): Solupred ®
      • les antispasmodiques : spasfon ®
      • les neuroleptiques : haldol ®, largactil ®
      • les anti-épileptiques : valium ®, tégrétol ®, rivotril ®
      • les anti dépresseurs : anafranil ®, laroxyl ®

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iv antalgiques centraux opioides
IV. ANTALGIQUES CENTRAUX OPIOIDES
  • Affectent le transfert de l’influx nerveux aux différents niveaux du SNC.
  • Action centrale
  • Pharmacodépendance
  • Augmentent le seuil de la douleur
  • Utilisation de l’opium et de ses alcaloïdes (morphine, codéine)

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iv antalgiques centraux opioides1
IV. ANTALGIQUES CENTRAUX OPIOIDES
  • A. Spécialités pharmacologiques
    • a. voie orale
      • Analgésiques morphiniques faibles: Antalvic® (dextropropoxyphène)

Souvent utilisé en association avec du paracétamol: Diantalvic®, Propofan®

      • Analgésiques morphiniques pour douleur modérée à forte: Efféralgan codéïné®, Tramadol (Topalgic® contramal®)
      • Analgésiques morphiniques forts: Moscontin LP® (Ne jamais les écraser, ni les casser) Skénan® (gélules pouvant être ouvertes, mais sans écraser les micro-granules)

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iv antalgiques centraux opioides a sp cialit s pharmacologiques 2
IV. ANTALGIQUES CENTRAUX OPIOIDES A. Spécialités pharmacologiques (2)
  • b. voie parentérale
    • Chlorhydrate de morphine, par voie s/c ou IVL (PCA ou titration)
    • Temgésic (buprénorphine), en sub-lingual, s/c, IM, IV, parfois médullaire
    • Nubain (nalbuphine), en IV, s/c, IM

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iv antalgiques centraux opioides a sp cialit s pharmacologiques 3
IV. ANTALGIQUES CENTRAUX OPIOIDES A. Spécialités pharmacologiques (3)

NB: la Pompe d’Analgésie Contrôlée (PCA)

  • Technique d’administration de morphiniques
  • Le patient gère lui-même ses injections de morphine
  • Participation et compréhension du malade essentielles
  • Bolus prédéterminés par le prescripteur en volume et en concentration
  • Période réfractaire (délai entre 2 bolus) imposée et programmée

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iv antalgiques centraux opioides a sp cialit s pharmacologiques 4
IV. ANTALGIQUES CENTRAUX OPIOIDES A. Spécialités pharmacologiques (4)
  • c. voie percutanée (transdermique)

Durogésic®

      • Surtout indiqué dans les douleurs chroniques d’origine cancéreuse, intense
      • Délai d’action entre 24 et 72h (tout d’abord associé à un analgésique d’action rapide)
  • d. analgésiques injectables réservés à l’anesthésie
    • Fentanyl ®, Rapifen ® (alfentanyl), Sufenta ®
    • Action 100 fois plus puissante que celle de la morphine

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iv antalgiques centraux opioides2
IV. ANTALGIQUES CENTRAUX OPIOIDES
  • B. Propriétés pharmacologiques
    • Analgésique
    • Psychodysleptique: stupéfiant toxicomanogène
  • C. Indications
    • Douleurs intenses, chroniques ne cédant pas aux autres antalgiques (douleurs néoplasiques, coliques néphrétiques ou biliaires, postopératoire lors de thoracotomie → ex. pompe PCA).
    • Anesthésie.

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iv antalgiques centraux opioides3
IV. ANTALGIQUES CENTRAUX OPIOIDES
  • D. Effets indésirables
    • Dépression respiratoire
    • Constipation
    • Somnolence
    • Nausées, vomissements
    • Rétention urinaire
    • Dépendance psychique et parfois physique

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iv antalgiques centraux opioides d effets ind sirables 2
IV. ANTALGIQUES CENTRAUX OPIOIDES (D. Effets indésirables (2))
  • Signes de surdosage:
    • Dépression respiratoire
    • Myosis
    • Hypotension artérielle
    • Hyperthermie
    • Coma profond
  • Antidote: Narcan® (Naloxone)

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iv antalgiques centraux opioides d effets ind sirables 3
IV. ANTALGIQUES CENTRAUX OPIOIDES (D. Effets indésirables (3))
  • Difficultés liées à l’utilisation de la morphine:
    • Accoutumance: effet pharmacologique d’une substance diminuant au fur et à mesure de son utilisation
    • Dépendance: état psychique et parfois physique résultant de l’interaction entre un organisme vivant et un médicament. Elle se caractérise par des modifications du comportement entraînant une pulsion à prendre ce médicament de façon continue et répétée afin de retrouver les effets psychiques et d’éviter parfois le malaise de la privation.

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iv antalgiques centraux opioides4
IV. ANTALGIQUES CENTRAUX OPIOIDES
  • E. Soins infirmiers
    • Evaluer la douleur
    • Respecter la prescription
    • Respect strict des horaires afin de maintenir une analgésie efficace et continue: ne jamais laisser la douleur ressurgir
    • Evaluer et signaler au médecin les réactions allergiques, les signes de toxicité.

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iv antalgiques centraux opioides e soins infirmiers 2
IV. ANTALGIQUES CENTRAUX OPIOIDES (E. Soins infirmiers (2))

- Conseils au patient et à son entourage:

  • Favoriser une alimentation riche en fibres
  • Inciter le patient à uriner toutes les 3 heures
  • Pour se lever, passer par la position assise
  • Limiter l’utilisation d’un véhicule motorisé
  • Prévenir le médecin en cas de traitement inefficace (ne pas faire d’automédication) ;
  • Connaître les effets secondaires afin de les signaler au médecin
  • Signaler l’effet tératogène en cas de grossesse
  • Déconseiller la consommation d’alcool qui majore l’effet sédatif
  • Demander au patient de signaler au médecin tout traitement nouveau (antidépresseur, BZD, barbiturique…)

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v mise en uvre d un traitement opio de
V. Mise en œuvre d’un traitement opioïde
  • La prescription à l’hôpital est faite, soit :
    • sur ordonnance nominative: doses et durée du traitement écrites en toutes lettres par un médecin thésé dont la signature est déposée à la pharmacie centrale de l’établissement.
    • à l’aide d’un protocole de prise en charge de la douleur où la prescription est liée au score d’une échelle d’évaluation de la douleur.

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v mise en uvre d un traitement opio de 2
V. Mise en œuvre d’un traitement opioïde(2)
  • Durées autorisées variables selon les spécialités :
    • morphine injectable→ 7 jours
    • chlorhydrate de morphine oral → 14 jours
    • Moscontin®, skénan®, durogésic® → 28 jours
    • temgésic® → 30 jours
  • A l’hôpital, la durée de prescription est au maximum de 7 jours renouvelables, délai établi en regard de la durée moyenne de séjour.

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v mise en uvre d un traitement opio de 3
V. Mise en œuvre d’un traitement opioïde(3)
  • Conduite à tenir :
    • respect des doses prescrites et des horaires
    • aller chercher le traitement dans l’armoire à stupéfiants localisée dans la pharmacie et dont la clé est auprès du cadre du service ou d’une infirmière.
    • noter précisément la date et l’heure de la dispensation, le nom du patient, la dose prescrite, le nom du soignant et sa signature.

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v mise en uvre d un traitement opio de 4
V. Mise en œuvre d’un traitement opioïde(4)
  • Conduite à tenir (suite):
    • si injection de morphine ou autre tel que fentanyl®, toujours garder l’ampoule vide dans l’armoire des stupéfiants.
    • contrôle à chaque changement d’équipe par un membre de chaque équipe lors de la transmission des clés de l’armoire, du nombre de stupéfiants restant en regard du listing de distribution: cela s’appelle un inventaire contradictoire.

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vi conclusion
VI. CONCLUSION
  • Douleur conséquences sur les capacités fonctionnelles de l’individu et retentissement psychique.
  • Protocoles de prise en charge de la douleur élaborés dans les services hospitaliers afin d’adapter les traitements plus finement.
  • L’IDE participe à cette prise en charge à tous les niveaux.

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vi conclusion 2
VI. CONCLUSION (2)
  • Evaluation de la douleur difficile car la douleur est subjective. Cette évaluation doit être celle du patient et non celle de l’infirmière : il faut croire le malade.
  • Si le patient ne peut s’exprimer (nourrisson, coma…), l’évaluation de la douleur repose essentiellement sur l’observation de son comportement qui sera faite avec l’aide de l’entourage: on parle alors d’hétéro évaluation.

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