Insuficiência Cardíaca em Crianças

1. Insuficiência Cardíaca em Crianças Escola Superior de Ciências da Saúde – ESCS/DF Orientadora: Drª Suely Falcão Alunos: Juliana Tepedino Roberta Tallarico Túlio Gama Vinicius Riella Brasília, 23 de março de 2005

2. Conceitos Gerais • Afecção limitante, com grande depleção da qualidade de vida; Quando tratada precocemente e corretamente tem boa evolução, se tornando bastante maligna em estágios avançados; • Uso da terapêutica correta muda evolução natural da doença;

3. Insuficiência cardíaca congestiva (ICC) • Síndrome clínica que ocorre quando o coração se torna incapaz de: manter um débito cardíaco suficiente para manter uma perfusão adequada dos tecidos e órgãos suprindo suas necessidades metabólicas;

4. Causas Principais • Lactente: cardiopatias congênitas, associadas ou não a um fator agravante (miocardiopatias agudas, distúrbios metabólicos, arritmias, hipervolemia, insuficiência respiratória, hipertensão arterial); • Em criançasmaiores: febre reumática, glomerulonefrite, miocardite, pericardite e cardiopatias congênitas, tratamento para câncer (radiação e doxorrubicina);

5. Fisiopatologia Doença cardíaca Volume sistólico Débito cardiaco Vasoconstrição Retenção de sódio Resistência periférica Pressão diastólica final

6. Fisiopatologia

7. Insuficiência cardíaca Hiperatividade simpática Rins e vasos Alfa 1, SRAA, AVP Coração Beta 1 e 2 Vasoconstrição e retenção de água e sódio Hipertrofia, apoptose, fibrose, dilatação, atrofia, isquemia, arritmias e morte celular

9. Manifestações Clínicas • Há predominância dos sintomas congestivos; • Taquipnéia, taquicardia, hepatomegalia e cardiomegalia; • . Nos lactentes as queixas são de:"cansaço e respiração rápida", "coração disparado", "dificuldade e pausas às mamadas“, irritabilidade, sudorese fria e dificuldade de ganhar peso; • Na criança maior, o grau de intolerância aos esforços (dispnéia de esforço) nos dá uma noção semi-quantitativa e evolutiva da gravidade da disfunção cardíaca.

11. Classificação - NYHA

12. Evolução clínica NORMAL Sem sintomas Cap. Exercício N Função de VE N DISFUNÇÃO DE VE ASSINTOMÁTICA ICC COMPENSADA Sem sintomas Cap. Exercício N Função de VE ICC DESCOMPENSADA Sem sintomas Cap. Exercício Função de VE Sintomas de ICC Cap. Exercício Função de VE ICC REFRATÁRIA Sintomas não controlados com o tratamento

13. Diagnóstico • Quadro clínico típico ou sugestivo e a presença de uma causa para a ICC. • Os exames subsidiários ajudam a confirmar a impressão clínica, auxiliam a identificação da causa da ICC e, principalmente, na procura de seus fatores precipitantes e agravantes.

14. Diagnóstico • Raio X de tórax: cardiomegalia – avaliação pela medida do índice cardio- torácico (ICT). grau de congestão pulmonar. Normal ICT < 0,60 no recém nascido < 0,55 no lactente < 0,50 na criança maior de 6 anos.

15. Diagnóstico - Ecocardiograma Decisivo no diagnóstico da cardiopatia de base (defeitos estruturais, valvopatias, miocardiopatias etc), Estudo da função sistólica e diastólica, gradientes, débito, shunts, função valvar, pericárdio etc. Os parâmetros que avaliam a contratilidade costumam ser os mais importantes: a fração de encurtamento (normal entre 28 e 36%) e a fração de ejeção de pelo menos 55% (< 45% é considerada sinal de hipocontratilidade significativa. Abaixo de 35% indica disfunção contrátil grave;

16. Diagnóstico - Ecocardiograma

17. Diagnóstico - Eletrocardiograma • Não apresenta alterações específicas de insuficiência cardíaca e em nada contribui para o diagnóstico desta síndrome. • Útil no diagnóstico de arritmias e auxilia no diagnóstico da cardiopatia de base. • Essencial para detecção precoce de arritmias.

18. Exames Laboratoriais • Gasometria • Glicemia, Na, K, Cl, Ca, Mg, P repetidos sempre que necessário. • Hemograma, albumina sérica, uréia e creatinina • Nos casos relacionados à doença reumática solicitar culturas de orofaringe, ASTO e outras anti-enzimas estreptocócicas, VHS, proteína C, mucoproteínas e eletroforese de proteínas.

19. Tratamento – Medidas gerais • Afastar os fatores causais, agravantes e precipitantes; • O repouso ao leito com a cabeceira elevada para melhor conforto e ventilação; • A restrição hídrica não precisa ser usada como rotina; • A restrição de sódio é importante nos casos moderados ou graves mas não deve ser tão agressiva que prejudique a aceitação da dieta.

20. Tratamento • Escolha terapêutica adaptada a cada paciente, segundo uma avaliação clínica objetiva avaliando pré-carga (volemia), nível de contratilidade pós carga função diastólica débito cardíaco; • Evitar abordagem mecânica, usando digital e diuréticos e vasodilatadores nas mesmas doses, da mesma forma, como se tudo fosse uma doença única e não uma síndrome complexa com múltiplas formas de apresentação.

21. Diuréticos • Reduzir a pré-carga ; • Avalia-se a necessidade pelos sinais de congestão pulmonar (taquidispnéia, edema pulmonar) e sistêmica (hepatomegalia, ingurgitamento jugular e edema) e, inversamente, os de hipovolemia e desidratação. • Furosemida (Lasix - compr. de 40 mg; solução oral de 20 mg/ml; ampolas: 20mg/2ml);

22. Diuréticos • Espironolactona (antagonista da aldosterona) é bastante útil pois tem efeito sinérgico com outros diureticos evitando contudo a espoliação de potassio; • Tem ainda função inibitoria na remodelação cardiaca evitando a fribrose; • A espironolactona é usada na dose de 1 a 3 mg/kg/dia em 2 ou 3 doses diárias.

23. Inibidores da ECA • O captopril e o enalapril são os de escolha para o tratamento; • Melhoram débito cardíaco por redução da resistência periférica, diminuem os sintomas congestivos por venodilatação e reduzem a retenção hídrica induzida pela aldosterona. • Iniciar com doses baixas (captopril: 0,3 mg/kg/dose e enalapril 0,1 mg/kg/dose) que devem ser aumentadas gradativamente até se obter o efeito desejado ou atingir a dose máxima proposta (captopril: 6 mg/ kg/dia dividida em 2 ou 3 doses e enalapril: 0,4 mg/kg/dia em 1 ou 2 doses).

25. Beta - Bloqueador • Segurança em pacientes pediatricos ainda em estudo; • Começar com doses baixas e aumentar gradativamente em intervalos de uma ou duas semanas; • Doses: Metoprolol – 0,1mg/Kg/dose Carvedilol – 0,01 a 0,08 mg/kg/dia.