Radioterapia-Medicina Nuclear Garantía de calidad en RT

1. Radioterapia-Medicina NuclearGarantía de calidad en RT Bioing. Jorge Escobar

2. Introducción • La calidad de un tratamiento de radioterapia puede ser: • Clínica. Diagnóstico, la localización del tumor, la estrategia de tratamiento escogida y la continua re-evaluación de dicho tratamiento. • Dosimétrica o física. La incertidumbre en el cálculo de la dosis, su optimización y su verificación, la idoneidad de los equipos para proporcionar un haz de radiación consistente con la planificación del tratamiento. • Aplicación práctica del tratamiento de radioterapia y con el manejo del paciente.

3. Introducción • La “calidad” en radioterapia puede definirse como el conjunto de rasgos distintivos o características del proceso de la radioterapia que repercuten en su capacidad para satisfacer las necesidades declaradas o implícitas del cuidado del paciente.

4. Personal de Radioterapia • Plantel Médico. • Médicos Oncólogos Radioterapeutas • Consulta y evaluación clínica. • Establecimiento del plan de tratamiento. • La prescripción médica y el plan de tratamiento. • Aplicación y seguimiento clínico del tratamiento.   

5. Personal de Radioterapia • Plantel Médico. • Evaluación del paciente regularmente durante todo el tratamiento. • Sumario del tratamiento. • Evaluación del seguimiento. • Seguridad del paciente. Tal como lo disponen las Normas Básicas de Seguridad Radiológicas. • Formación clínica a los técnicos en radioterapia.

6. Personal de Radioterapia • Plantel Físico. • Calibración de los equipos de radioterapia. • Evaluación de las especificaciones de los equipos de radioterapia a la hora de su adquisición. • Pruebas de aceptación del nuevo equipamiento. • Medidas y análisis de datos del equipamiento. • Tabulación de datos para uso clínico.

7. Personal de Radioterapia • Plantel Físico. • Establecimiento de procedimientos de cálculos dosimétricos. • Optimización de técnicas de irradiación. • Planificación de tratamientos • Establecimiento y ejecución de un programa de garantía de calidad. • Supervisión del mantenimiento de los equipos. • Enseñanza, entrenamiento y desarrollo. • Verificación de la dosimetría personal y aplicación de las normas de radioprotección.

8. Personal de Radioterapia • Plantel Técnico. • a) En la ejecución del tratamiento. • Suministro del tratamiento. • Mantenimiento de expediente de paciente. • Observar la evolución clínica del paciente. • Manejo de radiografías y mantenimiento

9. Programa GC/Técnicos • b) En las unidades de tratamiento. • Conocimiento tanto del funcionamiento del equipo y accesorios como de los límites de seguridad. • Detección y reporte de problemas del equipo. • Conocimiento y aplicación de normas de radioprotección. • Asistencia en procedimientos de garantía de calidad

10. Programa GC/Técnicos • c)    En la planificación del tratamiento. • Entendimiento de los métodos de tratamiento. • Aspectos técnicos de ubicación y posicionamiento. • Asistencia en la preparación de fuentes de braquiterapia. • Utilización de accesorios de inmovilización y de colocación del paciente. • Conformación de bloques y verificación de los mismos • Ingreso de UM en la PC del AL

11. Equipamiento en RT • a) Sistema de localización y simulación. Si no se dispone de un simulador, deberá tenerse al menos fácil acceso a un equipo de radiodiagnóstico donde se puedan producir imágenes radiológicas con marcadores opacos para la señalización de zonas anatómicas o puntos de interés. • b) Sistema de planificación de tratamientos, con aceptación y puesta en servicio. • c) Accesorios modificadores del haz (cuñas, bloques, etc.). • d) Sistemas de colocación, alineamiento, inmovilización y protección del paciente. • e) Equipos de dosimetría absoluta (por ej., cámaras de ionización y electrómetro) y relativa (placas radiográficas, densitómetro, etc.) para la realización de controles de calidad.

12. Equipamiento de RT

13. Elementos de un programa GC • Apoyo institucional • Equipo de Garantía de Calidad • Auditoria del Programa • Comité de Garantía de Calidad

14. Errores e Incertidumbres • Errores humanos causados por ignorancia, falta de atención, mal entendido o juicio equivocado • Errores instrumentales causados por fallos mecánicos, eléctricos o de “software” • Errores aleatorios debido a causas desconocidas o a condiciones experimentales incontrolables en los procesos de planificación y ejecución del tratamiento • Errores sistemáticos en el proceso, etc.

15. Errores e Incertidumbres • Dado que no es posible determinar la magnitud de un error se procede a estimar que un resultado está dentro de unos ciertos limites, o que se puede describir por una cierta distribución de probabilidad. • Entonces se habla de la incertidumbre de un resultado, el cual no puede corregirse sino que esa falta de conocimiento es intrínseca al resultado y éste debe siempre darse acompañado de su incertidumbre.

16. Errores e Incertidumbres • La Comisión Internacional de Unidades y Medidas de la Radiación (ICRU) concluyó: "aunque es demasiado pronto para generalizar, la evidencia disponible para ciertos tipos de tumores señala la necesidad de una exactitud del ±5% en el suministro de la dosis a un volumen blanco si se persigue la erradicación del tumor primario".

17. Tolerancias y Niveles de Acción • Tolerancia. Debe interpretarse como la variación máxima porcentual aceptada entre la medición del valor del parámetro medido respecto del mismo valor esperado (tabulado). • Nivel de acción. Medidas o acciones realizadas tendientes a ajustar los parámetros de los equipos a valores que estén en tolerancia. • No obstante si cierto parámetro satisface escasamente el nivel de tolerancia de forma sistemática, deberá realizarse alguna acción correctiva sobre éste.

18. Frecuencia de pruebas • Diarias. Pueden afectar seriamente la colocación del paciente y con ello la ubicación del campo de irradiación y los volúmenes blanco (telémetros, láseres, etc.); así mismo, las dosis al paciente (constancia del rendimiento absoluto o tasa de dosis absorbida de referencia, en el caso de aceleradores), y aspectos de seguridad.

19. Frecuencia de pruebas • Mensuales. Parámetros cuyas variaciones puedan llevar a efectos menores en el paciente o que tiene menor probabilidad de variación a lo largo del mes (por ejemplo, congruencia del campo de luz y radiación, homogeneidad y planicidad del perfil del haz).

20. Frecuencia de pruebas • Anuales. Incluye las verificación de la constancia de parámetros determinados durante la puesta en servicio del equipo (PDD, TAR, factores campos y de cuñas, etc.).

23. GC TTOS EN TELETERAPIA • SISTEMAS COMPUTARIZADOS DE PLANIFICACION • Los sistemas de planificación de radioterapia externa incluyen: el cálculo de las distribuciones relativas de dosis para cada equipo, energía y modalidad de tratamiento; la suma de las dosis relativas provenientes de los diferentes haces; el cálculo de las unidades del monitor (tiempo) para una determinada dosis prescrita, siempre y cuando hayan sido introducidos correctamente los datos de calibración en el sistema de planificación; los datos de salida, que deben ser claros y precisos e incluir la distribución de isodosis en forma gráfica. • Se recomienda que los sistemas de planificación pasen por un riguroso proceso de control que incluya pruebas de aceptación y puesta en servicio y que se establezca e implemente un programa de GC de los mismos. Los sistemas de planificación de tratamientos deben ser comprobados con parámetros típicos empleados en la clínica y con una periodicidad dada.

25. GC TTOS EN TELETERAPIA • PROCESO DE PLANIFICACION DEL TRATAMIENTO • La planificación no gráfica. Se calculan las unidades monitoras (tiempo) para aplicar la dosis prescrita a un punto en el eje central que define el volumen de tratamiento a partir de placas radiográficas realizadas durante la simulación. • La planificación con representación gráfica. En este método el volumen de tratamiento se define a partir de los cortes de la Tomografía Computarizada (TAC) o a partir de placas ortogonales de simulación. El contorno del paciente se obtiene mediante el uso de implementos mecánicos (por ejemplo cintas de plomo, contornímetros, simulador de tratamiento) o con el empleo de la TAC. • La planificación de tratamientos en 3D El diseño de los campos (angulaciones), el tamaño y forma de éstos se define a partir de la Proyección Visual del Haz (PVH), en lugar de emplear las radiografías de simulación. Los sistemas 3D son capaces de producir radiografías por reconstrucción digital de los datos de la TAC. Es posible prescribir la dosis en un punto, en una curva de isodosis, una superficie de isodosis o un nivel de dosis en un histograma de dosis-volumen (HDV).

28. GC en BQT • Descripción de fuentes • Calibración de fuentes • Aplicadores de Braquiterapia • Inventario de Fuentes • Equipos de carga remota (calibración, verificación de la posición de la fuente, efecto transito)

30. GC instrumentos de medición • EQUIPOS DE MEDICIÓN PARA HACES DE FOTONES Y ELECTRONES • Referencia Local: • Debe ser un sistema dosimétrico formado por un electrómetro y una cámara de ionización (preferiblemente tipo Farmer con pared de grafito), calibrada directamente en un Laboratorio Estándar de Dosimetría. • Este instrumento será el que se reservara para la calibración del haz (aplicando un Protocolo de Dosimetría), así como para la calibración de instrumentos de campo.

31. GC instrumentos de medición • EQUIPOS DE MEDICIÓN PARA HACES DE FOTONES Y ELECTRONES • Instrumento de Campo • Es un sistema dosimétrico igual que el anterior, aunque se suele preferir una cámara de ionización tipo Farmer con pared de plástico, por ser más resistente. Se emplea para todas las mediciones que no sean de rendimiento absoluto (factores de campo, de filtros en cuñas, bandejas, mediciones de perfiles, chequeo de constancia de otros parámetros dosimétricos, etc.)

32. GC instrumentos de medición • EQUIPOS DE MEDICIÓN PARA HACES DE FOTONES Y ELECTRONES • Redundancia • Se recomienda en todos los casos establecer un sistema redundante de comprobación de los instrumentos dosimétricos, con vistas a asegurar que éstos mantienen sus factores de calibración.

34. Auditorias de Calidad • Evaluación que determina que algunas o todas las componentes de un programa de GC estén funcionando de manera aceptable. • Las auditorías pueden ser hechas de manera interna por personas de la institución o bien externas por personas de otras organizaciones.

35. Tipos de Auditorias • Auditoría Postal con Dosímetros Termoluminiscentes • Estas auditorías son generalmente organizadas por los LSCD y/o por el Organismo Internacional de Energía Atómica (OIEA). Permiten hacer una determinación independiente, y con un sistema dosimétrico diferente al usado para la calibración del equipo.

36. Tipos de Auditorias • Visitas auditoras a centros de radioterapia: • Son el método más completo puesto que permite una revisión general de un gran número de aspectos del Programa de Garantía de Calidad, de manera directa y en presencia del físico responsable de llevar a cabo el programa de GC. Sin embargo, es el más laborioso y costoso, en particular para países extensos.