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TRATAMIENTO ENDOVASCULAR EN EL TRAUMATISMO RENAL. Revisión del tema.

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TRATAMIENTO ENDOVASCULAR EN EL TRAUMATISMO RENAL. Revisión del tema. - PowerPoint PPT Presentation


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TRATAMIENTO ENDOVASCULAR EN EL TRAUMATISMO RENAL. Revisión del tema. Autores: López Fernández Juan ignacio; Fidalgo Liz Marta; García Morilla Covadonga; Sánchez Campos Silvia; Magadán Álvarez Víctor; Balboa Arregui Óscar. Complejo Hospitalario de León. Servicio Radiodiagnóstico.

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tratamiento endovascular en el traumatismo renal revisi n del tema

TRATAMIENTO ENDOVASCULAR EN EL TRAUMATISMO RENAL. Revisión del tema.

Autores: López Fernández Juan ignacio; Fidalgo Liz Marta; García Morilla Covadonga; Sánchez Campos Silvia; Magadán Álvarez Víctor; Balboa Arregui Óscar.

Complejo Hospitalario de León. Servicio Radiodiagnóstico

objetivos docentes
OBJETIVOS DOCENTES.
  • Revisión general de los traumatismos renales y su manejo intrahospitalario, donde el papel del radiólogo intervencionista puede ser fundamental.
  • Describiremos las principales etiologías, clasificación, clínica, técnicas diagnósticas y posibilidades terapéuticas.
introducci n
INTRODUCCIÓN.
  • Las consecuencias del traumatismo renal varían desde la simple contusión o hematoma renal hasta la rotura del mismo o la avulsión del pedículo vascular.
  • Mayoría de casos leves o autolimitados.
  • Tratamiento conservador (observación) es el preferido en la mayoría de casos.
  • El tratamiento endovascular mediante embolización selectiva es de gran utilidad en el manejo de las lesiones vasculares renales en el traumatismo severo.
etiolog a
ETIOLOGÍA.
  • Iatrogenia.

+++ Biopsia renal.

++ Nefrostomía percutánea.

+ Cirugía.

  • Traumatismo cerrado.
  • Traumatismos penetrantes. Arma blanca, arma de fuego…
cl nica
CLÍNICA.
  • Signos locales debidos al traumatismo: Dolor, hematoma, contractura muscular local.
  • Hematuria:

* Mejor indicador de lesión renal.

* No siempre está presente.

* No correlación entre intensidad de hematuria y gravedad.

* OJO!!!. En los casos más graves (lesiones pedículo vasculorrenal, puede estar ausente).

  • Shock hipovolémico.
escala da o renal aast
ESCALA DAÑO RENAL (AAST)*
  • Grado I:

- Hematuria macro o microscópica con estudios urológicos normales.

- Contusión o hematoma subcapsular.

  • Grado II.

- Hematoma perirrenal con desgarro cortical <1cm sin extravasación urinaria.

  • Grado III.

- Desgarro cortical >1cm sin extravasación urinaria.

  • Grado IV.

- Desgarro parenquimatoso a través de unión córticomedular hasta sistema colector.

- Isquemia por trombosis de una arteria renal segmentaria sin desgarro.

  • Grado V.

- Trombosis de la arteria renal.

- Rotura por estallido renal.

- Rotura pedículo vasculorrenal.

* (American Association for the Surgery of Trauma)

diagn stico
DIAGNÓSTICO.
  • Rx abdomen: Borramiento línea del psoas por urinoma o hematoma retroperitoneal.
  • Eco abdominal:

- Valoración rápida.

- Más útil en hematomas perirrenales que en lesiones parenquimatosas.

- No valoración funcional.

  • Pielografía intravenosa (PIV):

- Valora morfología y perfusión renal y función excretora.

- Contraindicada en pacientes inestables

  • TC doble contraste (oral e intravenoso):

- Técnica más sensible y específica en los traumas renales.

- Estudio anatómico y funcional del riñón.

  • Arteriografía.
tratamiento
TRATAMIENTO.
  • Traumatismo leve: TTO conservador y observación.
  • Traumatismo grave: TTO inicial sin cirugía, lo más conservador posible.
  • Traumatismo muy grave: TTO endovascular / Cirugía.
arteriograf a indicaciones
ARTERIOGRAFÍA. Indicaciones.
  • TC abdominal sugestiva de lesión vascular renal, incluyendo laceración, extravasación de contraste, hematoma perirrenal, cuerpos extraños, pseudoaneurisma.
  • Hallazgos intraoperatorios como un gran hematoma con posibilidad de tratamiento endovascular.
  • Sintomatología persistente o bien hallazgos de laboratorio sugestivos de lesión vascular renal, incluyendo hematuria incoercible.
arteriograf a preparaci n
ARTERIOGRAFÍA. Preparación.
  • Ayunas.
  • Rasurado ingles
  • Aseo personal previo al procedimiento.
  • Revisión Hª Clínica y pruebas imagen.
  • Preoperatorio básico: Hemograma, bioquímica, coagulación.
  • Consentimiento informado.
arteriograf a contraindicaciones
ARTERIOGRAFÍA. Contraindicaciones.
  • Coagulopatías incorregibles. Test Quick < 50% y/o plaquetas < 50000. Remontar con plasma fresco o concentrado plaquetas.
  • Alergia al contraste yodado. Se puede hacer profilaxis con corticoides.
hallazgos angiogr ficos
HALLAZGOS ANGIOGRÁFICOS.
  • Extravasación activa.
  • Disección arterial.
  • Espasmo arterial.
  • Irregularidad pared arterial.
  • Fístula arteriocalicial o arteriovenosa.
  • Pseudoaneurismas.
arteriograf a t cnica
ARTERIOGRAFÍA. Técnica.
  • Monitorización del paciente: ECG, FC, TA y Sat O2.
  • Punción de arteria femoral común (generalmente derecha) mediante técnica de Seldinger.
  • Realización de aortografía: Valoración árbol arterial del paciente.
  • Realización de arteriografía selectiva renal con catéter Cobra 5-F. Posteriormente avanzar el catéter a través de guía de 0.035”. A continuación se introduce coaxialmente catéter 3-F de forma supraselectiva en la proximidad del sangrado.
  • Valorar hallazgos angiográficos.
  • Embolización.
  • Control angiográfico posterior: Valoración de correcta embolización, existencia de colaterales, y preservación de arterias vecinas.
arteriograf a material embolizaci n 1
ARTERIOGRAFÍA. Material embolización (1).
  • Coils (Espirales metálicos): Los + utilizados.

-Potencial oclusivo mayor si dacrón,

-Introducidos transcatéter empujados por guía fina.

-Al liberarse recuperan su forma espiral y funcionan como ligadura quirúrgica.

-Posible retirada previa a liberación si tamaño o posición no satisfactorios.

  • Etanol:

- Trombosis definitiva por deshidratación brusca de células endoteliales y desnaturalización de proteínas sanguíneas.

- Muy peligroso: Necrosis tisular si migración. Trastornos cardiopulmonares graves si embolización sistémica.

- Utilización reducida a algunos tumores renales.

material embolizaci n 2
Material embolización (2).
  • Gelfoam: Oclusión mecánica provocando reacción inflamatoria de pared vascular. Se recanaliza en 7-30 días.
  • Ivalon (Alcohol de polivinilo): Similar al anterior. Embolización definitiva.
  • Balones largables: Se rellenan con contraste+suero y se liberan provocando obstrucción mecánica.
efectos adversos embolizaci n
EFECTOS ADVERSOS EMBOLIZACIÓN.
  • (+++) Síndrome post-infarto: 1-3 días post-embolización. Fiebre, dolor, nauseas, vómitos.
  • Embolización de otros territorios.
  • Necrosis tubular.
  • Absceso renal.
  • Alteraciones TA.
  • Mortalidad: <3%.
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En el TC con contraste observamos un riñón derecho aumentado de tamaño, con mala diferenciación córtico-medular y alteración de la grasa perirrenal. También vemos una suprarrenal derecha densa, aumentada de tamaño y mal delimitada.
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En ésta reconstrucción coronal de TC visualizamos dos pseudoaneurismas en el polo superior del riñón derecho.
  • Con estos hallazgos de TC clasificamos este traumatismo renal como muy grave basándonos en la escala de daño renal de la AAST.
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Estudio angiográfico diagnóstico de la arteria renal derecha con catéter Cobra 5-F y guía hidrófila Terumo de 0.035”.
  • Confirmamos la existencia de 2 pseudoaneurismas de ramas distales del polo superior del riñón derecho, con relleno precoz de vena renal y cava inferior, compatible con fístula arteriovenosa.
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Introducimos catéter coaxial 1.9-F a través de una microguía de 0.014”
  • Liberamos mecánicamente 2 espirales de platino de 2mm x 2cm.
  • Como complicación se produjo la migración de un tercer coil a través del psedoaneurisma y vena renal (foto superior).
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Control angiográfico posterior.
  • Observamos cierre completo del pseudoaneurisma inferior y casi completo del superior.
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Controles posteriores mediante TC.
  • Buena evolución radiológica.
conclusiones
CONCLUSIONES.
  • La embolización selectiva a nivel renal es importante para un control efectivo y mínimamente invasivo en las lesiones renales por traumatismos severos, siendo una excelente alternativa al tratamiento quirúrgico.
bibliograf a
BIBLIOGRAFÍA.
  • Angiographic findings and embolotherapy in renal arterial trauma. Constantinos Sofocleus.Cardiovascular and interventional radiology 2005 28:39-47.
  • Blunt renal trauma: Minimally invasive manegement with microcatheter embolization. Experience in 9 patients. Dinkel HP. Radiology 2002 223:723-740.
  • Delayed hemorraghe fron a pseudoaneurysm after blunt renal trauma. Dong-gi Lee and Sun Jun Lee. Interventional Journal of Urology 2005 12:909-911.
  • The role of interventional radiology in the manegement of genitourinary trauma. Kantor A; Sclafoni SJ. Urol. Clin. NorthAm. 1989 16:255