nytt inom infektion m ste vi behandla n.
Download
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
Nytt inom infektion - måste vi behandla? PowerPoint Presentation
Download Presentation
Nytt inom infektion - måste vi behandla?

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 85

Nytt inom infektion - måste vi behandla? - PowerPoint PPT Presentation


  • 357 Views
  • Uploaded on

Nytt inom infektion - måste vi behandla?. Sigvard Mölstad Primärvårdens FoU-enhet Jönköping. Strama föreslår mål på 5 års sikt:. 250 antibiotikarecept per 1000 invånare och år Vid uttag ur läkemedelsregister: < 10% kinoloner av möjliga UVI-preparat hos kvinnor

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about 'Nytt inom infektion - måste vi behandla?' - raja


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
nytt inom infektion m ste vi behandla

Nytt inom infektion - måste vi behandla?

Sigvard Mölstad

Primärvårdens FoU-enhet

Jönköping

strama f resl r m l p 5 rs sikt
Strama föreslår mål på 5 års sikt:

250 antibiotikarecept per 1000 invånare och år

Vid uttag ur läkemedelsregister:

< 10% kinoloner av möjliga UVI-preparat hos kvinnor

> 80% PcV av alla luftvägsantibiotika till barn 0 - 6 år

antibiotikas effekt
Antibiotikas effekt

Livräddande Minskar komplikationer

meningit ethmoidit, frontalsinuit

sepsis akut otit<2 år

pneumokockpneumoni pyelonefrit

utbredd erysipelas vissa sårinfektioner

erytema migrans (borrelia)

Symtom lindrande Ej säker/liten effekt

nedre uvi maxillarsinuit

uttalad faryngotonsillit lätt/måttlig faryngotonsillit

akut otit 2-16 år

mykoplasmapneumoni

Ingen effekt

ÖLI

faryngotonsillit utan Streptokocker Grupp A

akut bronkit, oberoende av genes, hosta

sammanfattning av data fr n kalmar
Sammanfattning av data från Kalmar

Antalet besök minskade med 23% mellan 1999 och 2005.

45 % of alla besök för luftvägsinfektioner förskrevs antibiotika 1999 likväl som 2005 i Kalmar län

Besök diagnosticerade som öroninflammation och tonsillit minskade med 50%

PcV dominerade (60%), men doxycyklin var vanligare efter 65 års ålder

Användning av snabbtester var inte optimal.

Neumark T. Scand J Inf Dis. 2008, 2009.

luftv gsinfektioner kalmar l n 2000 2005 6 r medelv rde antibiotika och recept 1000 inv nare och r
Luftvägsinfektioner, Kalmar län, 2000-2005 (6 år). Medelvärde % antibiotika och recept/1000 invånare och år.
f rkylning li
Förkylning/ÖLI

Ingen objektiv diagnos: Utesluter halsfluss, öroninflammation och bihåleinflammation (maxillarsinuit).

Varken barn och vuxna hade effekt av antibiotika (Cochrane, 2003)

Vuxna hade mer biverkningar och därmed nackdel av behandling

slide12
Number of visits and antibiotic treatment for common cold during the study period 2000-2006 for various age-groups
effect of antibiotics in clinically diagnosed acute sinusitis
Effect of antibiotics in clinically diagnosed acute sinusitis

Williamsson, Little m.fl Antibiotics and Topical Nasal Steroid for Treatment of Acute Maxillary Sinusitis

A Randomized Controlled Trial JAMA 2007; 298 (21): 2487-2496

slide14

Effekt av antibiotika vid kliniskt och CT diagnosticerad (vätskenivå, helt förtätad sinus) akut rinosinuit

Lindbaek, M. et al. BMJ 1996;313:325-329

vilka patienter har nytta av antibiotika handl ggning forts
Vilka patienter har nytta av antibiotika?Handläggning, forts

Patient med förkylning och purulent snuva >10 dagar samt tydlig smärta i kind/tänder kan ha nytta av antibiotika, liksom patient med tydlig försämring efter 5-7 dagars förkylning.

Antibiotika kan erbjudas patienter som vid undersökningen har:

Sannolik rinosinuit:

vargata vid mellersta näsgången eller epifarynx.

Möjlig rinosinuit:

purulent sekret i näshålan, uttalad smärta i tänder/ansikte, ensidighet och dubbelinsjuknande (minst tre av dessa fyra).

uttalad smärta i tänder/ansikte och förhöjt CRP (>10) eller förhöjt SR (>10 för män och >20 för kvinnor).

vilka patienter har nytta av antibiotika handl ggning forts1
Vilka patienter har nytta av antibiotika?Handläggning, forts

I tveksamma fall eller vid upprepade episoder kan röntgendiagnostik och eventuell punktion för diagnostik av etiologi genomföras.

Vid ultraljud/röntgen bör tydligt eko alternativt vätskenivå eller heltät käkhåla (spec. 60%) krävas för antibiotikabehandling.

Eventuell fördel med antibiotikabehandling bör vägas mot möjliga biverkningar i samråd med patienten.

vilka patienter har nytta av antibiotika handl ggning
Vilka patienter har nytta av antibiotika?Handläggning

Diagnos av akut etmoidit/frontalsinuit görs på klinisk bild (svullnad, rodnad och smärta kring ögat vid etmoidit och framförallt smärta över pannhålan vid frontalsinuit).

Allmänpåverkad patient skall antibiotikabehandlas.

Patient med akut svår smärta över sinus, svullnad eller ödem i ansikte och feber bör handläggas snarast för diagnostik/behandling oavsett sjukdomsduration.

Patient med förkylningssymtom < 10 dagar, purulent snuva och lätt/måttlig smärta i maxillarområdet rekommenderas symtomlindring istället för antibiotika.

symtomlindring
Symtomlindring

Symtomlindrande behandling

Lokala vasokonstriktorer och nässköljning med koksalt ger symtomlindring men påverkar ej utläkningen.

Användning av perorala slemhinneavsvällare saknar vetenskapligt stöd.

Analgetikabehandling vid behov, främst paracetamol eller NSAID (om överkänslighet är utesluten).

slide23
Antal besök och förskrivning av antibiotika för AOM 2000-2006 för barn <2 och 2-16 år. Nya riktlinjer år 2000
centor kriterier
Centor kriterier
  • Rodnade halsmandlar med beläggning
  • Ömma svullna lymfkörtlar i käkvinklarna
  • Feber > 38,5
  • Frånvaro av hosta
  • Andel positiva odlingar vid 1 kriterium=10%; 2=20%, 3=40%, 4=50-60%
handl ggning
Handläggning
  • Patienter med misstänkt pharyngotonsillit/typiska symtom behöver inte komma på kvällar eller nätter
  • Patienter med virussymtom (snuva, hosta eller heshet) behöver inte undersökas eller testas
  • Patienter med lindriga besvär har liten effekt av antibiotika och behöver därför inte undersökas eller testas
  • Patienter med måttligt/uttalade besvär (>3-4 Centor kriteria) erbjuds undersökning och bör testas, och erbjudas behandling vid fynd av S.pyogenes. Lita på resultat av Strep A!
  • Smittspridnings-/epidemiologiska skäl för odling och behandling kan finnas
slide28

Antal besök och förskrivning av antibiotika för halsinfektion (tonsillit + faryngit) 2000-2006 för olika åldersgrupper. Nya riktlinjer år 2001.

akut bronkit luftr rskatarr
Akut bronkit/luftrörskatarr

Definition

Nytillkommen hosta med eller utan slembildning som led i en luftvägsinfektion och där hostan inte är orsakad av annan bakomliggande lungsjukdom.

Orent andningsljud bilateralt är vanligt

Lätt obstruktivitet är inte ovanligt

Normal lungröntgen

30

akut bronkit
Akut bronkit

Opåverkad patient med ofta besvärande hosta som vanligen pågår cirka tre veckor

Utan känd KOL, kronisk bronkit eller astma, och utan fokala kliniska auskultationsfynd

Förekomst av missfärgade upphostningar avgör inte behov av antibiotikabehandling

Mätning av CRP behövs inte

Om misstanke på obstruktivitet bör spirometri utföras (bronkdilaterande läkemedel kan ges på prov)

31

akut bronkit1
Akut bronkit

Behandling:

Antibiotika har ingen effekt på förloppet

Inte ens när upphostningen är färgad

Inte ens när man hör spridda biljud vid lungauskultation

Hostmedicin saknar dokumentation

Berätta om ofarlighet och förväntat förlopp

Råd om rökstopp

pneumoni lunginflammation
Pneumoni (lunginflammation)

Definition

Symtom/statusfynd förenliga med akut nedre luftvägsinfektion i kombination med lungröntgenförändringar

Symtom talande för pneumoni är feber, hosta, dyspné, nytillkommen uttalad trötthet och andningskorrelerad bröstsmärta.

Statusfynd är fokalt nedsatta andningsljud, fokala biljud (rassel/ronki) och dämpning vid perkussion

34

pneumoni lunginflammation1
Pneumoni (lunginflammation)

Diagnostik

Sannolik pneumoni

En påverkad patient med statusfynd som takypné (> 20/min) eller takykardi (> 120/min) och typiska symtom och statusfynd har sannolikt pneumoni

35

strategi f r nli
Strategi för NLI

Trolig akut bronkit: Tidigare lungfrisk patient med hosta < 21 dagar, + -sputum, + - bilaterala biljud.

Ingen CRP

Inget antibiotika

Trolig pneumoni: Feber, allmänpåverkan, dyspnoe, ensidiga fynd.

Allvarlighetsbedömning: CRB-65, vuxna (confusion; respiratory rate>30; bloodpressure <90/60; ålder)

Ingen CRP för diagnos

Ge PcV

Tveksam?

CRP>100 första veckan, eller >50 andra veckan = antibiotika kan motiveras.

CRP< 20 avvakta –ingen antibiotika

Ny kontakt om 1-3 dagar?

Rtg?

slide39

SR/CRP - pneumoni

100

SR

auc 0.77

sensitivity(%)

50

0

50

100

1-specificity(%)

OR 14.1 10

OR 9.9 20

10 OR 12.6

OR 21.4 50

20 OR 4.7

CRP

40 OR 8.2

auc 0.87

Equality test AUCs :

p=0.02

0

Hopstaken BJGP 2003

slide40

CRP hos 82 primärvårdspatienter

med röntgenologiskt verifierad pneumoni

Lagerström F, Engfeldt P, Holmberg G. ScJInfDis 2006;38:964-69

crp and lrti
CRP and LRTI

CRP>100 may indicate pneumoniae (Flanders SA, 2004)

CRP>50 after 1 week - increased prevalence of pneumoniae (Melbye H, 1992)

CRP<20 may rule out pneumoniae (Hopstaken RM, 2003)

www pvkvalitet se
www.pvkvalitet.se

Antal pneumonidiagnoser per 1000 invånare och år: Mål < 20

Andel patienter med CRP< 20 som får antibiotika : Mål < 10 %

Andel patienter med akut bronkit som får antibiotika : Mål < 20 %

Andel patienter med antibiotikabehandlad exacerbation

av kronisk bronkit/ KOL som har purulenta sputa : Mål > 70 %

Andel av patienter med antibiotikabehandlad pneumoni som

förskrivits penicillin V : Mål >70%

Andel patienter med pneumoni eller med AEKOL där andningsfrekvens finns registrerad i journalen : Mål > 70%

farmakologisk behandling av bakteriella hud och mjukdelsinfektioner i ppenv rd

Farmakologisk behandling av bakteriella hud och mjukdelsinfektioner i öppenvård

Workshop 5-6/11 2008

Läkemedelsverket

Strama

behandlingsrekommendationer
Behandlingsrekommendationer

Sårskador

Postoperativa sårinfektioner

Infektioner efter bett

Erysipelas

Perianal streptokockdermatit

Impetigo

Sekundärinfekterade eksem

Follikuliter

Furunklar/karbunklar

Infektion av svårläkta bensår

Fotsår hos patienter med diabetes

Kutan borreliainfektion

Hidradenitis suppurativa

Tularemi

Mykobakterieinfektioner

Badsårsfeber

Erytrasma

Erysipeloid

slide48

Andel av de fem vanligaste hud/mjukdelsinfektionerna som behandlas med antibiotika respektive vilken typ av antibiotika. n=637

s rskador s rinfektioner
Sårskador - Sårinfektioner

Traumatiska skador som blivit sekundärinfekterade görs rent med tvål och vatten. Vid begränsad sekretion lämnas såret öppet för fritt lufttillträde.

Antibiotikabehandling är bara indicerat då djupare vävnader är involverade och bör då täcka stafylokocker

postoperativa s rinfektioner
Postoperativa sårinfektioner

Sårinfektion bör misstänkas vid kvarstående sekretion flera dagar (5-10) postoperativt oftast i kombination med svullnad, rodnad, värmeökning och värk.

Infektionen öppnas genom att avlägsna samtliga suturer. Den del som är infekterad öppnas brett. Odlingsprov tas.

Antibiotika är endast indicerat efter incision och vid mer omfattande infiltrat i operationsområdet med feber och allmänpåverkan

infektioner efter bett
Infektioner efter bett

Djurbett är orsaken till ungefär 1 % av alla akutbesök på akutmottagningarna.

Hundbett orsakar 80-90 % av dessa besök, men ger endast upphov till infektion i 2-25%. Kattbett, som orsakar 3-15 % av besöken, ger däremot infektion i 30-50 % av fallen.

kattbett
Kattbett

Symptomen vid Pasteurella multocida infektion debuterar oftast inom två till fyra timmar efter bett, med svår smärta, erytem, svullnad och som regel ett opåverkat allmäntillstånd.

Penicillin eller amoxicillin har god effekt på Pasteurella multocida. (PcV 1g x 3 x 10) Flukloxacillin (Heracillin) saknar effekt

behandling av impetigo
Behandling av impetigo

Tvål, vatten, rengöring

Retapamulin (Altargo)

(systembehandling, Heracillin (cefadroxil)

cochrane 2003
Cochrane 2003

57 studier, 20 orala, 18 topikala preparat

Lokal antibiotikasalva bättre än placebo

Topikal behandling lika bra som antibiotika

retapamulin
Retapamulin

Ny antibiotikaklass

2 impetigostudier (519 patienter)

Bättre än placebo, 86 % mot 52 %

Lika Fucidinsalva 99 % mot 94 %

(Även studier sår och eksem)

differentialdiagnos impetigo
Differentialdiagnos impetigo

Herpes simplex

Herpes zoster

Vattkoppor

Myggbett

Fototoxiska hudskador

erysipelas definition
Erysipelas, definition

Akut insjuknande med minst 38 i temp samt en välavgränsad rodnad och värmeökad, eventuellt svullen och smärtande hudförändring.

Jorup 09

erysipelas ink rsportar
Erysipelas, inkörsportar

Bensår

Interdigitala sår

Trauma

Psoriasis

Eksem

Insektsbett

Varicella

Jorup 09

erysipelas klinik
Erysipelas, klinik

Akut insjuknande

Frossa, feber

Eventuellt initialt kräkningar, diarré

Välavgränsad värmeökad hudrodnad, först efter 1 dygn i 5%

Jorup 09

erysipelas behandling
Erysipelas, behandling

PcV 1 g x 3 i 10-14 dagar

Dubblerad dos om vikt >90 kg

Klindamycin 300 mg x 3 i 10-14 dagar endast vid pc-allergi typ I

Till barn PcV 50-75 mg/kg uppdelat på 3 doser/dygn i 10-14 dagar

Tillägg av steroider (prednisolon 30 mg/d i max 6 d) kan övervägas

Jorup 09

erysipelas differentialdiagnostik
Erysipelas, differentialdiagnostik

Djup ventrombos

Venöst sår med rodnad utan infektion

Akut perifer arteriell insufficiens

Erytema migrans

Postoperativ infektion i osteosyntesmaterial

Djupare flegmone

Jorup 09

erysipelas remiss till sjukhus
Erysipelas, remiss till sjukhus

Cirkulatorisk påverkan

Påverkat allmäntillstånd, förvirring

Svår smärta

Nekros, misstänkt abscess

Behov av sårvård, omläggningar

Behov av nutritionshjälp

Ej remiss: Intravenös behandling

Ej remiss: Ökad rodnad

Jorup 09

erysipelas recidiv
Erysipelas, recidiv

Cirka 30% efter 3 år och framför allt vid venös insufficiens och lymfstas.

Jorup-Rönström C, Britton S: Infection 1987:15:105-6

Sjöblom AC, Eriksson B, Jorup-Rönström C: Infection 1993:21:390-3

erysipelas profylax
Erysipelas, profylax

Efter minst 2 recidiv och kvarstående predisponerande faktor rekommenderas

endera

1. Profylax med 1-2 g PcV dagligen

eller

2. Egenbehandling vid insjuknande

Jorup 09

asymtomatisk bakteriuri
Asymtomatisk bakteriuri

Flickor 1-2%

Kvinnor, 20-50 år 1-5%

Gravida 3-5%

Kvinnor, 50-70 år 5-15%

Kvinnor, >70 år 15-20%

Sjukhemsboende 25-50%

Yngre män <1%

Män över >60 år ökande mot 5-10%

Ryggmärgsskadade >50%

problem asymtomatisk bakteriuri abu eller urinv gsinfektion
Problem: Asymtomatisk bakteriuri (ABU) eller urinvägsinfektion?

ABU är vanligt och skall inte behandlas!

Urinvägsinfektion är inte farligt, men behandling förkortar symtom!

Problem om symtom inte är klassiska (nytillkommen sveda, trängningar, springa ofta) eller om anamnes är svår att få p g a kognitiv svikt

Inget stöd för orsakssamband mellan bakteriuri (utan sveda, trängningar, springa ofta) och allmänna symtom som matleda, oro, trötthet.

Båda har positiv odling/nitursticka

beh vs alltid kinoloner vid uvi hos m n
Behövs alltid kinoloner vid UVI hos män?

Torsten Sandberg

Infektionskliniken

Sahlgrenska universitetssjukhuset.

manifestationer av uvi hos m n
Manifestationer av UVI hos män

Asymtomatisk bakteriuri

Distal UVI utan feber

Febril UVI

recidiverande uvi hos m n
Recidiverande UVI hos män

Ofta bakteriologisk relaps

Kroniskt infektionsfocus i urinvägarna

Kronisk bakteriell prostatit utan klassiska prostatitsymtom

febril uvi hos m n
Febril UVI hos män

Prostata är ofta samtidigt infekterad

övergående stegring av s-PSA

Övergående ökning av prostatavolymen

Övergående svullnad av sädesblåsorna

kronisk bakteriell prostatit
Kronisk bakteriell prostatit

Bakterier ”gömmer sig”

I biofilmen på utförsgångarnas och körtlarnas epitel

I fibrotiska områden och förkalkningar

Exacerbation ger uvi

biofilmens betydelse
Biofilmens betydelse

Bakterier i vilofas

Skydd mot antibiotika och infektionsförsvar

Bakterier i biofilm ”resistenta” mot antibiotika

febril uvi hos m n1
Febril UVI hos män

Förstahandsval: ciprofloxacin

Andrahandsval: trimetoprim

Behandlingstid: 2 veckor?

distal uvi utan feber hos m n
Distal UVI utan feber hos män

Eliminera bakterier från urinen för symtomfrihet

Nitrofurantoin, pivmecillinam eller cefalosporin kan övervägas

Behandlingstid: 5-7 dagar (ej evidensbaserat)

antibiotika vid infektioner
Antibiotika vid infektioner

Bota : pneumoni, meningit, sepsis, pyelonefrit….

Lindra: nedre uvi hos kvinnor, uttalad halsfluss…

Trösta: alla

Inte skada: akut bronkit, ÖLI, influensa, ABU, halsont, negativ StrepA……

n r kan b r vi avst
När kan/bör vi avstå?

OBS! Regelbunden uppföljning av aktuell förskrivning!

AOM - > 2 år – exspektans 3 dygn om inte allmänpåverkan, bilateral AOM eller perforation.

Tonsillit –med < 3 Centorkriteria eller > 3 och neg Strep A.

Maxillarsinuit – måttlig smärta, tänk en gång till eller röntga!

Akut bronkit – Empati!

”Penicillin är ingen hostmedicin, inte ens doxycyklin”.

AEKOL utan purulenta upphostningar

Asymtomatisk bakterieuri/diffusa uvi-symtom

Böld, bursit, paronychi – använd kniv!

hur minska risk f r resistens
Hur minska risk för resistens?

Pencillin V vid luftvägsinfektioner!

x 3 i 5 (AOM), 7 (pneumoni, sinuit) eller 10 (tonsillit) dagar.

Furadantin/selexid vid nedre uvi

Undvik kinoloner, cefalosporiner, makrolider!