ARRITMIAS CARDÍACAS PARTE II

1. ARRITMIAS CARDÍACAS PARTE II

2. Fibrilação Atrial • É muito comum • Etiologia • Valvopatia mitral • H.A. • Cardiopatia isquêmica • Tireotoxicose • Pode ocorrer em pessoas normais • Os átrios despolarizam-se 400 a 700 vêzes/minuto, como conseqüências: • Perda da contração atrial (DC  20%) • Formação de trombos atriais  emboliassistêmicas e pulmonares

3. Fibrilação Atrial Diagnóstico clínico • Por uma complicação • Descompensação de uma ICC • Embolias • Palpitações • Assintomático Exame físico • Ritmo cardíaco irregular • FC variável • Déficit de pulso (depende da FC) • Desaparece a onda A do pulso venoso

4. Fibrilação Atrial Diagnóstico Eletrocardiográfico • Ausência da onda P • Presença de onda f (geralmente em V1 ) • Espaços R-R variáveis • QRS normal

5. Fibrilação Atrial

6. Características da Fibrilação Atrial DETECÇÃO INICIAL PAROXÍSTICA Resolução expontânea (geralmente < de 24 horas) PERSISTENTE (Sem resolução expontânea) PERMANENTE* *CARDIOVERSÃO MAL SUCEDIDA OU NÃO REALIZADA

7. Princípios do Tratamento da Fibrilação Atrial • Arritmia embolígena • O uso contínuo de anticoagulantes é obrigatório • A reversão da arritmia pode deslocar um trombo • Só tentar reversão após anticoagular por 40 dias ou com ausência de trombo no ecocardiograma transesofágico • Nas primeiras horas (24-48) de instalação da arritmia o risco embolígeno é pequeno • Pode-se reverter FA aguda sem anticoagular previamente • Na dúvida se FA é aguda  CONSIDERÁ-LA CRÔNICA

8. Tratamento da Fibrilação Atrial FIBRILAÇÃO ATRIAL AGUDA (↓ 48 de início) • Há instabilidade hemodonâmica, isquemia miocárdica ou congestão pulmonar? • SIM → CARDIOVERSÃO ELÉTRICA • NÃO → O OBJETIVO INICIAL É O CONTROLE DA F.C. (Betabloqueadores ou Diltiazen e posterior cardioversão

9. Tratamento da Fibrilação Atrial FIBRILAÇÃO ATRIAL DE MAIS DE 48 HS OU DE TEMPO INDETERMINADO • Anticoagulação com Wararin por 3 semanas antes da cardioversão que pode ser quimica (Ex. com Amiodarona) ou elétrica • Alternativamente fazer ecocardiograma transesofágico e caso não haja trombo fazer a cardioversão • Após a cardioversão a maioria dos pacientes necessitará tomar anticoagulantes continuamente porque muitos apresentarão recidiva da FA • Eventualmente pode-se não tentar a reversão da arritmia e fazer controle da FC (betabloqueadores ou Diltiazen) e anticoagulação contínua

10. Flutter Atrial • É bem mais raro que a fibrilaçao atrial • Etiologia • Valvopatia mitral • H.A. • Cardiopatia isquêmica • Tireotoxicose • Pode ocorrer em pessoas normais Exame físico • Ritmo cardíaco regular (pode ser irregular) • FC geralmente 150spm

11. Flutter Atrial Diagnóstico Eletrocardiográfico • Ausência da onda P • Presença de onda F, regulares, como dente de serra , com frequência entre 200 e 300 • A condução A-V geralmente é 2:1 com frequência atrial 300 e frequência ventricular 150 spm. • Espaços R-R geralmente regulares • Caso a condução AV seja variável a FC será irregular • QRS normal

12. Tratamento do Flutter Atrial • Cardioversão elétrica é o tratamento de eleição • Reverte com carga baixa (50J) • Ablação com radiofrequência para Flutter Atrial recidivante • Anticoagulação contínua • O flutter atrial tem um risco emboligeno similar ao da fibrilação atrial

13. Taquicardia Ventricular Conceito • É a ocorrência de 3 ou mais batimentos de origem ventricular com frequência acima de 100 bpm. Geralmente está associada a cardiopatias graves Manifestações clínicas • A repercussão irá depender da disfunção miocárdica pré existente e da frequência ventricular • Pode levar a Fibrilação VEntricular Exame físico • FC ao redor de 160 spm • Ritmo regular ou discretamente irregular

14. Taquicardia Ventricular Diagnóstico Eletrocardiográfico • FC:  100 e  220 spm • Ritmo: regular ou discretamente irregular • Ondas P : • Com FC alta não são vistas • Quando presentes não tem relação com o QRS • QRS: tem a mesma morfologia das extrassístoles ventriculares

15. Tratamento da Taquicardia Ventricular TAQUICARDIA VENTRICULAR PACIENTE INSTÁVEL PACIENTE ESTÁVEL CARDIOVERSÃO ELÉTRICA SINCRONIZADA 200J / 300J / 360J AMIODARONA 150 IV EM BOLUS EM 10 MINUTOS A SEGUIR MANUTENÇÃO 1MG/MIN POR 6 HORAS

16. Fibrilação Ventricular • A atividade contrátil cessa e o coração apenas tremula • O débito cardíaco é zero, não há pulso, nem batimento cardíaco PARADA CARDÍACA • No ECG temos um ritmo irregular, sem ondas P, QRS ou T FV fina FV grosseira

17. Tratamento da Fibrilação Ventricular • O tratamento é a desfibrilação elétrica • A sobrevida depende da precocidade da desfibrilação • Cada minuto de demora em desfibrilar equivale a perda de 10% da chance de reverter ( e de sobrevida do paciente) • Há necessidade da disseminação de desfibriladores automáticos que possam ser operados pr leigos

18. Desfibrilação a Bordo de Aeronaves Page, RL et al Circulation. 1998; 97: 1429-30. 1998

19. Bloqueios AV Aumento do intervalo PR acima do valor máximo definido para aquela frequência cardíaca e idade, podendo ocorrer ondas P sem o complexo QRS correspondente. Os bloqueios AV podem ocorrer em qualquer nível da condução AV. Seja no atrio, no nó AV, no feixe de His ou nos ramos do feixe de His. Átrio Nó AV Ventrículo

20. Tipos de Bloqueios A-V • Bloqueio A-V de 1° grau • O tempo de condução A-V está aumentado, porém, a condução A-V está sempre presente. Todas as ondas P são conduzidas e o intervalo PR é longo. • Bloqueio A-V de 2° grau • A condução A-V é intermitente • Tipo I (Möbitz 1) O intervalo PR vai ficando mais longo até que uma onda P não é conduzida. (fenomeno de Wenckback). O intervalo PR subsequente é mais curto e vai vAI aumentando progressivamene até surgir nova onda P não conduzida • Tipo 2 (Möbitz 2) Alguns estímulos atriais são conduzidos outros não. O intervalo PR não varia • Bloqueio A-V total • Não existe condução A-V

21. Bloqueio A-V de Primeiro Grau • Nunca é sintomático • Causas • Miocardite • Medicamentos • Digital • Doença do nó sinusal • Diagnóstico: aumento do intervalo PR no ECG

22. Bloqueio A-V de 2°Grau tipo 1 • Raramente é sintomático • Pode ocorrer normalmente em atletas • Frequente na fase aguda o IAM de parde inferior • Raramente requer o implante de marcapasso

23. Bloqueio A-V de 2°Grau tipo 2 • Pode ocorrer devido a doença estrutural do sistema de condução ou a medicamentos (ex betabloqueadores, digital) • Pode evoluir para bloqueio AV total • Exige o implante de marca passo

24. Bloqueio AV Total • O paciente pode ser assintomático mas geralmente apresenta síncopes e ou sintomas de baixo débito • Pode ser devido a doença estrutural do sistema de condução ou a medicamentos (ex betabloqueadores, digital) • A maioria dos paciente necessita do impante de um marcapasso definitivo

25. BLOQUEIO DE RAMO ESQUERDO • CONCEITO: • Ocorre quando há bloqueio do tronco do ramo esquerdo antes da sua bifurcação em fascículos ântero-superior e póstero-inferior ou o bloqueio dos dois fascículos ao mesmo tempo.

26. BLOQUEIO DE RAMO ESQUERDO • ETIOLOGIA: • - Hipertensão arterial sistêmica; • - Doença das artérias coronárias; • - Doença valvular; • - Isquemia; • - Esclerose; • - Calcificação; - Em consequência de hipertrofia do ventrículo esquerdo.

27. BLOQUEIO DE RAMO ESQUERDO • CARACTERÍSTICAS ELETROCARDIOGRÁFICAS: • - Duração do QRS de 0,12 segundos ou mais; • - Presença de ondas R alargadas ou com entalhes em V5, V6, D1 e aVL; • - Ausência de Q em V5, V6 e D1; • - Desnível de ST no sentido oposto ao da principal deflexão do QRS e • onda T também oposta ao QRS.

28. BLOQUEIO DE RAMO ESQUERDO

29. BLOQUEIO DO RAMO DIREITO • CONCEITO: • Bloqueio completo ou incompleto da condução do estímulo pelo ramo direito do feixe de His.

30. BLOQUEIO DO RAMO DIREITO • ETIOLOGIA: • - Processos do septo interventricular na parte mais superior • (calcificação, infecção); • - Lesão valvular aórtica; • - Lesão valvular tricúspide; • - Hipertensão arterial sistêmica; • - Doença arterial coronariana; • - Miocardiopatias; • - Defeitos congênitos do septo interventricular; • - Comunicação interventricular; • - Doença de Chagas; • - Como complicação de um infarto agudo do miocárdio, indicando mau prognóstico.

31. BLOQUEIO DO RAMO DIREITO • CARACTERÍSTICAS ELETROCARDIOGRÁFICAS: • - Presença de complexos rsr’, rsR’ ou rSR’ em V1 ou V2. Sendo a onda R’ habitualmente maior que r; • - QRS com duração igual ou superior a 0,12s; • - Onda S alargada em V6 e D1, com duração maior que a onda R ou maior que 40 ms em adultos.

32. BLOQUEIO DO RAMO DIREITO

33. BLOQUEIO DO RAMO DIREITO • V1