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JasminFlorian
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Presentation Transcript

  1. Arritmias Versão Portuguesa: João Bismarck Pereira, M.D. Unidade de Cuidados Intensivos Pediátricos H. S. Maria – Lisboa Portugal Versão original: Darlene Johnson, M.D. Farah Khan, MD Mary W. Lieh-Lai, MD Children’s Hospital of Michigan

  2. Sistema de Condução Cardíaco Bundle of His

  3. Potencial de Acção de Resposta Rápida • Células não marca-passo • Fibras de Purkinje • Miocítos auriculares • Miocítosventriculares Cl- K+ Na+Ca+ Fluxo Bomba Na+-K+ Repolarização Rápida Despolarização Rápida Rapid

  4. Potencial de Acção de Resposta Lenta • Células Marca-passo Potencial de acção de resposta rápida Potencial de acção de resposta lenta • Potencial de membrana de fase 4 aumenta lentamente • Disparo espontâneo ao atingir limiar de despolarização • Maior automatismo K+ K+ Ca++ Na+ • Potencial de membrana em repouso menos negativo (-50 a -65 mv) • Subida de fase 0 mais lenta (entrada de Na+-Ca++ mais lenta)

  5. Avaliação da Criança Com Arritmia Exame Físico • ABC • Estabilidade hemodinâmica História • Frequência e duração do episódio • Início e precipitantes • Factores de alívio e agravamento • Sintomas • Qualquer doença subjacente • Medicação

  6. Frequência Cardíaca Normal em Crianças

  7. Avaliação da Criança Com Arritmia Exames Complementares • ECG de 12 derivações • Holter • Gravador externo de eventos • Prova de Esforço

  8. Doente com arritmia Assegurar ABC Ausente Asistolia Verificar ritmo FIB Ventricular Taquicárdia Vent sem pulso Actividade Eléctrica sem pulso Ausente Verificar pulso Presente Irregular Rápida Lento QRS Largo QRS estreito Bradicardia Sinusal Bloqueio AV “Sick Sinus” Arritmia Sinusal FIB Auricular Extrassistolia auricular +/- bloqueio Extrassistolia ventricular Taquicárdia Sinusal TSV Flutter Auricular Taquicárdia ventricular TSV Aberrante FIB Ventricular

  9. Bradicardia Sinusal • Eixo onda P e intervalo P-R normais • FC < percentil 5 para a idade

  10. Bradicardia Sinusal • Atletas (normal) • Hipertensão intra-craniana, hipoxia, hipercaliemia, hipercalcemia, estimulação vagal, hipotiroidismo, hipotermia, síndrome do QT longo • Drogas: digoxina, beta-bloqueantes, clonidina, opióides, sedativos, hipnóticos, amiodarona • Terapêutica: tratar causa subjacente

  11. No Yes

  12. Bloqueio AVBloqueio AV de Primeiro Grau • Atraso na condução através do nódulo AV • Prolongamento do intervalo PR

  13. Bloqueio AVBloqueio AV de Primeiro Grau • Habitualmente asintomático • Febre reumática aguda, doença de Lyme, cardiopatia congénita (CIA, anomalia de Ebstein), cardiomiopatia, após cirurgia cardíaca, crianças normais • Drogas: toxicidade digitálicos • Terapêutica: tratar causa subjacente • Achado isolado - benigno, sem necessidade de terapêutica ou seguimento

  14. Bloqueio AV de Segundo Grau:Mobitz Tipo I - Wenckebach P • Aumento progressivo do intervalo PR até que um QRS não é conduzido ( não há contracção ventricular)

  15. Bloqueio AV de Segundo Grau:Mobitz Tipo I - Wenckebach • Não progride habitualmente para bloqueio AV completo • Miocardite, cardiomiopatia, cardiopatia congénita, cirurgia cardíaca, enfarte miocárdio, crianças normais em altura de actividade parassimpática aumentada • Drogas: toxicidade digitálica, toxicidade de beta-bloqueantes • Tratamento: tratar causa subjacente

  16. Bloqueio AV de Segundo Grau:Mobitz Tipo II • PR constante antes de QRS não conduzido

  17. Bloqueio AV de Segundo Grau:Mobitz Tipo II • Bloqueio a jusante do nódulo AV no feixe de His • Não existe em crianças normais, habitualmente com doença estrutural ou pós-operatório • Pode progredir para BAV completo • Pode necessitar de pacemaker

  18. Bloqueio AV de Terceiro GrauCompleto • Dissociação completa da condução auricular e ventricular • Onda P e intervalo PR normais • Pacemaker juncional – QRS estreito • Pacemaker ventricular – QRS alargado • Frequência 30 – 50 cpm

  19. Bloqueio AV de Terceiro GrauCompleto • Congénito: lúpus materno ou doença tecido conjuntivo, cardiopatia congénita (L-TGA ou anomalia do septo AV) • Adquirido: pós-op, febre reumática aguda, cardite de Lyme, miocardite, cardiomiopatia, enfarte miocárdico • Pode necessitar de “pacemaker” se sintomático, ou especialmente se de tipo adquirido

  20. Arritmia Sinusal • Variação normal da FC com ciclo respiratório • Intervalos P-P variáveis • Sem necessidade de terapêutica

  21. Extra Sístolia Auricular • Foco ectopico na auricula ou nódulo AV • QRS estreito • Onda P normal • Toxicidade Digitálica • Drogas

  22. Extra Sístolia Ventricular • Impulso ectópico activa o ventrículo antes da onda de despolarização do nódulo sinusal normal • QRS anormalmente largo aparece prematuramente • Bigeminismo, trigeminismo, salvas • Miocardite, lesão miocárdica, cardiomiopatia, sind QT longo, cardiopatia congénita ou adquirida, hypocaliémia, hipóxia prolapso válvula mitral, hipomagnesémia • Toxicidade digitálica, catecolaminas, teofilina, cafeina, anestésicos, anti- arrítmicos de classe I e III

  23. Fibrilhação Auricular • Cardiopatia congénita • Associada a síndrome WPW • Aumento súbito do tónus vagal • Hipertiroidismo • Frequência auricular de 350 a 600 cpm • Resposta ventricular irregularmente irregular de: 110 – 150 cpm • QRS Normal • Sem ondas P discretas

  24. Fibrilhação Auricular • Múltiplos circuitos de reentrada nas aurículas

  25. Débito cardíaco adequado Antiarrítmico de classe Ia: Procainamida Bloqueia canal rápido de Na+ Deprime a fase 0 Prolonga a via acessória Débito cardíaco inadequado Cardioversão sincronizada 0,5-2 J/kg Anticoagulação Chamar cardiologia Pacing Fibrilhação Auricular

  26. Taquicardia Sinusal • Ritmo sinusal normal • FC > percentil 95 para a idade • Habitualmente < 230 cpm • Hipovolemia, choque, anemia, sepsis, febre, ansiedade, ICC, embolia pulmonar • Beta-agonistas, aminofilina, atropina

  27. Taquicardia Supraventricular • > 230 cpm • QRS estreito • Ondas P habitualmente não visíveis • Idiopático • Cardiopatia congénita (Anomalia de Ebstein, transposição)

  28. Administração de Adenosina Doente Torneira de 3 vias Adenosina “Flush” de 10 mL

  29. Taquicardia Supraventricular WPW • Via acessória estabelece padrão cíclico de reentrada de impulso • Impulso chega rapidamente ao ventrículo sem atraso no nódulo AV • Independente do nódulo AV • Causa mais comum de taquicárdia não sinusal em crianças

  30. Síndrome Wolff-Parkinson-White • Onda Delta • Empastamento da subida do QRS • Reflecte pré-excitação

  31. Flutter Auricular • Aurículas dilatadas, cirurgia intra -auricular • Toxicidade digitálica • Após procedimento de Fontan • Frequência auricular de 250-350 cpm • Serra dentada (sem ondas P discretas) • Complexo QRS normal

  32. Terapêutica Digoxina +/- Beta-bloqueante Cardioversão sincronizada 0,5-2 J/kg “Pacing overdrive” Consultar cardiologista Digoxina: mecanismo de acção Inibe bomba de Na+-K+ ATPase  aumento de Na+  aumento de Ca++  aumento da contractilidade Diminui a condução do nódulo AV Flutter Auricular

  33. Taquicardia Ventricular • 120-150 cpm • QRS alargado • 3 ou mais impulsos ventriculares consecutivos • 85% têm anatomia cardíaca anormal • Desequilíbrios metabólicos • Drogas/toxinas: antidepressivos tricíclicos

  34. Torsades de pointes • Síndrome do QT longo: perturbação da estrutura proteica ou função dos canais cardíacos de K or Na • Classe Ia and Ic, anti-depressivos tricíclicos, fenotiazinas, intoxicação com organofosforados • Corrigir desequilíbrios electrolíticos, em especial Mg • Taquicárdia ventricular multiforme com alterações progressivas na amplitude dos complexos QRS separados por QRS de transição estreitos • Polaridade do QRS gira repetitivamente em volta de uma linha de base isoeléctrica • Pode progredir para fibrilhação ventricular

  35. Terapêutica Cardioversão MgSO4 – inibe directamente a “EAD” (despolarização precoce) (25mg/kg, max 2 g) Pacing cardíaco Anti arrítmicos de Class Ib Maior efeito com frequências cardíacas altas Diminuem a duração via acessória Reduzem a refractoriedade Fenitoína, lidocaína Torsades de pointes

  36. Fibrilhação Ventricular • Arritmia ventricular rápida e irregular • QRS de baixa amplitude • Forma primaria ou por degeneração de taquicárdia supra-ventricular instável • Rara nas crianças • Enfarte miocárdico, pos-operatório, miocardite, hipoxia grave • Toxicidade digitálica e de quinidina, catecolaminas

  37. Revisão: Classificação antiarrítmica deVaughan Williams • Agentes Classe I • Procainamida • Lidocaina • Flecainida • Agentes Classe III • Amiodarona • Sotalol Agente Classe V Digoxina

  38. Classe II • Bloqueia receptores beta-adrenergicos • Diminui gradiente da fase 4 • Diminui automatismo • Propranolol • Classe IV • Bloqueia canais Ca que estão a despolarizar nos nódulos SA e AV • Diminui a condução • Diltiazem, verapamil K+ K+ Ca++ Na+ Digoxina • Diminui a condução AV