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Assemblée Générale Coordination des Médecins Libéraux du Finistère

Assemblée Générale Coordination des Médecins Libéraux du Finistère. Réforme de l’assurance maladie… Convention Médicale… Qu’en est-il véritablement?. Réforme AM- Convention . 2 sujets différents mais intriqués: L’un concerne la LOI, applicable à TOUS

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Assemblée Générale Coordination des Médecins Libéraux du Finistère

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Presentation Transcript

  1. Assemblée Générale Coordination des Médecins Libéraux du Finistère Réforme de l’assurance maladie… Convention Médicale… Qu’en est-il véritablement? Coordination des Médecins Libéraux 29

  2. Réforme AM- Convention • 2 sujets différents mais intriqués: • L’un concerne la LOI, applicable à TOUS • L’autre concerne la vie professionnelle, applicable aux médecins libéraux • Ainsi le citoyen et le médecin doivent s’investir à part égal « théoriquement » dans la réforme de la santé. (quid des caisses, des mutuelles etc etc) Coordination des Médecins Libéraux 29

  3. La Réforme de l’assurance maladie • Débutée en 2004 (PDB), présentée au parlement, au sénat, et assemblée nationale • Votée le 13 Août 2004: C’est une LOI +++ • Absence de réactivité des syndicats de médecins et des coordinations (embourbé dans la PDS) • Timidité de l’opposition et des syndicats de salariés • N° réforme pour sauver la sécu!!!! Coordination des Médecins Libéraux 29

  4. La Réforme de l’assurance maladie Basée sur 2 axes prioritaires: • La « gouvernance » de l’assurance maladie • La coordination des soins: MT et DMP Coordination des Médecins Libéraux 29

  5. MGF CSMF CNAM SML FMF MSA CANAM La Réforme de l’assurance maladie Gouvernance de l’assurance maladie Avant 2004: Syndicat Médecin CAISSES AM CFDT Speath - Lenoir Convention Médicale Coordination des Médecins Libéraux 29

  6. MGF CSMF CNAM SML FMF MSA CANAM La Réforme de l’assurance maladie Gouvernance de l’assurance maladie Après 2004: ETAT Ministère santé UNCAM Convention Médicale Mutuelles MEDEF Coordination des Médecins Libéraux 29

  7. La Réforme de l’assurance maladie La coordination de soins • Notion de médecin traitant • Le dossier médical partagé • 1 Euro par patient • Carte sésame vitale infalsifiable • 13 Milliards de déficit +++ Coordination des Médecins Libéraux 29

  8. La Réforme de l’assurance maladie Vendre la réforme coûte que coûte • Faboulus Rocky: • Actuel président de l’UNCAM • Ancien directeur de cabinet de PDB, • ancien dirigeant d’Axa • Magic XB: • Ministre délégué à l’AM, bras droit de PDB • Ancien responsable d’Axa • Super VRP de la réforme dans toute la France Coordination des Médecins Libéraux 29

  9. La Réforme de l’assurance maladie Vendre la réforme coûte que coûte … • Promotion débutée en Septembre 2004 à Paris • Accueil par Faboulus Rocky de tous les syndicats de médecins • rapport très chaleureux, sensation d’être compris … • Promotion sur le terrain par Magic XB jusqu’à décembre 2004: tous les médecins OK pour la réforme • Et La convention dans tout cela????? • Il faut signer fissa, fissa avant la mise en place de la réforme, càd Janvier 2005 • Nombreuses bilatérales en automne 2004 • Bunker de jouy entre 2 et 3 décembre 2004 Coordination des Médecins Libéraux 29

  10. La convention médicale • Débutée sous pression à Jouy 2-3/12/04 • Rapport d’étape acté le 3/12/04 par TOUS LES SYNDICATS: • Convention unique • Revalorisation immédiate acquise mais à définir • Engagement de la profession à dégager 1 Milliard d’économie en 2005 • Place centrale de Médecin Traitant • FMF et MGF ne signent pas le relevé de conclusion de 15/12/04 • CSMF, SML et Alliance signent le texte conventionnel le 23/12/04 Coordination des Médecins Libéraux 29

  11. Convention médicale Préambule: • Caractère universel, obligatoire (!!) et solidaire de l’AM • Liberté de choix des patients dans la CdS (quid TA?) • Médecin traitant (MT) au centre du dispositif, le plus souvent un généraliste, « spécialiste du 1° recours » • Le spécialiste, correspondant en 2° recours, • Maintient du TO (S1) pour les patients dans le parcours de la Cds; Proposition pour les S2 de venir vers la CdS (???) • PDS sera vue dans un avenant conventionnel: optimisation de l’offre de soins la nuit, mutualisation des moyens engagés (mais sans moyens définis) Coordination des Médecins Libéraux 29

  12. Convention médicale Préambule • FMC et Evaluation des pratiques obligatoires: notion de protocole de soins, référentiels • Liberté des patients++++: Changer de MT, changer de spé, accès direct, spécialiste comme MT • « Préserver une médecine libérale et ne pas promouvoir une médecine de caisses » !!!!!  Coordination des Médecins Libéraux 29

  13. Convention médicale1- Parcours de soins et coordination • Incitation vers MT en 1° lieu, puis vers un correspondant • ET accès libre pour gynéco, ophtalmo, pédiatre (<16 ans) et peut être psy • Engagement de délai de prise en charge • Cas particulier des urgences, patient en déplacement • Sauf pour les prolongations d’AM: seulement le médecin prescripteur initial ou MT+++ • Disposition de revalorisation dans CdS au 1/7/05 sauf exceptions Coordination des Médecins Libéraux 29

  14. Convention médicale1- Parcours de soins et coordination Médecin traitant • Missions: • Niveau recours N°1 • Orienter vers correspondant • Soins de prévention et éducation sanitaire • Plan de soins prédéfini, Protocolisation des ALD, séquences de soins entre différents intervenants • Obligation de synthèse actualisée du dossier médical +++ (futur DMP) • Assurer la permanence d’accès aux soins HFCM Coordination des Médecins Libéraux 29

  15. Convention médicale1- Parcours de soins et coordination Médecin traitant • Peut être un généraliste ou un spécialiste • Affirmé par formulaire choix MT • Cas particulier des remplaçants, des cabinets de groupe • Disparition de l’OMR: • Convergence OMR-MT en 2006 • Maintient de l’OMR mais sans nouveau dossier au 1/1/05 • Pas de cumul de forfait MT et OMR pour les patients en ALD • Tiers payant???? Coordination des Médecins Libéraux 29

  16. Convention médicale1- Parcours de soins et coordination Médecin traitant • Revalorisation: 40€/an et par patient en ALD* • À partir de mai 2005 • S’effectue à trimestre à échoir!!! • Engagements: • Rédaction/actualisation protocole de soins (Pires) • Recommandations HAS • Suppression au 1/1/05 de rémunération PIRES (50€) Coordination des Médecins Libéraux 29

  17. Convention médicale1- Parcours de soins et coordination Médecin correspondant • Médecin de 2° recours • Missions: • Répondre aux demandes du MT, • Garantir délai prise en charge compatible avec état de santé (possibilité de saisie de CPAM!!!!) • Protocolisation des patients en ALD • Tenir informé dans les meilleurs délais le MT avec l’accord du patient (???) Coordination des Médecins Libéraux 29

  18. Convention médicale1- Parcours de soins et coordination Médecin correspondant: valorisation • Avis ponctuel (NGAP) = C2 • si conventionné et CES, si DES à partir de 1/1/07 • si n’a pas vu le patient dans les 6 mois précédents, et si il ne doit pas le revoir dans les 6 mois suivants • Applicable que si patient adressé par MT+++ • Le MT ne peut demander d’avis ponctuel qu’une fois par semestre, sinon il faut l’accord de la CPAM (!!!!) • Cas particulier des chirurgiens (3° recours) et anesthésistes (avenants) • Cas particulier des psy = C2.5 Coordination des Médecins Libéraux 29

  19. Convention médicale1- Parcours de soins et coordination Médecin correspondant: valorisation • Avis itératifs • pour S1: majoration de coordination • 2€ pour les gén (MCG), • 2€ pour les spé (MCS, 3€ pour les psy) avec maintien de MPC (2€, 2.70€ pour les Psy) • Pour S2: majoration coordination possible pour les CMU • Possible pour dermato, rhumato, endocrino, psy, neuropsy, gynéco, ophtalmo, médecine interne à partir du 1/03/05 • Pour les autres et les généralistes à partir du 1/7/05 Coordination des Médecins Libéraux 29

  20. Convention médicale1- Parcours de soins et coordination Médecin correspondant: option de coordination • Adhésion possible que pour les S2 • Engagements: • actes cliniques : obligation TO + MCS (ou MCG) +MPC • actes techniques : TO + LT plafonnée à 15% du TO, et pas plus de 30% du SNIR • Avantages: • MCS ou MCG • Prise en charge une partie des charges sociales (SUHM pour les S2) • Adhésion par formulaire aux CPAM en LR/AR pour 5 ans • Rupture possible par les CPAM ou Médecins Coordination des Médecins Libéraux 29

  21. Convention médicale1- Parcours de soins et coordination Accès spécifiques • Pour les gynécos sont considérés comme coordonnés les actes: • Examen périodique, dépistage (cf HAS) • Prescription et suivi de Contraception • Suivi de grossesse • IVG médicamenteuse • Pour les ophtalmos: • Troubles réfraction oculaire • Dépistage et suivi glaucome • Pour les psy: à voir dans avenant conventionnel • Engagements: idem médecin correspondant • Avantages: MCS Coordination des Médecins Libéraux 29

  22. Convention médicale1- Parcours de soins et coordination Fonctionnement parcours coordonné • MT vers correspondant: soins ponctuels, itératifs, gén et spé peuvent être MT ou MC • En cas d’urgence: TO + Majoration Urgence si … • En cas d’éloignement: MCG ou MPC+MCS possible si retour d’infos vers MT • Engagement à la tenue du DMP++++++++ • Synthèse actualisée attestant la réalité de coordination • Protocoles de soins (ALD, dépistages) • Séquence de soins, plan de soins • Documents transmis par les médecins • En attendant le eDMP en 2007!!!!!!!!!!! Coordination des Médecins Libéraux 29

  23. Convention médicale1- Parcours de soins et coordination Accès NON coordonné: Accès direct • Seulement pour les spécialistes S1 • DA plafonné à 17.5% de l’acte clinique ou technique sur la base du TO, et pas plus de 30% du SNIR Coordination des Médecins Libéraux 29

  24. Convention médicale1- Parcours de soins et coordination Bilan d’étape tous les ans • Objectif • Respect des engagements conventionnels, dépenses de l’AM • Revalorisation en fonction des objectifs atteints • Pour 1/1/06: • Pour le correspondant: Revalorisation de 1€ pour la MCG ou MCS: sous réserve du respect d’engagement de maîtrise des dépenses, retour d’infos, et limitation avis ponctuels • Pour le MT: Forfait Pédiatrique de 3€ pour enfant 2-6 ans, sous réserve du respect d’engagement de maîtrise des dépenses Coordination des Médecins Libéraux 29

  25. Convention médicale2- Accès et continuité des soins Mesures pour la démographie médicale • Pour la reprise de cabinet de généralistes • Contrat de bonne pratique (????????) • Engagement de l’UNCAM de mettre en place un serveur Internet pour les remplacements (!!!!!!!!) • Installation en zones déficitaires: • Bourse d’étude pour les IMG qui s’engagent • Engagement de l’UNCAM d’une démarche d’offre de services aux professionnels (étude de marché, démarches administratives, PDS, réseaux de soins!!!!!) • « Possibilité » d’un forfait d’installation Coordination des Médecins Libéraux 29

  26. Convention médicale2- Accès et continuité des soins Mesures pour la démographie médicale • Permanence des soins ambulatoire • Dans un avenant au 15/03/05 • « Possibilité » de mutualisation des moyens la nuit • Gestion régionale dans le cadre des MRS • 60 Millions d’euros pour la PDS (160 au départ) • Permanence des soins en UPATOU Coordination des Médecins Libéraux 29

  27. Convention médicale3- Maîtrise médicalisée des dépenses Inclut la coordination des soins, le DMP, mais aussi: • Recommandation des bonnes pratiques (AcBus, RMO transformé en Référence Médicale Opérationnelle) • Information des praticiens et des patients • Déremboursement de certains produits Coordination des Médecins Libéraux 29

  28. Convention médicale3- Maîtrise médicalisée des dépenses Engagements sur les objectifs régionalisés • Thèmes chiffrés en terme d’objectifs quantifiés • Réduire les écarts de consommation et de prestations non expliqués • Optimiser les pratiques de diagnostic ou de soins (AcBus) • Renforcer le respect des dispositifs réglementaires relatives aux conditions de prise en charge des actes et prescriptions Coordination des Médecins Libéraux 29

  29. Convention médicale3- Maîtrise médicalisée des dépenses Définition annuelle des thèmes et objectifs • Pour 2005: Engagement d’économie d’1 Md • Moins 10 points pour ATB (91 M€) • Moins 10 points pour psychotropes (33 M€) • Moins 1.7 point sur les Arrêt travail (150 M€) • Moins 12.5 points sur statines (161 M€) • Moins 5 points sur Bizones et FS ALD (455 M€) • Pour 2005: AcBus • Prescription anti-agrégants plaquettaires (23 M€) • Examen biologique de la thyroïde (15 M€) • Coloscopie pour polypectomie (15 M€) • Engagement prescription générique • Engagement diminution prescription des transports sanitaires Coordination des Médecins Libéraux 29

  30. Convention médicale3- Maîtrise médicalisée des dépenses Suivi paritaires des engagements • Au niveau national: CPN • Fixe les thèmes et AcBus, les objectifs à atteindre • Propose toute mesure de nature à tenir les objectifs fixés à chaque région (!?!?!?) • Au niveau régional: CPR • Etablit le diagnostic par rapport aux objectifs nationaux • Assure le pilotage régional des objectifs nationaux • Au niveau local: CPL • Informe les praticiens dont les prescriptions ont des atypies • Adresse des mise en garde nécessaires et informe le CPAM Coordination des Médecins Libéraux 29

  31. Convention médicale4- Modalités exercice conventionnel Délivrance des soins: engagement sur Acbus • Ordonnances: pas préimprimés • FSE, FSP: code NGAP, CCAM, Acte gratuit • Modalité paiement: • à l’acte en cabinet, bordereau de facturation dans les cliniques (tiers payant?) • Rémunération forfaitaire possible, à définir • Dispense Avance des Frais: • CMU, pas de dépassement sauf DE • Possible pour actes technique K, KC, KCC>50 et Z, ZN>70 • Dans le cadre d’accord locaux (urgences, précarité) • Dans le cadre d’expérimentation (!?!?!) Coordination des Médecins Libéraux 29

  32. Convention médicale4- Modalités exercice conventionnel TLT documents médico-administratifs • FSE: Engagement conventionnel ++++ • Garantie mise en œuvre des moyens (MAJ matériel) • Augmentation chez les spé de 5% par an pour objectif de 90% à terme • Maintenance – évolution SV • UNCAM spécifie, organise et FACILITE (???) • Le médecin met en œuvre +++ • Aide à la TLT • 0.07€/FSE/AN (gain de 0.006€!!!!!!!) • Aide FORMMEL pour équipement à définir (!!!) • Gérée par un comité technique au sein de CPN Coordination des Médecins Libéraux 29

  33. Convention médicale4- Modalités exercice conventionnel Secteur conventionnel et tarif • Application des TO pour les S1 sauf: • DE: exigence patient non liée à motif médical • DA: Dépassement Autorisé plafonné • pour les soins non coordonnés, seulement pour les spé, • non cumulable avec le DE • DP: Dépassement Permanent, pour les titulaires • Liberté tarifaire pour les S2 • Pour les S2 actuel • Pour les nouvelles installations: ACCA, AAH, PH temps plein et partiel • DM: Dépassement Maîtrisé: pour actes techniques pour spé ayant souscrit à l’option de coordination Coordination des Médecins Libéraux 29

  34. Convention médicale4- Modalités exercice conventionnel Avantages sociaux • UNCAM participe au financement des charges sociales du médecin conventionné S1 ou option coordination: • Ass Maladie, mater, décès: 9.7% • Alloc familiales: 5% avec plafond, puis 2.9% • ASV: 66.6% Coordination des Médecins Libéraux 29

  35. Convention médicale5- Vie Conventionnelle • Durée: 5 ans, • Résiliation par l’UNCAM ou au moins 2 syndicats signataires représentatives aux URML • Adhésion: considérée comme TACITE sauf si désir individuel de refus (LR/AR) • Instance conventionnelle: Nationale, régionale et locale • Missions: maîtrise médicalisée, référentiels, évaluation MT et CdS, suivi des dépassements, FPC, PDS, avenant conventionnel, mesure de mise hors convention des praticiens • Compositions: • Médecins issus des syndicats signataires: par accord ou par résultat URML, indemnisé 12C + indemnité déplacement (+100% sur l’indemnisation) • administratif des CAM, médecins conseils Coordination des Médecins Libéraux 29

  36. Convention médicale5- Vie Conventionnelle Non respect de la vie conventionnelle • Procédure contentieuse prévue par la loi (Art 23) • Constaté par les CPAM: • Application répétée de tarif > TO, abus des dépassements, • CPAM envoie LR/AR, 1 mois pour répondre puis sanction décidée: suspension Dép, suspension S2, suspension charges sociales, CONTRIBUTION FINANCIERE SI NON RESPECT RMO, déconventionnemment. Coordination des Médecins Libéraux 29

  37. Convention médicale6- Formation Professionnelle Conventionnelle Finalités • Les signataires organisent la FPC et l’intègrent dans l’Obligation de FMC et EPP • Adapter la pratique actualisée pour la qualité de soins ET maîtrise des dépenses • Orientations définies par le CPN et HAS Coordination des Médecins Libéraux 29

  38. Convention médicale6- Formation Professionnelle Conventionnelle Instances • CPN FPC: 20 membres titulaire • 10 médecins signataire de la convention • 10 membres de section sociale (???) • CS FMC: 20 médecins experts permanents choisi par le CPN FPC (!!!) • 1/3 sociétés savante, 1/3 Médecins conseils, 1/3 universitaires Coordination des Médecins Libéraux 29

  39. Convention médicale6- Formation Professionnelle Conventionnelle Organisme Gestionnaire Conventionnel (OGC) • 20 membres: • 10 issus des syndicats signataires • 10 issus de l’UNCAM • Missions: • Thèmes de formation annuelle • Appel de projet vers organismes de formation • Rédige cahier des charges • Définit les critères d’agrément des organismes de FMC • Evalue ces organismes de FMC Coordination des Médecins Libéraux 29

  40. Convention médicale6- Formation Professionnelle Conventionnelle Financements • Fixés annuellement au 15/09 • Couvrent: • Frais structure OGC • Indemnisation des membres • Financement actions FPC • Financement spécifique pour la formation à la vie conventionnelle +++ • Pour les médecins: indemnisation de 15C/J, sans dépasser 8 journées/an Coordination des Médecins Libéraux 29

  41. Convention médicale7- Dispositions diverses • Prise en charge NSS par les généralistes: • MNO: pour NSS de 0 à 24 mois • 5€, non cumulable avec le FP, à partir 1/3/05 • MCG: pour les gén = 2€ • MCS: pour les spé = 2€, non cumulable avec DA, cumulable avec MPC • MPC: 2€, étendue à tous les spé, non cumulable avec DE, Possible pour les S2 si patient coordonné et CMU Coordination des Médecins Libéraux 29

  42. Convention médicale7- Dispositions diverses • MCC: 2.27€ • Pour les cardiologues S1 et option coordination • Non cumulable avec DA • MPC pour les spécialistes S1 et option CdS • MPC x 2 pour les patients de moins de 16 ans • Pour S1 et option coordination • MPed pour les pédiatres • 2€ à partir 1/3/05 • Pour les NSS 0-2 ans • Non cumulable avec MPC ni DE • CCAM à partir de 1/3/05 qui va lisser tout cela +++ Coordination des Médecins Libéraux 29

  43. Convention MédicaleRésumé • Pour les généralistes: • Disparition de l’OMR, mise en place du Médecin Traitant, financé pour seulement 15% de la population • Pas de revalorisation de C • C MNO pour les 0-24 mois • Pour les spécialistes: • Malgré des avancés le compte n’y est pas!!!!! • Liberté tarifaire encadré au strict minimum • Pour tous: • Convention de division pour la profession +++ • Revalorisation et sanction sous menace d’économies: honoraires modulables et liées aux capacités de remboursements des caisses • Secteur 2 non inquiété, • Médecine à 2 vitesse en route. Coordination des Médecins Libéraux 29

  44. Convention MédicaleRésumé • Augmentation du différentiel C et CS pour actes identiques: • Contraception chez gén: 20 €, chez gynéco: 27 € • Examen NSS chez gén: 25€ (C+MNO), chez pédiatre 30€ (CS+FPE+MCS) • PDS inégale: • 50€ pour 12h chez le généralistes • Prévision de 150€ pour les chir, 230€ pour obstétri- anest • DMP obligatoire déjà en route (forme papier) sans moyens • TLT obligatoire • FMC et EPP conventionnelle, obligatoire et opposable Coordination des Médecins Libéraux 29

  45. Convention MédicaleRésumé Bonne année tout de même  Merci de votre attention Coordination des Médecins Libéraux 29

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