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STEMI: 指南 , 早晚期 PCI 最佳时机 STEMI: Guidelines & Optimal Time for Early & Late PCI

STEMI: 指南 , 早晚期 PCI 最佳时机 STEMI: Guidelines & Optimal Time for Early & Late PCI. 中国医学科学院 中国协和医科大学 心血管病研究所 阜外心血管病医院 Cardiovascular Institute and Fu-wai Hospital, CAMS & PUMC 杨跃进 Yuejin Yang MD, PhD, FACC 全国中西医结合第九次心血管病学术会议 , 天津 ,09/09/04. 急性冠脉综合症（ ACS ）. 心源性猝死（ SCD ）

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STEMI: 指南 , 早晚期 PCI 最佳时机 STEMI: Guidelines & Optimal Time for Early & Late PCI

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Presentation Transcript

  1. STEMI:指南,早晚期PCI最佳时机STEMI: Guidelines & Optimal Time for Early & Late PCI 中国医学科学院 中国协和医科大学 心血管病研究所 阜外心血管病医院 Cardiovascular Institute and Fu-wai Hospital, CAMS & PUMC 杨跃进 Yuejin Yang MD, PhD, FACC 全国中西医结合第九次心血管病学术会议,天津,09/09/04

  2. 急性冠脉综合症（ACS） • 心源性猝死（SCD） • ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI） • 非ST段抬高型急性心肌梗死（NSTEMI） • 不稳定型心绞痛（UA）

  3. ACC/AHA: 2007 STEMI GUIDELINESNACB: 2007guidelines for ACS ESC-ACCF-AHA-WHF:2007Universal Definition ACC/AHA:2008 Care Metrics for AMIESC: 2008 STEMI guidelines STEMI：New Guidelines

  4. Onset of STEMI • Prehospital issues • Initial recognition and management • in the Emergency Department • Reperfusion • Hospital Management • Medications • Arrhythmias • Complications • Preparation for discharge Secondary Prevention/ Long-Term Management 1 2 3 4 5 6 Pathophysiology of STEMI Management Before STEMI Modified with permission from Libby Circulation.2001; 104: 365-372.

  5. 动脉粥样硬化病变进展及破裂 粥样 斑块 泡沫 细胞 脂质 条纹 间质 损害 纤维化 斑块 多重损伤 /破裂 内皮功能障碍 从第一个10年 从第三个10年 从第四个10年 血栓形成, 血肿 平滑肌和胶原 进展主要由于：脂质聚集 Adapted from Stary HC et al. Circulation. 1995;92:1355-1374.

  6. Thrombus Formation and ACS Plaque Disruption/Fissure/Erosion Thrombus Formation Old Terminology: UA NQMI STE-MI New Terminology: Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndrome (ACS) ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndrome (ACS)

  7. ACS PathophysiologyPlaque rupture, thrombosis and microembolization Inflammation, spasm endothelial dysfunction Plaquerupture Platelet-thrombin micro-emboli Thrombus TnT Curve Cutoff CK-MB Microvascular Obstruction CK-MB CK-MB 1st 2nd 3rd embolus embolus embolus

  8. 稳定型斑块（病变） 内膜平滑肌细胞 (修复型) 纤维帽 (平滑肌细胞和基质) 内皮细胞 脂质核 外膜 中层平滑肌细胞 (可伸缩型)

  9. 不稳定（易损）性斑块（病变） 发生在破裂/侵蚀口的血小板凝聚 脂质核 lipid core 外膜

  10. 血小板的粘附和激活 血小板粘附于损伤 的内皮表面并被激活 血小板聚集 形成血栓 血流中的正常血小板 血小板血栓 血小板粘附到内 皮下腔 血小板 内皮细胞 内皮下腔

  11. 斑块破裂处由GP IIb-IIIa 受体的作用使纤维蛋白原交联结合 通常为富含血小板的血栓 部分阻塞血管所引起 Unobstructedlumen GP IIb-IIIa 血小板 thrombus 纤维蛋白原 斑块破裂 血管壁 血小板（白色）血栓部分堵塞冠脉：UA/NSTEMI

  12. 纤维蛋白（红色）血栓堵死冠脉：STEMI 斑块破裂处:血小板血栓进一步 形成纤维蛋白血栓:急闭冠脉 通常是由冠状动脉内完全闭塞性血栓造成的 血小板 纤维蛋白网 GPIIb/IIIa 红细胞 RBC=红细胞 1. Adapted from Antman EM. In: Califf RM, ed. Atlas of Heart Diseases, VIII. Philadelphia, PA: Current Medicine, 1996. 仅限内部使用

  13. 不稳定性心绞痛/非ST段抬高心肌梗死 ST抬高心肌梗死 肌钙蛋白升高－NSTEMI 或者不升高－UAP CK- MB或肌钙蛋白升高－STEMI

  14. ST-elevation ACS UA NSTEMI STEMI UA NQWMI QwMI ACUTE CORONARY SYNDROMES Non–ST-elevation ACS CK-MB Tn

  15. Pathophysiology ofAcute Coronary Syndrome Presentation Working Dx ECG No ST Elevation ST Elevation UA NSTEMI Cardiac Biomarker Unstable Angina NQMI QWMI Final Dx Myocardial Infarction The Lancet 2001; 358: 1533-1538 and Heart 2000; 83: 361-366.

  16. STEMI 的病理生理和治疗原则 • 病理生理： 冠脉堵塞 心肌坏死 • 治疗原则：首选冠脉再通治疗（溶栓、PCI或 CABG）恢复心肌血流和再灌注 斑块破裂 血栓形成 冠脉急性闭塞 心肌坏死

  17. ST抬高型急性心肌梗塞（STEMI）的诊断 • 国际诊断标准：2/3条件 典型的临床表现 ECG动态演变 有任何2个均可确诊 心肌酶异常 • 临床表现: 持续胸痛>30 ’ 含NTG 1-2＃不缓解 伴出汗、恶心呕吐、面色苍白 • ECG: 前壁、下后壁导联ST或CLBBB,即可确诊。 • 临床上: 酶学结果最次要,诊断不及时. 只有症状或ECG不典型时，方有参考价值。

  18. AMI首发的特殊表现 • 心衰: 急性肺水肿(大缺血，小梗死） • 晕厥: AVB (HR30－40bpm), BP ； 伴恶心,呕吐; 大汗,面色苍白; 多为下后壁MI，RCA或LCX闭塞。 • 休克: BP , HR快, 伴休克表现 多为大面积前壁心肌MI或缺血, LAD闭塞 • 上腹痛: 伴恶心、呕吐、大汗淋漓 多为下后壁MI, RCA 闭塞

  19. 主动脉夹层动脉瘤: 胸痛剧烈， 无ECG变化 心绞痛: 胸痛<30 ’ NIG可缓解 不伴恶心呕吐 急性肺栓塞 : ECG 　　　 酷似NSTEMI SI QIII TIII 气胸: CXR可鉴别 心包炎、心肌炎: ECG广泛ST上抬 急腹症: 有腹部体征 ECG无变化 应急性心肌病: 　　　　 应激发病 IRCA通畅 可逆性大室壁瘤 AMI的鉴别诊断

  20. AMI的诊断依据 • 心肌坏死证据 特异性生物标志物(ESC/ACC,2000) TnT，TnI; CK-MB, T-CK; SGOT, LDH1, Hb et. 临床特征性表现(WHO, 1979) ECG特征性改变(WHO,1979) 影像学特征性改变(ESC/ACC/AHA,2007) ECHO，MRI，CT, SPECT, et. 造影下冠脉狭窄或堵塞

  21. Myocardial Infarction:Definition? • WHO: Definition (1979) Basic definition (基础诊断标准) • ESC/ACC: Redefinition (2000) Unifying definition (统一诊断标准) • ESC/ACCF/AHA/WHF: Universal Definition (2007) Refined & improved definition (细化而完善的诊断标准)

  22. Biomarkers of Cardiac Damage Cardiac-specific troponins should be used as the optimum biomarkers for the evaluation of patients with STEMI who have coexistent skeletal muscle injury. For patients with ST elevation on the 12-lead ECG and symptoms of STEMI, reperfusion therapy should be initiated as soon as possible and is not contingent on a biomarker assay.

  23. Subsets of AMI(2007):Additional Classifications • Type 1: Spontaneous & Primary coronary event, CA sclerotic- & thrombotic-related • Type 2: Non-spontaneous & Secondary event, CA sclerotic but non-thrombotic-related, or non-CA sclerotic-related • Type 3: SCD • Type 4: PCI-related 4a: CA Embolic- & acute closure related 4b: Stent thrombosis related • Type 5: CABG-related

  24. AMI的治疗原则 • 持续心电监测，及时发现和处理心律失常 • 维持血液动力学稳定 • 抗血小板抗凝 • 尽快给予再灌注治疗， • 使闭塞的IRCA迅速再通 • 降低心肌耗氧量，保护缺血心肌。 • 稳定易损斑块.

  25. Definition of STEMI(ESC 2008) The present guidelines pertain to patients presenting with ischaemic symptoms and persistent ST-segment elevation on the ECG (STEMI). The great majority of these patients will show a typical rise of biomarkers of myocardial necrosis and progress to Q-wave myocardial infarction. Therapeutic objective is to achieve rapid, complete, and sustained reperfusion by primary angioplaty or fibrinolytic therapy

  26. AMI的治疗流程 • 再灌注治疗: 首选急诊PCI r-tPA 溶栓（IV） U.K r.S.K • 一般治疗：心电血压监测、建立iv通道, 镇痛、吸氧, 溶栓或 PCI准备 • 药物治疗：硝酸酯、-B、ACEI、抗血小板、抗凝剂,他丁类； • 并发症治疗： 心律失常 低血压 心力衰竭 心源性休克 机械并发症 梗塞后心绞痛 再梗塞 • 恢复期（出院前）治疗 － 血运重建术（PCI、CABG）

  27. 再灌注治疗（Reperfusion therapy）:首选 • 能使急性闭塞的冠脉再通，恢复冠脉血流和心肌再灌注； • 能挽救缺血心肌、缩小梗塞面积、改善血液动力学； • 能保护心功能，预防心室扩大和重塑，预防心衰发生； • 降低住院病死率，并改善长期预后； • 是STEMI最最重要的急救措施，而且开始越早越好； • 包括:溶栓或急诊PCI； • CABG: 试用于不能PCI的左主干闭塞,但手术风险很大。 • 越早越好,应争分夺秒.

  28. Options for Transport of STEMI Patients and Initial Reperfusion Treatment Goals Hospital fibrinolysis: Door-to-Needle within 30 min. Not PCI capable Call fast Inter-Hospital Transfer • EMS on-scene • Encourage 12-lead ECGs. • Consider prehospital fibrinolytic if capable and EMS-to-needle within 30 min. Onset of symptoms of STEMI EMS Triage Plan EMS Dispatch PCI capable GOALS 5 min. 8 min. EMS Transport Patient EMS Prehospital fibrinolysis EMS-to-needle within 30 min. EMS transport EMS-to-balloon within 90 min. Patient self-transport Hospital door-to-balloon within 90 min. Dispatch 1 min. Golden Hour = first 60 min. Total ischemic time: within 120 min. Circulation. 2008;117:296-329. JACC. 2008;51:210-247.

  29. 时间就是心肌，就是生命！ • 挽救缺血心肌 • 缩小MI 范围 • 保护左心功能 • 降低死亡率 • 改善近远期预后

  30. 溶栓治疗 优点： • 国内已普及和推广； • 方便，不需特殊的仪器设备和专业人员； • 基层医院也可开展； • 再通率可达60-80％。 缺点： • 有禁忌症； • TIMI III级血流低，30-35％； • 再闭塞率高，约30％； • 出血并发症，颅内出血0.5-1.0%。

  31. 适应症 • AMI伴ECG ST段上抬持续>30 ’, 含NTG未恢复者； • 年龄<70岁； • 发病<12小时； • 无溶栓禁忌症者。

  32. 禁忌症--怕出血并发症 • 出血倾向和凝血功能障碍者； • 胃肠道、呼吸道和泌尿系有活动性出血者； • 不能控制的高血压（160/110mmHg）； • 半年内TIA或脑血管病发作史； • 两周内做过大手术、或长时间心肺复苏者； • 严重疾病如肿瘤，严重肝、肾功能损害者。

  33. 溶栓剂 • r-tPA (基因重组组织型纤溶酶原激活物） • U.K (尿激酶） • S.K （链激酶） • r.S.K（重组链激酶，上海） • 其它如APSAC（茴香酰化纤溶酶原链激酶激活剂复合物）

  34. r-tPA（50mg）TUCC方案 （高润霖等，中华心血管病杂志1999；27（3）174-179） • 溶前一般准备同上，ASA300mg P.o+肝素5000IU IV； • r-tPA 8mg IV bolus，42mg ivgtt90 ’； • r-tPA输毕立即给肝素1000IU/min 48小时（维持aPTT60Sec 左右）； • 改皮下肝素7500IU Q12hr 5天； • 术中注意事项和观察指标同上； • 溶后45 ’ -1Hr多能再通，再通率达80-85％； • 用量小、效果好，必要时还可用100mg； • 对再闭者可再溶。

  35. 冠脉再通的判断 • 胸痛明显减轻或缓解； • ECG上抬的ST段在2hr内回复50％以上； • 出现再灌注心律失常（AW：PVCs,加速性室性自主心律，Vf；IPW：严重心动过缓、BP和AVB），经处理都能恢复； • 酶峰提前（MB-CK前移到14小时内）

  36. 并发症 • 出血：皮肤、粘膜、穿刺点、血尿；有上消化道出血1-2％，颅内出血0.5-1%； • 过敏：SK常见，寒颤、发烧、支气管哮喘和皮疹； • 低血压：SK、rSK多见，也可能是下、后壁AMI的再灌注所致。

  37. 溶栓治疗中的特殊问题 • 时间窗：AMI>12hr，只要有胸痛，ST即应溶栓，因发病时间不一定是完全闭塞的时间； • 同部位再梗塞：只要胸痛＋ST ，也要溶栓，因有大量存活心肌 • 老年人溶栓（>70岁）：对高危患者（如广泛前壁、休克），也应试溶，否则死亡率太高，但有1-2％颅内出血的并发症，应让家属了解并签字 • 溶栓剂的选择：根据病情高危与否，及费用情况来定。对年轻的高危患者，费用不是问题时，应首选r-tPA

  38. 溶栓治疗的存在问题 • 再通率低: TIMI II/III级血流率60－80％ TIMI III级血流率40－50％ • 禁忌症: 适合溶栓者仅50％左右 • 出血并发症: 消化道出血1-2％，颅内出血0.5-1%

  39. 新型溶栓剂 r-PA(Reteplase) • tPA的缺失、变异体 TNK-t-PA(Tenecteplase) n-PA(Lanoteplase) • 葡激酶(Staphylokinase) • 尿激酶原（Pro-UK）或称： 重组单连尿激酶型纤溶酶原激活剂（Saruplase)

  40. t-PA及其缺失变异体的结构特点

  41. 新型溶栓剂的特点 • 溶栓再通迅速，60 ’再通率高（80%对60%） 60 ’TIMI III级血流率高 （50-55%对40－45％） • 90 ’再通率与rt-PA相当（80-85%） • 出血并发症与rt-PA相当 • 目前，国内有葡激酶（国产），已做完大规模临床试验 • n-PA（国产）也已做大规模临床试验

  42. 急诊PCI 优点： • 冠脉再通率高，约90％； • TIMI III级血流率高达85％； • 再闭率很低； • 无出血并发症； • 禁忌症很少。 缺点：已不明显 • 虽需一定条件设备和一组专业人员； • 不难普及到基层医院。

  43. STEMI:PCI • 机械开通闭塞冠脉，尽快恢复血流和心肌再灌注 技术成熟 • 分为四类： 直接PCI（不先溶栓）显著获益（IA） 挽救PCI（溶栓未通者）有获益（IB） 立即PCI（溶栓已通者）无获益有害 延迟PCI（溶栓后1-7天）获益（IA） 晚期PCI (late PCI): 错过溶栓者，遭质疑

  44. 2004年ACC/AHA STEMI指南 • 再灌注治疗目标： 应在发病120’内完成(对就诊早，大面积梗死者，<90’) 溶栓：应在30’内开始（door-to-needle time＜30’） PCI: 应在90’内完成（door-to-balloon time ＜90’） 主张：应将患者尽快转运到有条件医院行急诊PCI 强调：越快越好，争分夺秒，不得怠慢！ 时间就是心肌，就是生命，不得耽搁！ • 依据：大量循证医学证据（研究结果） Antman EM, et al.Circulation. 2004 Aug 3;110(5):588-636.

  45. I I I I I I IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb IIb IIb IIb IIb III III III III III III III III I I I I I I IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb IIb IIb IIb IIb III III III III III III III III I I I I I I IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb IIb IIb IIb IIb III III III III III III III III B A Primary PCI STEMI patients presenting to a hospital with PCI capability should be treated with primary PCIwithin 90 min of first medical contact as a systems goal. STEMI patients presenting to a hospital without PCI capability, and who cannot be transferred to a PCI center and undergo PCI within 90 min of first medical contact, should be treated with fibrinolytic therapy within 30 min of hospital presentation as a systems goal, unless fibrinolytic therapy is contraindicated. 70

  46. IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb III III III III I I I IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb III III III III I I I IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb III III III III I I I B STEMI: Patient Transfer Prehospital destination protocols: Patients with STEMI who have contraindications to fibrinolytic therapy should be brought immediately or secondarily transferred promptly (primary-receiving hospital door-to-departure time less than 30 min.) to facilities capable of cardiac catheterization and rapid revascularization

  47. 2005年 ESC PCI 指南 • 将PCI作为STEMI治疗的首要和最终目标 • 也是循证的结果 Siber S,et al. Eur Heart J 2005;26:804-847

  48. AMI冠脉再通策略 • 冠脉再通: 核心 • PCI: 首选，最终手段 • 溶栓：次选，非最终手段 • 溶栓＋转院PCI: 重要手段 • 异化PCI: 无益或有害 • 心肌再灌注： 目标 • DPD • GP 2b/3a受体拮抗剂 • 血管扩张剂：腺苷等 • 中药：通心络等

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