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ANESTHESIE POUR AMYGDALECTOMIE. Isabelle Constant. Hôpital Armand Trousseau, Paris, France. 1/6 des anesthésies pour chirurgie concerne les enfants < 15 ans ( 1 million en 96)

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Presentation Transcript
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ANESTHESIE POUR AMYGDALECTOMIE

Isabelle Constant

Hôpital Armand Trousseau, Paris, France

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1/6 des anesthésies pour chirurgie concerne les enfants < 15 ans ( 1 million en 96)
  • l ’induction iv est de règle (90%), l ’induction par inhalation ne représente que 10%, mais 98% des inductions par inhalation sont réalisées chez l ’enfant
  • par extrapolation ~50% des enfants bénéficient d ’une induction par inhalation
anesth sie en orl adulte enfant sfar inserm 1996
Anesthésie en ORL (adulte + enfant) (SFAR-INSERM 1996)
  • 12% des anesthésies = 670000 /an
  • 25% adénoidectomie
  • 17% amygdalectomies
  • 17% chirurgie endonasale
  • 10% myringotomies
  • oreille moyenne 6%, cou 4%, larynx 3%
  • autres 18%
anesth sies et sp cialit s chirurgicales
Anesthésies et spécialités chirurgicales

chirurgie <1 an 1-4 ans 5-14 ans

orthopédie 5% 6% 22%

digestif 24% 5% 19%

ORL 25%64%28%

urologique 13% 13% 8%

ophtalmo 9% 3% 3%

plastique + MF 9% 4 % 4%

autres 15% 5% 16%

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INDICATIONS CHIRURGICALES

  • Indications actuellement admises, ANAES 1997:
  • Amygdalite aiguë récidivante (plus de 5 angines par an 2 années consécutives ou 7 la même année)
  • SAOS (syndrome d’apnée obstructive du sommeil)
  • Amygdalite chronique de plus de 3 mois
  • Tuméfaction unilatérale d’une amygdale
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EVALUATION PREOPERATOIRE

90 % des patients sont ASA I

  • En plus de l’interrogatoire habituel il faut évaluer :
  • L’hyperplasie amygdalienne
  • La présence d’un SAOS
  • Un terrain particulier :
  • asthme, allergie
  • trisomie 21
  • drépanocytose
  • Une prise médicamenteuse interférant avec l’anesthésie
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LE SAOS : Physiopathologie

Hyperplasie amygdalienne obstruant la filière pharyngée.

Enfants  3 ans +++

Décubitus, sommeil, obésité +++

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LE SAOS : Diagnostic

  • Diagnostic : Anamnèse +++
    • Ronflements, respiration buccale, pause respiratoire
    • Agitation, réveils itératifs
    • Hyper somnolence diurne, céphalées, trouble de l ’humeur (>5 ans)
    • Retard de croissance staturo-pondérale
  • Diagnostic + :
    • Polysomnographie
    • Enregistrement nocturne SPO2 et EtCO2
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LE SAOS

  • Il faut rechercher et évaluer:
  • Le retentissement cardiaque droit (HTAP) : Échographie cardiaque
  • Le retentissement respiratoire
  • Les pathologies neuromusculaires associées pouvant aggraver le SAOS
  • Les pathologies prédisposantes:
  • Pierre Robin
  • Wiedemann Beckwith
  • Trisomie 21, Apert, Crouzon
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EXAMENS COMPLEMENTAIRES

90 % des patients sont ASA I

 le risque hémorragique dicte le bilan

Pratique courante : dépister une anomalie de la coagulation + détermination du groupe sanguin et RAI

Pour le groupe français de l ’étude de l ’hémostase:

« En raison de l ’insuffisance fréquente des antécédents , on peut recommander que chez l ’enfant tout acte chirurgical comportant un risque hémorragique soit précédé par une évaluation biologique comportant au minimum: numération plaquettaire, TCA, TQ. »

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ORGANISER L ’HOSPITALISATION

  • La consultation = moment privilégié pour préparer l’hospitalisation et le patient à l’anesthésie (enfants+++).
  • HDJ possible si :
  • Patients ASA 1 ou 2 avec environnement socio familial adéquat, domicile à moins de 25 km ou une heure de trajet d’une structure hospitalière.
  • Sortie possible après six heures de surveillance postopératoire.
  • Absence de trouble de l’hémostase ou de saignement
  • Déglutition correcte sans nausées ou vomissements répétés et douleur contrôlée sans recours à la voie parentérale.
  • VAS libre et température inférieure à 38° C.
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PERIODE PREOPERATOIRE

  • La visite pré-anesthésique:
    • obligatoire comme la consultation, l ’une ne dispense pas de l ’autre.
    • Absence d ’infection majeure de la sphère rhino-pharyngée
  • La prémédication:
    • Non obligatoire mais a démontré son efficacité sur le vécu à une semaine de l ’acte chirurgical.
    • Ne remplace pas une bonne préparation psychologique
    • Benzodiazepine tel que Midazolam 0.3 - 0.5 mg/kg par voie orale ou rectale
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PERIODE PEROPERATOIRE: Protection des voies aériennes

Amygdalectomie ± VG enfant 1- 4 ans (SFAR-INSERM 1996)

Techniques CHU CHG clinique

intubation 85% 65% 49%

ML 0% 2% 3%

curares 32% 11% 10%

halogénés 93% 93% 99%

circuit filtre 2% 7% 5%

amygdalectomie anesthesie
AMYGDALECTOMIE : ANESTHESIE
  • Induction par inhalation ou par voie intraveineuse
  • Obstruction précoce +++
  • Morphinique
  • Contrôle des voies aériennes
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Amygdalectomie et contrôle des VAS

D’après les données de l’enquête de la SFAR en 1996 …

653 amygdalectomies

64% intubation trachéale

2% masque laryngé

34% sans contrôle des VAS

Ecoffey et al,

Pediatr Anesth, 2003

Enquête postale 88/110

84% intubation trachéale

16% masque laryngé

0% sans contrôle VAS

Hatcher and Stack,

Pediatr Anesth 1999

slide19

Enquête nationale de la SFORL sur la pratique de l’amygdalectomie en 2002

  • Enquête postale sur population cible de 1900 ORL membres de la SFORL
    • Technique pratiquée et nombre
    • ambulatoire
    • age opérateur
    • complications
  • Résultats:
  • 579 questionnaires sur 1900, mais représentant 60% des amygdalectomies en France (en 2000 # 73000).
slide20

Age moyen : 48 ans (27 – 77)

  • Mode d’exercice: Libéraux: 55 %
  • Hospitaliers: 20 %
  • Exercice mixte: 25 %
  • 43 456 amygdalectomies :
  • 32 032 dissections ( 74 %)
          • 7 872 Sluder sans intubation ( 18 %)
          • 3 551 Sluder avec intubation (8 %)
  • Opérateurs pratiquant le sluder plus âgés (52 vs 47 ans)
  • Ambulatoire plus fréquent après Sluder (50% vs 25%)
amygdalectomie anesthesie entretien
AMYGDALECTOMIE : ANESTHESIE (entretien)
  • Entretien halogénés + morphiniques
  • Dexamethazone +++
  • Antibiothérapie …
  • Apports hydroélectrolythiques : glucosé 1% salé # isotonique.

SURVEILLANCE DE LA SONDE D’INTUBATION TRACHEALE

+++

slide24

PERIODE PEROPERATOIRE: Thérapeutiques adjuvantes

Antibiothérapie prophylactique ?

 l ’inflammation pharyngée

 la douleur post opératoire

 le saignement post opératoire

 le délai de reprise de l ’alimentation

 la durée de séjour à l ’hôpital

Déxaméthasone +++

 l ’incidence des nausées et vomissements post op

 les douleurs post opératoires

 le délai de reprise de l ’alimentation

recommandée à la dose de 0.5 à 1 mg/kg

slide25

AMYGDALECTOMIE : ANESTHESIE (extubation)

  • Extubation, enfant éveillé (ouverture des yeux) après aspiration soigneuse du pharynx
slide26

The incidence of laryngospasm with a « no touch » extubation technique after tonsillectomy and adenoidectomy.

Tsui et al, Anesth Analg2004

Tsui et al Eveillé Ouverture 0% (0/20)

(Anesth Analg 2004) yeux

Leicht et al Eveillé Déglutition 22%(11/50)*

(Anesth Analg, 1985)

Lee et al Eveillé Déglutition 23.7% (9/38)*

(Anesthesia, 1998)

Koc et al Eveillé Déglutition 21.2% (7/33)*

(Otol Neck Surg, 1998)

Gulhas et al Endormi VS25% (5/20)*

(Paediatr Anaesth 2003)

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PERIODE POST OPERATOIRE: Complications

Douleur

Nausées et vomissements

Hémorragies

Jeûne de 6 heures post opératoire

 poursuite des apport parentéraux

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PERIODE POST OPERATOIRE: Complications

Douleur

  • Prise en charge de la douleur:Analgésie multimodale
    • 30’ avant la fin de l ’intervention en systématique
  • Paracétamol IV 15 mg/kg + Morphine 0.1mg/kg
    • Titration morphinique en fonction de l ’EVA ou de l ’OPS en SSPI
    • Relais per os 6 h après paracétamol + sirop de codéine
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PERIODE POST OPERATOIRE: Complications

Nausées et vomissements

  • 30à 60% de nausées et vomissements post opératoires
    • Pas de traitement préventif hors mis la déxamethasone per opératoire
    • Traitement curatif de 1ère intention (ANAES) ODANSETRON 0.1mg/kg
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PERIODE POST OPERATOIRE: Complications

Hémorragies

Hémorragie Iaire  ++ dans les six premières heures post opératoires

 reprise de l’alimentation après la 6ème heure post opératoire

 vérification des loges amygdaliennes avant la sortie de SSPI

! Si reprise, attention estomac plein (sang dégluti)

Hémorragie tardive par chute d’escarre  ++ 5ème jour post opératoire

(possible jusqu’à J20 post op)

 toujours au domicile

 justifie une réhospitalisation

 taux de reprise chirurgicale 0,1 à 2,4%

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PERIODE POST OPERATOIRE: Complications

  • Complications liées à une atteinte lésionnelle bucco pharyngée
    • simples douleurs pharyngées (fréquentes)
    • otalgies réflexes
    • obstruction fonctionnelle des trompes d’eustache
    • œdème aiguë du poumon par obstruction des VAS
    • œdème de la luette

Complications infectieuses

slide32

CONCLUSION

Intervention fréquente

50% des cas, jeunes enfants avec des signes respiratoires obstructifs nocturnes

Protection voies aérienne systématique 

+++ mortalité et morbidité

Chirurgie à risque chez des patients ASA I 

prise en charge rigoureuse +++

Ne pas négliger douleurs, nausées et vomissements

Les complications hémorragiques ne sont pas rares

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Adénoïdectomie et contrôle des VAS

Adénoïdectomie et contrôle des VAS

500

450

400

350

300

IOT

250

Nombre d'interventions

masque

200

150

100

50

0

2000

2001

2004

Données Anesth’Easy, Armand Trousseau, Paris

Adénoïdectomie et contrôle des VAS