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ANESTHESIE POUR AMYGDALECTOMIE CHEZ L ’ENFANT Dr Anne-Emmanuelle Colas département d ’anesthésie-réanimation ch

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ANESTHESIE POUR AMYGDALECTOMIE CHEZ L ’ENFANT Dr Anne-Emmanuelle Colas département d ’anesthésie-réanimation chirurgicale Hôpital d ’enfant Armand Trousseau. EPIDEMIOLOGIE (SFAR/INSERM 1996). Enquête 3 jours d’anesthésie en France:

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Presentation Transcript
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ANESTHESIE POUR AMYGDALECTOMIE

CHEZ L ’ENFANT

Dr Anne-Emmanuelle Colas

département d ’anesthésie-réanimation chirurgicale

Hôpital d ’enfant Armand Trousseau

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EPIDEMIOLOGIE (SFAR/INSERM 1996)

Enquête 3 jours d’anesthésie en France:

  • 1/6 des anesthésies pour chirurgie concerne les enfants < 15 ans 1 million en 96
  • l ’induction IV est de règle (90%), l ’induction par inhalation ne représente que 10%, mais 98% des inductions par inhalation sont réalisées chez l ’enfant

~50% des enfants bénéficient d ’une induction par inhalation

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EPIDEMIOLOGIE (SFAR/INSERM 1996)

Anesthésie ORL adulte et enfant:

  • 12% des anesthésies = 670 000 /an
  • 25% adénoïdectomies
  • 17% amygdalectomies
  • 17% chirurgie endonasale
  • 10% myringotomies
  • oreille moyenne 6%, cou 4%, larynx 3%
  • autres 18%
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EPIDEMIOLOGIE (SFAR/INSERM 1996)

  • Amygdalectomie:
  • Pratique courante en France, le plus souvent chez des sujets jeunes:
  •  90% ont moins de 15 ans
  • 3ème rang de fréquence chez l ’enfant avec:
  •  65 000 opérations annuelles
  • Indications réduites de moitié entre1992 et 1996:
  • 40/10 000 (CNAM 1992) versus 19/10 000 (SFAR/INSERM 1996)
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INDICATIONS CHIRURGICALES

  • Indications actuellement admises, ANAES 1997:
  • Amygdalite aiguë récidivante (plus de 5 angines par an 2 années consécutives ou 7 la même année)
  • SAOS (syndrome d’apnée obstructive du sommeil)
  • Amygdalite chronique de plus de 3 mois
  • Tuméfaction unilatérale d’une amygdale
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EVALUATION PREOPERATOIRE

90 % des patients sont ASA I

  • En plus de l’interrogatoire habituel il faut évaluer :
  • L’hyperplasie amygdalienne
  • La présence d’un SAOS
  • Un terrain particulier :
  • asthme, allergie
  • trisomie 21
  • drépanocytose
  • Une prise médicamenteuse interférant avec l’anesthésie
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LE SAOS

Physiopathologie

Diagnostic : Anamnèse +++

Diagnostic +

Retentissement

Pathologies associées

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LE SAOS : Physiopathologie

Hyperplasie amygdalienne obstruant la filière pharyngée.

Enfants  3 ans +++

Décubitus, sommeil, obésité +++

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LE SAOS : Diagnostic

  • Diagnostic : Anamnèse +++
    • Ronflements, respiration buccale, pause respiratoire
    • Agitation, réveils itératifs
    • Hyper somnolence diurne, céphalées, trouble de l ’humeur (>5 ans)
    • Retard de croissance staturo-pondérale
  • Diagnostic + :
    • Polysomnographie
    • Enregistrement nocturne SPO2 et EtCO2
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LE SAOS

  • Il faut rechercher et évaluer:
  • Le retentissement cardiaque droit (HTAP) : Échographie cardiaque
  • Le retentissement respiratoire
  • Les pathologies neuromusculaires associées pouvant aggraver le SAOS
  • Les pathologies prédisposantes:
  • Pierre Robin
  • Wiedemann Beckwith
  • Trisomie 21, Apert, Crouzon
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EXAMENS COMPLEMENTAIRES

90 % des patients sont ASA I

 le risque hémorragique dicte le bilan

Pratique courante : dépister une anomalie de la coagulation + détermination du groupe sanguin et RAI

Pour le groupe français de l ’étude de l ’hémostase:

« En raison de l ’insuffisance fréquente des antécédents , on peut recommander que chez l ’enfant tout acte chirurgical comportant un risque hémorragique soit précédé par une évaluation biologique comportant au minimum: numération plaquettaire, TCA, TQ. »

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ORGANISER L ’HOSPITALISATION

  • La consultation = moment privilégié pour préparer l’hospitalisation et le patient à l’anesthésie (enfants+++).
  • HDJ possible si :
  • Patients ASA 1 ou 2 avec environnement socio familial adéquat, domicile à moins de 25 km ou une heure de trajet d’une structure hospitalière.
  • Sortie possible après six heures de surveillance postopératoire.
  • Absence de trouble de l’hémostase ou de saignement
  • Déglutition correcte sans nausées ou vomissements répétés et douleur contrôlée sans recours à la voie parentérale.
  • VAS libre et température inférieure à 38° C.
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PERIODE PREOPERATOIRE

  • La visite pré-anesthésique:
    • obligatoire comme la consultation, l ’une ne dispense pas de l ’autre.
    • Absence d ’infection majeure de la sphère rhino-pharyngée
  • La prémédication:
    • Non obligatoire mais a démontré son efficacité sur le vécu à une semaine de l ’acte chirurgical.
    • Ne remplace pas une bonne préparation psychologique
    • Benzodiazepine tel que Midazolam 0.3 - 0.5 mg/kg par voie orale ou rectale
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PERIODE PEROPERATOIRE: Protection des voies aériennes

Amygdalectomie ± VG enfant 1- 4 ans (SFAR-INSERM 1996)

Techniques CHU CHG clinique

intubation 85% 65% 49%

ML 0% 2% 3%

curares 32% 11% 10%

halogénés 93% 93% 99%

circuit filtre 2% 7% 5%

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PERIODE PEROPERATOIRE: Protection des voies aériennes

  • Enquête de l ’ADARPEF réalisée en 1996
  • 18 centres, 1479 enfants opérés d ’amygdalectomie
  • 22+/-11kg, 5.7+/-2.8 ans
  • 19% en ambulatoire
  • indications: 54% infection
  • 33% obstruction
  • 13% les deux
  • 99% intubés, 1% masque laryngé
  • 12% Sluder, 87% dissection
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PERIODE PEROPERATOIRE: Protection des voies aériennes

Risques lié à une amygdalectomie sans intubation

  • Si AG légère:
  • Trouble du rythme
  • Laryngospasme
  • Si AG profonde:
  • Inhalation de sang
  • Désaturation
  • Bronchospasme

L ’AMYGDALECTOMIE SOUS AG DOIT ETRE REALISEE EN DECUBITUS DORSAL AVEC UNE INTUBATION TRACHEALE

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PERIODE PEROPERATOIRE: Induction et entretien de l ’anesthésie

Amygdalectomie en ambulatoire (SFAR-INSERM 1996)

techniques 1-4 ans 5-14 ans

intubation 38% 56%

ML 1% 1%

curares 6% 19%

morphiniques 19% 37%

halogénés 99% 96%

circuit filtre 1% 4%

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PERIODE PEROPERATOIRE: Induction et entretien de l ’anesthésie

Amygdalectomie (SFAR-INSERM 1996)

Techniques 1-4 ans 5-14 ans

intubation 56% 71%

ML 3% 1%

curares 13% 35%

halogénés 97% 94%

circuit filtre 5% 8%

durée médiane 20 min 28 min

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PERIODE PEROPERATOIRE: Induction et entretien de l ’anesthésie

    • Induction: SEVOFLURANE versus PROPOFOL
    • Entretien: HALOGENES
    • Analgésie: ALFENTANIL 20g/kg
  • SUFENTANIL 0.3 g/kg
    • Curarisation: ….
    • Apport hydroélectrolytique : Ringer lactate glucosé à 1%
    • Extubation après réveil complet
    • Attention à l ’extubation per opératoire !
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PERIODE PEROPERATOIRE: Thérapeutiques adjuvantes

Antibiothérapie prophylactique ?

 l ’inflammation pharyngée

 la douleur post opératoire

 le saignement post opératoire

 le délai de reprise de l ’alimentation

 la durée de séjour à l ’hôpital

Déxaméthasone +++

 l ’incidence des nausées et vomissements post op

 les douleurs post opératoires

 le délai de reprise de l ’alimentation

recommandée à la dose de 0.5 à 1 mg/kg

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PERIODE POST OPERATOIRE: Complications

Douleur

Nausées et vomissements

Hémorragies

Jeûne de 6 heures post opératoire

 poursuite des apport parentéraux

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PERIODE POST OPERATOIRE: Complications

Douleur

  • Prise en charge de la douleur:Analgésie multimodale
    • 30’ avant la fin de l ’intervention en systématique
  • Paracétamol IV 15 mg/kg + Morphine 0.1mg/kg
    • Titration morphinique en fonction de l ’EVA ou de l ’OPS en SSPI
    • Relais per os 6 h après paracétamol + sirop de codéine
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PERIODE POST OPERATOIRE: Complications

Nausées et vomissements

  • 30à 60% de nausées et vomissements post opératoires
    • Pas de traitement préventif hors mis la déxamethasone per opératoire
    • Traitement curatif de 1ère intention (ANAES) ODANSETRON 0.1mg/kg
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PERIODE POST OPERATOIRE: Complications

Hémorragies

Hémorragie Iaire  ++ dans les six premières heures post opératoires

 reprise de l’alimentation après la 6ème heure post opératoire

 vérification des loges amygdaliennes avant la sortie de SSPI

! Si reprise, attention estomac plein (sang dégluti)

Hémorragie tardive par chute d’escarre  ++ 5ème jour post opératoire

(possible jusqu’à J20 post op)

 toujours au domicile

 justifie une réhospitalisation

 taux de reprise chirurgicale 0,1 à 2,4%

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PERIODE POST OPERATOIRE: Complications

  • Complications liées à une atteinte lésionnelle bucco pharyngée
    • simples douleurs pharyngées (fréquentes)
    • otalgies réflexes
    • obstruction fonctionnelle des trompes d’eustache
    • œdème aiguë du poumon par obstruction des VAS
    • œdème de la luette

Complications infectieuses

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CONCLUSION

Intervention fréquente

50% des cas, jeunes enfants avec des signes respiratoires obstructifs nocturnes

Protection voies aérienne systématique 

+++ mortalité et morbidité

Chirurgie à risque chez des patients ASA I 

prise en charge rigoureuse +++

Ne pas négliger douleurs, nausées et vomissements

Les complications hémorragiques ne sont pas rares

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