rektum kanser nde adjuvan tedav n.
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
REKTUM KANSERİNDE ADJUVAN TEDAVİ PowerPoint Presentation
Download Presentation
REKTUM KANSERİNDE ADJUVAN TEDAVİ

play fullscreen
1 / 65
Download Presentation

REKTUM KANSERİNDE ADJUVAN TEDAVİ - PowerPoint PPT Presentation

prema
360 Views
Download Presentation

REKTUM KANSERİNDE ADJUVAN TEDAVİ

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript

  1. REKTUM KANSERİNDE ADJUVAN TEDAVİ Dr. Ethem Nezih Oral Gaziantep 2003

  2. Adjuvan tedavi modelleri Postop RT Preop RT Postop KTRT Preop KTRT Sfinkter koruyucu yaklaşımlar Lokal eksizyon ve adjuvan tedavi APR planlanan hastalarda preop adjuvan tedavi ve LAR + KAA REKTUM KANSERİNDE ADJUVAN TEDAVİ

  3. REKTUM KANSERİNDE CERRAHİYE ADJUVAN TEDAVİ GEREKLİ Mİ?

  4. Rektum Kanserinde Cerrahi Sonuçları • Küratif cerrahi sonrası lokal nüks oranları; T1-2 No % 10 T1 N1 – T3 No % 15 - 35 T3-4 N1-2% 45 - 65 • Lokal nükslerin % 80’i ilk 2 yılda ortaya çıkar.

  5. Adjuvan Tedavinin Amaçları • Lokal kontrolu arttırmak • Hastalıksız sağkalım süresini arttırmak • Genel sağkalım süresini arttırmak • Sfinkterin korunması • Kolostomisiz geçen süreyi arttırmak

  6. POSTOPERATİF RADYOTERAPİ

  7. AVANTAJLARI Patolojik evrenin bilinmesi Yüksek riskli alanların saptanması, klip konabilmesi İnce barsakların cerrahi olarak yerinin değiştirilebilip ışın sahasından çıkartılabilmesi DEZAVANTAJLARI Hipoksik bir ortam varlığı Post-op yapışıklıklar nedeniyle ince barsak hasarının fazla olması APR sonrası perineal skarın saha içine alınması ve sahanın büyümesi Postoperatif RT

  8. Postop RT vs Cerrahi

  9. Postop RT vs Cerrahi SONUÇ • Lokal kontrol oranı iki çalışmada anlamlıdır. • Sağkalım avantajı gösterilememiştir.

  10. PREOPERATİF RADYOTERAPİ

  11. AVANTAJLARI Hücre ekilmesinin önlenmesi Oksijenlenmenin iyi olması Tümör hacminin küçültülüp rezektabilitenin artması İnce barsak komplikasyonlarının az olması Sfinkter koruma olanağının artması DEZAVANTAJLARI Erken evre veya metastatik tümörlerin gereksiz tedavisi Cerrahi girişimin gecikmesi Postop perineal komplikasyonların artması Preoperatif RT

  12. Preoperatif RT • Tüm serilerde düşük veya orta doz RT kullanılmıştır. • Tüm serilerde lokal kontrol artmış ancak 7 seride istatistik fark saptanmıştır. • Alt grup analizler dışında sadece bir seride sağkalım avantajı bildirilmiştir.

  13. Preoperatif RT İsveç çalışması (1997) Rezeke edilebilir T1 ve T3 1110 hasta RT şeması 25 Gy / 5 fx / 1 hafta Lokal nüks %Sağkalım % (5 yıl) Preop RT 12 58 P< 0.001 P< 0.04 Cerrahi 27 48

  14. Preoperatif RT Hollanda çalışması ( 2001-2) Rezeke edilebilir T1 ve T3 1805 hasta RT şeması 25 Gy / 5 fx / 1 hafta Lokal nüks %Sağkalım % (2 yıl) Preop RT 2 82 P< 0.001P=0.84 Cerrahi (TME) 8 82

  15. Preoperatif RT Hollanda çalışması ( 2003) (Lokal nüks ve cerrahi sınır yakınlığının ilişkisi) TMERT+TME >2mm 5.8 0.9 0.0001 1-2 mm 14.9 0 0.02 • 1 mm 16.4 9.3 0.08 + post –RT 17.3 - post –RT 15.7 TOTAL 8.4 2.1 0.001

  16. Preoperatif RT Lyon R96-02 çalışması (ASTRO 2003) T2-3 Nx M0 (EUS) EBRT EBRT (39 Gy / 13 fx / 17 gün) (39 Gy / 13 fx / 17 gün) + Endokaviter boost (85 Gy / 3 fx / 21 gün) Cerrahi Cerrahi

  17. Preoperatif RT Lyon R96-02 çalışması (ASTRO 2003) EBRT(43)EBRT + boost(45) uT2 12 10 uT3 31 35 pT0N0 3 8 Sfinkter korunması 19 (% 44) 34 (% 76) p=0.004

  18. Preoperatif RT Polonya çalışması (ASTRO 2003) İntramural distal yayılımda RT şemasının rolü T3-4 Nx M0 RT KTRT (25 Gy / 5 fx / 5 gün) (50.4 Gy / 30 fx / 6 hafta) (5 FU+ FA 2 kür) Erken Cerrahi Geç Cerrahi

  19. Preoperatif RT Polonya çalışması (ASTRO 2003) Kısa RTKTRT (124) (117) Distal sınır (+) % 3 % 0 ns Medyan distal yayılım 2 mm (0-24) 1 mm (0-15) 0.07 > 10 mm distal yayılım % 12 % 3 0.006

  20. LİTERATÜR BAŞLIĞI KOPYA

  21. Preop RT vs Cerrahi Metaanaliz Sonuçları 14 randomize çalışma (2000) 6426 vaka Mortalite oranı p = 0.03 Kansere bağlı mortalite p < 0.001 Lokal nüks p < 0.001 Uzak metastaz p = 0.54 Pre-op RT grubunda sonuçlar daha üstün bulunmuştur.

  22. Preop RT vs Cerrahi Metaanaliz Sonuçları Komplikasyonlar Sepsis p = 0.001 Genel post-op komp p = 0.001 Post-op mortalite p = 0.22 Komplikasyon oranları pre-op RTgrubunda daha fazla gözlenmiştir.

  23. PREOP RT ???POSTOP RT ???

  24. Preop vs Postop RT UPPSALA 471 hasta (1997) Preop RT 25.5 Gy / 5fx / 1 hafta Rand Postop RT 60 Gy / 30fx / 8 hafta (split) • Lokal nüks preop RT grubunda daha az p<0.02 • Genel sağkalım farkı yok • Erken toksisite preop RT grubunda fazla • Geç toksisite postop RT grubunda fazla

  25. Sandviç Tedavi vs Postop RT RTOG 350 hasta (1994) 5 Gy cerrahi 45 Gy Randomizasyon cerrahi 45 Gy Her iki grup arasında fark yok.

  26. Metaanaliz Sonuçları • Preop RT 14 çalışma 6350 hasta • Cerrahi • Postop RT 8 çalışma 2157 hasta • Cerrahi

  27. Metaanaliz Sonuçları NÜKSLOKAL NÜKS • Preop RT 46 13 • Cerrahi 53 22 (p=0.00001) (p=0.00001) • Postop RT 50 15 • Cerrahi 54 23 (p=0.1) (p=0.002)

  28. Metaanaliz Sonuçları BED (BİYOLOJİK EFEKTİF DOZ) Fraksiyon dozu Toplam doz Radyobiyolojik parametreler Toplam süre BED 250 cGy x 10 = 2500 cGy 27 Gy 500 cGy x 5 = 2500 cGy 38 Gy 180 cGy x 25 = 4500 cGy 37 Gy 180 cGy x 28 = 5040 cGy 41 Gy

  29. Metaanaliz Sonuçları LOKAL NÜKSLERİN REDÜKSİYONU • Preop RT % 57 (BED >30 Gy) (p= 0.01) • Postop RT % 37

  30. Metaanaliz Sonuçları REKTUM KANSERİNE BAĞLI ÖLÜM RT % 46 Cerrahi % 50 (p=0.0003) Preop RT (BED > 30 Gy)(p=0.00002) Cerrahi Postop RT Cerrahi (p=0.2)

  31. Metaanaliz Sonuçları SAĞKALIM 5 yıl10 yıl RT 45 27 Cerrahi 42 25 (p=0.06) Preop RT (BED > 30 Gy )(p=0.04) Cerrahi Postop RT Cerrahi (p=0.4)

  32. Metaanaliz Sonuçları

  33. POSTOPERATİF KEMORADYOTERAPİ

  34. Postop Kemoradyoterapi

  35. Postop Kemoradyoterapi National Cancer Institute Consensus Conference 1990 T3-4 ve veya N1-2 hastalık için postoperatif adjuvan tedavi kombine kemoradyoterapidir.

  36. Postop Kemoradyoterapi GITSG 7189 ve NCCTG 86-47-51 • Metil-CCNU’nun sağkalıma katkısının olmadığı • RT sırasında 5-FU’nun devamlı infüzyon şeklinde verilmesinin bolus tarzında verilmesine göre hastalıksız ve genel sağkalım açısındandaha üstün olduğu gösterilmiştir.

  37. Postop Kemoradyoterapi INT 0144 (ASCO 2003) 1-Bolus 5 FU PVI 5 FU +RT Bolus 5 FU 2-PVI 5 FU PVI 5 FU +RT PVI 5 FU 3-Bolus 5 FU Bolus 5 FU + RT Bolus 5 FU LEV + LV LV LEV + LV Gruplar arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır.

  38. Postop Kemoradyoterapi NSABP-RO2 (2000) (694 hasta) • MOF • MOF+RT • 5-FU+LÖKOVERİN • 5-FU+LÖKOVERİN+RT Kemoradyoterapi kollarında lokal nüks oranları daha düşük bulunmuştur ( %8 vs % 13 p=0.02)

  39. Postop Kemoradyoterapi INT-0114 4 kollu bir çalışma; C KT KTRT KT • 5 FU • 5 FU+ Lökoverin • 5 FU+ Levamisol • 5 FU+ Lökoverin + Levamisol Gruplar arasında fark saptanmamıştır.

  40. RT ve KT’nin zamanlaması ?? Kore çalışması 308 hasta(2002) RT+KT KT Cer. KT RT+KT KT Medyan takip 37 ay nüksHSKSK Erken RT 23 81 84 (0.04) (0.04)(ns) Geç RT 38 70 82

  41. POSTOP KEMORADYOTERAPİ ?PREOP KEMORADYOTERAPİ ?

  42. Preop KTRT vs Postop KTRT NSABP RO-3 erken kapatıldı INT 0147 ALMAN ( CAO / ARO / AIO 94 )

  43. Preop KTRT vs Postop KTRT NSABP RO-3 ön sonuçlar(2001) 256 hasta, medyan takip 1 yıl PreopPostop Sfink. Koruyucu Cer. ve NED % 44 % 34 Postop komplikasyonlar % 25 % 22 Grade 4-5 toksisite % 34 % 23

  44. Preop KTRT vs Postop KTRT ALMAN ( CAO/ARO/AIO 94 ) (2003- ASTRO) 797/823 hasta, medyan takip 43 ay C KTRT KT Ran KTRT C KT

  45. Preop KTRT vs Postop KTRT ALMAN ( CAO/ARO/AIO 94 ) (2003- ASTRO) PREOP (%)POSTOP (%) Lokal nüks7 110.02 Uzak met 30 34 ns HSK 59 55 ns SK 78 73 ns Gr 3-4 toksisite 29 32 ns Kr. anastomoz stenozu2.7 8.5 0.001 Downstaging 8 (pCR) 0.004 Distal tümörlerde sfinkter korunması 39 19 0.004 (APR endikasyonlu)

  46. SFİNKTER KORUYUCU YAKLAŞIMLARDA ADJUVANTEDAVİNİN YERİ

  47. Preop tedavinin ana hedeflerinden birisi sfinkterin korunmasıdır. Preop tedavi ile primer tümör hacminin küçültülmesi hedeflenir.

  48. Preop RT +/- KT ve LAR + KAA