PSYCHOGERIATRIE: Rétrospective et perspectives. Prof. Michel YLIEFF

1. PSYCHOGERIATRIE: Rétrospective et perspectives. Prof. Michel YLIEFF Cliniques de soins spécialisés (ISoSL), site Pèrî. Unité de Psychologie clinique du Vieillissement, Université de Liège (ULg). Groupe de recherche QUALIDEM (ULg-KULeuven), Michel.Ylieff@ulg.ac.be www. qualidem.be

2. LA PSYCHOGERIATRIEpsychiatrie gériatrique, gérontopsychiatrie, psychiatrie du sujet âgé le passé D’où vient-elle ?  Où est-elle ?  Où va-t-elle ? 1) Buts et approche 2) Démarche diagnostique 3) Traitements pharmacologiques 4) Traitements psychosociaux le présent l’avenir

3. BUTS ET APPROCHE le passé -1955-1965: Royaume-Unis, USA, Suisse; - discipline psychiatrique qui se consacre à l’étude, le diagnostic et le traitement des troubles mentaux et comportementaux de la personne âgée ; - accent sur la causalité multifactorielle des tableaux cliniques caractérisés par l’intrication des facteurs biologiques, psychologiques, sociaux et biographiques; - exigence d’une approche multidimensionnelle et holistique; - nécessité de traitements multimodaux (somatiques, psychiatriques, psychosociaux) avec une prise en charge multidisciplinaire; - essentiellement pathologies neurodégénératives (maladie d’Alzheimer, démence sénile de type Alzheimer, démence vasculaire) et affections psychopathologiques chroniques (psychotiques âgés)

4. BUTS ET DEMARCHE le présent - reconnue uniquement dans quelques pays, services hospitaliers « psychogériatrie » (Sp6) en Belgique (1995), souvent considérée comme une sous-spécialisation, nombreuses revues scientifiques et associations nationales et internationales; - approche multidimensionnelle souvent superficielle, difficultés de coordination des équipes pluridisciplinaires; - troubles psychologiques de la sénescence, états psychopathologiques d’apparition tardive = hétérogénéité croissante des tableaux cliniques pris en charge;

5. BUTS ET DEMARCHE l’avenir - formation plus spécifique des acteurs professionnels; amélioration de la qualité des soins - travail en réseau (coordination horizontale et verticale); amélioration de la continuité des soins - prise en charge globale (patient et proches). amélioration de la qualité de vie

6. APPROCHE DIAGNOSTIQUE DES TROUBLES MENTAUX ET COMPORTEMENTAUX le passé - Début 1960: détérioration mentale, gâtisme, perte de la souplesse, de la fluidité, de la liquidité psychique, inaffectivité profonde, incontinence émotionnelle, ….; - Développement de méthodes et de techniques d’évaluation détaillées des troubles cognitifs et comportementaux, des déficits dans les activités de la vie journalière et quotidienne; - Quelques psychiatres et gériatres secondés par de rares psychologues, logopèdes et ergothérapeutes;

7. APPROCHE DIAGNOSTIQUE DES TROUBLES MENTAUX ET COMPORTEMENTAUX le présent - Apports des investigations paracliniques (neuroradiologiques, électrophysiologiques, biologiques); - Instrumentalisation du diagnostic clinique (tests, échelles standardisés et normatifs) surtout pour les troubles cognitifs et fonctionnels (MMS, Katz, Lawton, NPI, ….) ; - Médecin généraliste, gériatre, psychogériatre, neurologue, psychologue, paramédicaux, praticiens de l’art infirmier; - Diagnostic différentiel entre les 3 D (dépression, delirium, démence), entre les différentes démences (Alzheimer, fronto-temporales, à corps de Lewy, …. ), dépistage précoce des troubles cognitifs, encore trop d’erreurs par excès ou par défaut.

8. APPROCHE DIAGNOSTIQUE DES TROUBLES MENTAUX ET COMPORTEMENTAUX l’avenir - Marqueurs biologiques et/ou neuroradiologiques de la maladie d’Alzheimer et/ou des autres démences; diagnostic différentiel plus précis et plus précoce. - Evaluation des capacités résiduelles et moins des pertes, des déficits et de la dépendance; plan de soins mieux structuré. - Evaluation plus détaillée des troubles psychopathologiques (thymiques et comportementaux); traitement plus spécifiques

9. TRAITEMENTS PHARMACOLOGIQUES • - réticence vis-à-vis des psychotropes (tricycliques, IMAO, neuroleptiques) vu leurs nombreux effets secondaires; - nootropes (piracetam) dans les pathologies neurodégénératives avec des effets cliniques peu significatifs; • - méconnaissance des modes d’administration, des interactions pharmacocinétiques et pharmacodynamiques le passé

10. TRAITEMENTS PHARMACOLOGIQUES le présent • - utilisation des psychotropes de seconde génération (ISRS, neuroleptiques atypiques, ….) avec administration adaptée; • - objectivation des effets iatrogènes (cognitifs, thymiques, comportementaux) de certaines substances (anticholi- nergiques, digitaliques, benzodiazépiniques, …. ), stratégies de sevrage médicamenteux avec «miracles thérapeutiques»; • - administration d’anticholinestérasiques dans les pathologies dégénératives mais débats sur la nature et l’ampleur de leurs effets. • - Controverses sur les déterminants (biologiques, psychologiques, environnementaux) de certains troubles.

11. TRAITEMENTS PHARMACOLOGIQUES l’avenir - sensibilisation aux particularités et aux spécificités de la pharmacothérapie du patient psychogériatrique: • diminution des hospitalisations liées aux effets iatrogènes • - Prise en compte des problèmes déontologiques et éthiques de la «contention chimique»: • maintien d’une qualité de vie optimale • - médicaments (unique ou cocktail ?) agissant sur le processus neurodégénératif (cascade amyloïde, taupathie, …) dans plus ou moins 10 ans: • amélioration ou stabilisation du tableau démentiel dès les premiers symptômes.

12. TRAITEMENTS PSYCHOSOCIAUX - «hôpitaux psychiatriques ou hospices pour ces invalides du cerveau, en ultime ressort ou comme pis-aller»(Bobon, 1965) • - Interventions «psychothérapeutiques » inefficaces chez la personne âgée (stéréotypes agéistes); • - recherches sur la réadaptation des conduites déficiaires dans les soins personnels (aider la personne à s’aider); • - Premières évaluations des effets de la stimulation sensorielle et de la dynamisation sociale (sociothérapie). le passé

13. TRAITEMENTS PSYCHOSOCIAUX • - Concept d’environnement «prothétique»; • - Définition des modalités de la communication avec les sujets psychogériatriques; • - nombreuses méthodes de traitement (± validées) soit individualisé (troubles cognitifs, conduites déficitaires, perturbations thymiques et comportementales) soit de groupe (sociothérapie, musicothérapie, activation sensorielle, …); • - Développement d’interventions psychothérapeutiques (thérapies de réminiscence, familiales, …); • - Etude du fardeau subjectif des proches et interventions de soutien. le présent

14. TRAITEMENTS PSYCHOSOCIAUX • - Analyse des facteurs favorisant ou entravant une communication adaptée • soins davantage humanitaires. • - Evaluation précise des indications, des modalités, des facteurs favorisant le maintien des effets; • amélioration de l’efficacité. • - Traitements des troubles les plus problématiques (errance, comportements intrusifs, itérations vocales ou motrices): • diminution de la souffrance (sujet), du fardeau (proches), de la charge de travail (soignants). l’avenir

15. CONCLUSIONS Questionnements éthiques • - Finalité des traitements pharmacologiques et psychosociaux: • «normaliser» ou aider la personne à mieux vivre sa réalité ? • - Compétence mentale, lucidité, capacité de décision, consentement éclairé: • statut accordé au sujet «psychogériatrique» dans son plan de soins, dans ses choix de vie, malgré ses déficits et en dépit de ses troubles ? • - Fin de vie du patient psychogériatrique: • quels soins pour quelle fin digne ?

16. MERCI DE VOTRE ATTENTION