TRAITEMENT CHIRURGICAL DES TENDINOPATHIES D ACHILLE DU SPORTIF. S RIE R TROSPECTIVE MULTICENTRIQUE ET TECHNIQUES CHIRUR

1. TRAITEMENT CHIRURGICAL DES TENDINOPATHIES D’ACHILLE DU SPORTIF. SÉRIE RÉTROSPECTIVE MULTICENTRIQUE ET TECHNIQUES CHIRURGICALES À CIEL OUVERT ET ENDOSCOPIQUES

2. Présentation Article paru dans la RCO en septembre 2009 Présentation de cette étude lors d’un symposium sur les tendinopathies rotuliennes et d’Achille du sujet sportif, en décembre 2008 au congrés de la SFA 5 Centres participants, dans toute la france (3 paris, bordeaux, marseille) Étude menée entre janvier 2000 et 2007

3. Introduction Tendinopathie d’Achille = pathologie fréquente Importance de différencier cliniquement les tendinopathies d’insertion et corporéale >> thérapeutiques différentes Indications chirurgicales rares Objectif de l’étude : description et analyse du ttt chirurgical des tendinopathies d’Achille

4. TENDINOPATHIES ACHILÉENNES : - RAPPEL CLINIQUE- TECHNIQUES CHIRURGICALES

5. Les tendinopathies du tendon calcanéen 2 types différents : Tendinopathies corporéales Tendinopathies d’insertion

6. Tendinopathies corporéales Paratendinites = lésions inflammatoires limitées au péritendon Tendinoses = lésions dégénératives du tendon Association des 2

7. Tendinopathies corporéalesParatendinites Paratendinites aiguës Problème de chaussage Douleurs le long du tendon, crépitement, épaississement Paratendinites chroniques Course à pied Épaississement du péritendon devenant adhérant au tendon Souvent associées à des lésions du tendon type tendinose ou nodule

8. Tendinopathies corporéalesTendinoses Les plus fréquentes Sportifs 30-40 ans Hyperutilisation sportive : course à pied, fond Épaississement fusiforme douloureux du corps du tendon ± tuméfactions nodulaires dures intratendineuses Écho / IRM Possibles microruptures partielles = signes de gravité

9. Tendinopathies corporéalesTraitement conservateur AINS : per os et locaux, Correction des troubles statiques de l’arrière pied Rééducation = étirements, massages transverses profonds, musculation excentrique du triceps +++ 3 à 6 mois JAMAIS d’injection de corticoïdes

10. Tendinopathies corporéalesTraitement chirurgical Échec du ttt conservateur Cas graves uniquement (micro ruptures à l’IRM) IRM pré op obligatoire

12. Tendinopathies corporéalesTraitement chirurgical à ciel ouvert Ténolyse (libération du tendon) Incision cutanée longitudinale paramédiane interne Ouverture en un plan jusqu’au tissu péritendineux Incision longitudinale du péritendon Débridement (retrait fibrose, nodules, calcifications)

14. Tendinopathies corporéalesTraitement chirurgical à ciel ouvert Peignage (ou plastie de renforcement) Le but du peignage est d’augmenter le volume du tendon par développement d’un tissu cicatriciel Suites : redon, botte en résine bivalvée pendant 21 jours, appui à J3, kiné à J21

18. Tendinopathies corporéalesTraitement chirurgical endoscopique Deux abords, rétro-calcanéens : Supérieur optique, Inférieur instrumental Résection de la bursite (bourse rétro calcanéenne) Peignage sous controle optique, antérograde, longitudinal Suites : Appui complet à J15 Reprise sportive entre 3è et 6ème mois

19. Tendinopathies corporéalesTechniques chirurgicales Peignage à ciel ouvert : Inconvénients : risques cutanés ++ Techniques mini-invasives : Bénéfice attendu : Diminuer risque cutané Faible morbidité Reprise plus précoce de la rééducation Inconvénient : apprentissage

20. Tendinopathies d’insertion Maladie de Haglund ou calcanéus bossu ± associée à une bursite rétro calcanéenne Conflit entre le contrefort de la chaussure et la zone d’insertion du tendon calcanéen au niveau de l’angle postéro-supérieur trop saillant Tuméfaction localisée, inflammation des bourses séreuses, irritation Aucun rapport avec activité sportive

22. Tendnopathies d’insertion Tendinopathie d’insertion Dégénéréscence de l’enthèse avec ossifications Rétraction des gastrocnémiens souvent associées Éliminer des maladies inflammatoires (spondylarthropathie++) ou métaboliques

23. Tendinopathies d’insertionTraitement conservateur Repos, Adaptation du chaussage, AINS per os ou locaux, Talonnettes visco-élastiques Rééducation : étirements des chaines postérieures et des gastrocnémiens Si échec : Radiographies en charge comparatives des pieds IRM avec injection de Gadolinium

24. Tendinopathies d’insertionTraitement chirurgical Ostétomie de Zadek = ostéotomie de fermeture Ostéotomie cunéïforme, dorsale et postérieure Inclinaison calcanéenne > 20-30° Plâtre 6 semaines Allongement de la lame aponévrotique des muscles gastrocnémiens ou désinsertion proximale du jumeau médial Résection de l’entésopathie et réinsertion tendineuse Calcanéoplastie

27. Tendinopathies d’insertionTraitement chirurgical : calcanéoplastie Facteurs prédictifs péjoratifs : Âge élevé Lésions intratendineuses associées Résection osseuse importante

28. Tendinopathies d’insertionCalcanéoplastie à ciel ouvert Abord latéro achiléen Repérage du nerf sural Résection bourse séreuse pré-achiléenne Résection de l’angle postéro-sup du calcanéum Pas de peignage : risque de désinsertion secondaire Immobilisation platrée 3 semaines (jusqu’à cicatrisation cutanée)

31. Tendinopathies d’insertionCalcanéoplastie endoscopique Décubitus ventral Pied hors de la table, surélevé, dorsiflexion possible Deux voies d’abord : Paraachiléenne médiale = optique Paraachiléenne latérale = instrumentale

32. Tendinopathies d’insertionCalcanéoplastie endoscopique 3 étapes : Bursectomie : du bord sup du calcanéum à la face profonde du tendon d’achille Repérage du tendon d’achille Calcanéoplastie : sous controle fluoroscopique Suites : appui complet et rééducation immédiate, reprise sportive en 8 à 12 semaines

34. Objectif Objectif de l’étude : description et analyse du ttt chirurgical des tendinopathies d’Achille

35. Matériel et méthode Critères d’inclusion : Tendinopathies de ttt chirurgical Pas de rupture Pas d’atcd chirurgical sur cette zone

36. Matériel et méthode Fiche de révision Examen pré- opératoire : recomposé à postériori via interrogatoire et dossier médical Résultats des examens d’imagerie diagnostics Technique chirurgicale utilisée Patients classés selon les scores fonctionnels de Blazina et Leadbetter

37. Classification de Blazina Stade I : douleur survenant après l’effort, sans répercussion sportive Stade II : douleur en début d’activité, disparaissant après l’échauffement et réapparaissant après l’exercice Stade III : douleur pendant et après l’activité sportive avec altération progressive des performances sportives Stade III bis : arrêt des activités sportives en raison de la douleur Stade IV : impotence fonctionnelle majeure

38. Classification de Leadbetter Stade I : douleur à l’activité, régressant spontanément en qqs heures, depuis moins de 2 semaines, Activité et examen clinque normaux Stade II : Pendant et après activité, sans réduction notable Depuis 2 à 6 semaines Localisée Peu ou pas de signes inflammatoires Stade III : Persistante depuis plusieurs jours après arrêt Réapparition rapide à la reprise Limitation des capacités fonctionnelles >6semaines Stade IV : Permanente avec gêne des activités quotidiennes courantes Activités sportives impossible Signes inflammatoires

39. Matériel et méthode Au dernier recul : Examen et tests cliniques Scores fonctionnels Score subjectif de reprise d’activité sportive Indice de satisfaction

40. Résultats 137 patients revus 5,1% perdus de vus Recul moyen = 42 mois (3,5 ans)

41. Résultats subjectifs, selon technique chirurgicale Tendinopathies d’ insertion Résultats bons et excellents 80% ciel ouvert ? 70% endoscopie

42. Discussion : revue de la littérature Série présentée est la plus importante de la littérature (11 études retenues) Compraraison des résultats : Excellents : 51 à 92% ? 75,6% >> dans la moyenne Mauvais : 3,5 à 15,7% ? 1%

43. Discussion : apport de cette étude Distinction des différentes pathologies chroniques achilléennes L’atteinte de l’insertion est très péjorative : Délai pour reprise sportive > 40% Sport sans douleur dans seulement 32% des cas (? 75%) Satisfaction de 75% (?90%) Exclusion des ruptures Résultats difficilement corrélables aux autres études

44. Conclusion Première étude mettant en évidence une différence entre tendinopathie corporéale et d’insertion en terme de résultat fonctionnel après chirurgie