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Transfusion massive Gestion des troubles de l’hémostase. Y. Ozier Service d’Anesthésie-Réanimation Chirurgicale H ôpital Cochin Université René Descartes - Paris V. Coagulopathie et Transfusion Massive. Définitions Signification pronostique Déterminants de la coagulopathie

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Presentation Transcript
transfusion massive gestion des troubles de l h mostase

Transfusion massiveGestion des troubles de l’hémostase

Y. Ozier

Service d’Anesthésie-Réanimation Chirurgicale

Hôpital Cochin

Université René Descartes - Paris V

slide2

Coagulopathie et Transfusion Massive

Définitions

Signification pronostique

Déterminants de la coagulopathie

Comment diagnostiquer le(s) mécanisme(s) ?

Comment la surveiller ?

Comment la prévenir ?

Comment la traiter ?

slide3

Coagulopathie et Transfusion Massive

  • Pathogénie complexe

« Coagulopathie complexe »

  • Diagnostic & Monitorage difficiles
  • Prévention & traitement difficiles
l incidence varie selon

Coagulopathie et Transfusion Massive

L’incidence varie selon

Le contexte

La stratégie transfusionnelle

La perception «clinique» de la coagulopathie

transfusion massive
Transfusion massive

Définitions conventionnelles

  • 1 masse sanguine < 24 heures
  • 10 Unités CGR < 24 heures

Autres définitions proposées

  • 0,5 masse sanguine < 3heures ?
  • >150 ml/min ?

Facteur temps +++

Facteur environnement +++

a quoi correspond 1 masse sanguine dans la strat gie transfusionnelle actuelle
A quoi correspond 1 masse sanguine dans la stratégie transfusionnelle actuelle ?

En conditions d’isovolémie

Hématocrite cible 27%

Poids 1 MS 1,5 MS

75 kgs 6 CGR 11 CGR

50 kgs 4 CGR 8 CGR

pertes sanguines massives priorit s

H. incontrôlée

H. contrôlée

Trauma

Chirurgie réglée

Pertes sanguines massivesPriorités

Réanimation circulatoire

Capacité oxyphorique

Hémostase/coagulation

Prévention / traitement des complications de la transfusion massive de sang conservé

la coagulopathie clinique en situation de transfusion massive est de mauvais pronostic
La coagulopathie « clinique » en situation de transfusion massive est de mauvais pronostic

Ferrara, A. Am J Surg 1990; 160:515-8

slide9

Coagulopathie et Transfusion Massive

Les mécanismes

Est-ce

la transfusion massive

ou la cause de la transfusion

qui en est responsable ?

slide10

100

100

80

80

60

60

40

40

20

20

0

0

0,0

0,0

0,5

0,5

1,0

1,0

1,5

1,5

2,0

2,0

2,5

2,5

Modèle de perte-dilution :

Décroissance du volume plasmatique et des facteurs de coagulation

Facteurs de coagulation

CGR

%

%

Volume

plasmatique

Volume érythrocytaire

Masse sanguine

Masse sanguine

perte dilution

Coagulopathie et Transfusion Massive

Perte-dilution

En moyenne, la décroissance observée est moins rapide que la décroissance prédite

Miller RD. Ann Surg 1971;174:794-801

slide12

Haemostatic factors and replacement of major blood loss with plasma-poor red cell concentrates

ST Hiippala et al. Anesth Analg 1995; 81: 360-5

slide13
Critical Level of Haemostatic Factors and the Inversely Predicted Corresponding Blood LossST Hiippala et al - Anesth Analg 1995

Haemostatic factor Critical level Blood loss (%)*

Platelets 50 x 103/mm3 230 (169-294)

Fibrinogen 1.0 g/L 142 (117-169)

Prothrombin 20% 201 (160-244)

Factor V 25% 229 (167-300)

Factor VII 20% 236 (198-277)

* % of Calculated Blood Volume (95% Confidence Interval)

slide14

Platelets x 1,000 / mm3

800

Coagulation Changes duringPacked Red Cell Replacementof Major Blood LossDJ Murray et al. Anesthesiology 1988

600

400

200

0

0

2

4

6

8

10

14

16

18

20

12

Fraction of Blood Volume

Replaced with Packed Cells and Crystalloid

slide15

Pas de différence de NP que les patients reçoivent ou non des plaquettes

Perte-dilution : L’échec des stratégies d’administration préventive de plaquettes en cas de trauma

La transfusion plaquettaire prophylactique ne permet pas statistiquement de prévenir la survenue de coagulopathie

Reed RL. Ann Surg 1986;203:40-8

r le de la perte dilution

Coagulopathie et Transfusion Massive

Rôle de la perte-dilution

Phénomène d’« arrière plan »

Rôle de premier plan dans la compenssation des pertes sanguines en chirurgie réglée

Amplitude de la décroissance des plaquettes imprédictible moins sévère que prévue

Fibrinogénopénie peut apparaître en premie

Les modèles de dilution prévoient que le remplacement

- 1 MS ne devrait pas être associée à une coagulopathie

- 1.5 MS le pourrait…

hypothermie

Coagulopathie et Transfusion Massive

Hypothermie

Transfusion abondante de sang insuffisamment réchauffé

Autres facteurs de risque

Hypothermie

Fonctions plaquettaires

Réactions enzymatiques de coagulation

functional equivalence of hypothermia to specific clotting factor deficiency
Functional equivalence of hypothermiato specific clotting factor deficiency

Activity (%)

Temperature (°C)

Johnston TD, J Trauma 1994;37:413-7

effect of hypothermia on the coagulation cascade mj rohrer am natale crit care med 1992

18

60

16

50

14

40

12

10

30

28

30

32

34

36

38

40

42

28

30

32

34

36

38

40

42

Effect of hypothermia on thecoagulation cascadeMJ Rohrer & AM Natale - Crit Care Med 1992

Activated Partial

Thromboplastin Time

Prothrombin Time

Seconds

Temperature (°C)

Temperature (°C)

mild hypothermia increases blood loss and transfusion requirements during total hip arthroplasty
Mild hypothermia increasesblood loss and transfusion requirements during total hip arthroplasty

Schmied H, Lancet 1996;347:289-92

slide21

TF-VIIa

Disseminated Intravascular

Coagulation

TF

TF

TF

TF

TF

TF

IXa-VIIIa

VIII

V

Xa-Va

Platelets

Thrombin

Fibrinogen

Fibrin

activation de la coagulation

Consommation de

plaquettes & facteurs

Déplétion en

plaquettes & facteurs

Activation de la

fibrinolyse

Hémorragie(s)

Activation de la coagulation

Fibrinoformation

Thromboses

microvasculaires

Inhibition de la

fibrinolyse

Ischémie(s)

civd hyperfibrinolyse r le important en cas de

Coagulopathie et Transfusion Massive

CIVD & hyperfibrinolyse Rôle important en cas de
  • Etat de choc
  • Traumatismes multiples
  • Hémorragie obstétricale
  • Anévrysme aortique rompu
  • Insuffisance hépatocellulaire
  • Sepsis
autres facteurs pouvant contribuer la coagulopathie

Coagulopathie et Transfusion Massive

Autres facteurs pouvant contribuer à la coagulopathie

Acidose (pH <7,2)

Hématocrite très bas

Hypocalcémie … ?

Effets propres des colloïdes … ?

Comorbidités et Traitements médicamenteux

diagnostic et monitorage

Coagulopathie et Transfusion Massive

Diagnostic et monitorage

Conventionnel (incomplet et tardif)

N Plaquettaire

TP - TCA

Fibrinogène

Autres techniques de monitorage

num ration plaquettaire
Numération plaquettaire
  • Disponible rapidement
  • A interpreter dans un contexte :
    • Hypothermie ?
    • Médicaments inhibiteurs fonctions ?
    • Hématocrite ?
  • Pas de relation avec coagulopathie
  • Thrombopénie ≠ Transfusion plaquettaire
tp tca
TP - TCA
  • Centrifugation = délai
  • Taux des facteurs
  • Pas de relation avec coagulopathie
  • Prolongement (1.8 x témoin)
    • Predit facteurs < 30%
    • Statistiquement associé à coagulopathie
  • A interpreter dans un contexte (hypothermie)
slide29

Exploration de

la coagulation

globale :

La thromboélastographie

slide30

Coagulation

Fibrinolyse

r

k

AM

a

Temps de lyse

slide31

Thrombocytopénie

Hypercoagulation

Déficit en

fact. coag.

Anticoagulant

CIVD stade I

Hyperfibrinolyse

CIVD stade II

sont des param tres de la capacit h mostatique et doivent tre monitor s
… sont des paramètres de la capacité hémostatiqueet doivent être monitorés
  • La température …
  • Le pH …
  • L’hématocrite
  • Et peut-être (?) le calcium ionisé …
pr vention traitement 1

Coagulopathie et Transfusion Massive

Prévention & Traitement - 1

Facteurs de coagulation

PFC

Fibrinogène

Concentrés de plaquettes

Agents pharmacologiques

Antifibrinolytiques

rFVIIa

pr vention traitement 2

Coagulopathie et Transfusion Massive

Prévention & Traitement - 2

Déchocage

Prévention/Correction hypothermie

Réchauffement perfusions/transfusion

Réchauffement externe

la triade l thale du polytrauma
La triade léthale du polytrauma
  • Hypothermie
  • Coagulopathie
  • Acidose

Si cette triade léthale est présente… le contrôle chirurgical du saignement a peu de chances d’être couronnée de succès

Ferrara A et al.Am J Surg 1990; 160: 515

recommandations internationales sur les indications du pfc et cp en chirurgie
Recommandations internationales sur les indications du PFC et CP en chirurgie

Administration prophylactique non recommandée…

“L'administration doit être fondée sur le jugement clinique et la mise en évidence d'un déficit”

transfusion plaquettaire
Transfusion plaquettaire
  • Variations interindividuelles / peu prédictible
  • N. Plaquettaire facile à obtenir
  • Rapidité de délivrance des CP
  • Transfuser en fonction de la numération
  • 50 000/mm3
  • 100 000/mm3 en cas de trauma cranio-cérébral
transfusion de pfc
Transfusion de PFC
  • Décroissance plus prédictible des F. coag
  • Problèmes logistiques
    • obtention des examens
    • délivrance de PFC « décongelé »
  • Peut précéder l’obtention des résultats
  • Si remplacement > 1-1.5 MS
  • Objectifs : Facteurs >30%, Fibrinogène >1g/L
slide40

En chirurgie réglée …

Cristalloïdes

Colloïdes

Ht = 21-30 %

CGR

TP <40 %

Plasma

Fibrinogène

Fg <1,0 g litre -1

C. Plaquettes

Plaquettes <50x109 L-1

0

1,0

1,5

2,0

2,5

0,5

Volume Sanguin Substitué

antifibrinolytiques facteur vii activ recombinant

AntifibrinolytiquesFacteur VII activé recombinant

Manipulation pharmacologique de l’hémostase