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PATHOLOGIES DE LA COAGULATION. Elisabeth André-Kerneïs Laboratoire d’hématologie CH Meaux IFSI - Février 2008. CASCADE DE LA COAGULATION. Facteurs procoagulants. Fibrinogène. Fibrine. THROMBINE. AT. PCa PS. FII. FX. FXa. FIXa. FX. FVa. FVIIIa. FIX. TFPI.

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Presentation Transcript
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PATHOLOGIES DE LA COAGULATION

Elisabeth André-Kerneïs

Laboratoire d’hématologie

CH Meaux

IFSI - Février 2008

slide2

CASCADE DE LA COAGULATION

Facteurs procoagulants

Fibrinogène

Fibrine

THROMBINE

AT

PCa

PS

FII

FX

FXa

FIXa

FX

FVa

FVIIIa

FIX

TFPI

FT

Facteurs anticoagulants

FXIa

FXIIa

FXI

FVIIa

slide3

CASCASDE DE LA COAGULATION

FXII

Facteurs anticoagulants

Facteurs procoagulants

FXI

FXIIa

FXIa

AT

FIX

FIXa

PCa

PS

FIXa

FVIIIa

FXa

FX

FVa

TFPI

FT

FVIIa

FII

THROMBINE

Fibrinogène

Fibrine

Si déficit, HEMORRAGIE

Si déficit, THROMBOSE

slide4

EXAMENS DE LABORATOIRE EXPLORANT L’HEMOSTASE

 Exploration de l’hémostase primaire :

Test in vivo : le Temps de Saignement (TS)

 Exploration de la coagulation :

Tests globaux : TP, TCA, Fg

Tests spécifiques

slide5

EXAMENS DE LABORATOIRE EXPLORANT L’HEMOSTASE

TEMPS DE SAIGNEMENT

DEFINITION :Temps qui s ’écoule entre la création, au niveau cutané, d’une brèche pariétale de petits vaisseaux du derme et de l’arrêt du saignement ainsi provoqué.

EXPLORATION DES INTERACTIONS ENTRE PLAQUETTES ET PAROI VASCULAIRE VIA LE FACTEUR WILLEBRAND ET LE FIBRINOGENE.

TECHNIQUE :IVY-INCISION (référence), pression = 40 mmHg [Normales < 8 minutes]

Seul test d’Hémostase réalisé in vivo.

slide6

INTERROGATOIRE

DEFINITION : A pour but d ’évaluer le risque hémor-ragique et d ’assurer que le patient ne présente pas de trouble de l ’Hémostase l ’exposant à un risque accru.

DONNEES ESSENTIELLES : En l’absence de syndrome hémorragique à l ’interrogatoire, le bilan de Coagulation pré-opératoire n ’est pas indispensable.

BILAN PRE-OPERATOIRE :TP, TCA, TS, plaquettes. Explorations complémentaires si anomalie de l ’un des tests.

slide7

INTERROGATOIRE

EXEMPLE DE QUESTIONNAIRE :

* saignement > 24 h ou transfusion suite à une chirurgie (circoncision, amygdalectomie, appendicectomie, suture…)

* gingivorragie prolongée ayant nécessité une consultation

* antécédent d ’hématurie

* consommation d ’AINS

* signes cliniques : ecchymoses, pétéchies, malnutrition, maladie hépatique ou hématologique

* syndrome hémorragique chez les parents ou les hommes du côté maternel

* tendance anormale au saignement : ecchymose facile, épistaxis ayant nécessité un traitement, saignement>15 ’ au site de ponction veineuse

slide8

LES TESTS DE BASE : TP, TCA LE PRELEVEMENT EN HEMOSTASE

  • JAMAIS UN TUBE HEPARINE AVANT UN TUBE CITRATE !
  • Tube citraté en 2è position
  • voire en 1ère position
  • Garrot posé < 1 minute
  • Bien agiter le tube après l’avoir sorti du corps à pompe
  • Ne pas transvaser un tube dans un autre

Tube sec 1

Citrate 2

Héparine 3

EDTA 4

VS 5

slide9

LES TESTS DE BASE : TP, TCA LE PRELEVEMENT EN HEMOSTASE

Les tubes citratés doivent être bien remplis !

Il faut toujours un rapport de 1/10è entre anticoagulant du tube (citrate) et le sang du patient

Le volume approprié de sang est fonction du volume de l’anticoagulant du tube :

Tube Adulte

Tube Pédiatrique

4,5 ml de sang

1,8 ml de sang

0,5 ml de citrate

0,2 ml de citrate

Volume total = 5 ml

Volume total = 2 ml

Si volume insuffisant, résultats ininterprétables : EXAMENS NON FAITS

NE PAS ENVOYER AU LABORATOIRE DES TUBES D’HEMOSTASE MAL REMPLIS : ils ne seront pas techniqués !!!

slide10

IN VITRO : TP

IN VITRO : TCA

Silice, Kaolin

Activateur de la phase contact

Céphaline

SYSTÈME CONTACT

FXII

Réactif = APTT AUTOMATE

FXIIa

THROMBOPLASTINE (réactif = Néoplastine© )

FXIa

FXI

Réactif = CaCl2

FIXa

FIX

FVIIa + FT

+ FVIIIa

 Phospholipides + Ca++ 

FXa + FVa

FX

FII

FIIa

« VOIE ENDOGÈNE » (TCA)

«  VOIE EXOGÈNE » (TP)

Fg

Fibrine

TP

TCA

FXII FXI FIX FVIII

FX FV FII Fg

FVII

Facteurs vitamine K dépendants

LES TESTS DE BASE : TP, TCA

slide11

LES TESTS DE BASE : TP, TCA anomalies

Eliminer un traitement par AVK !

Exploration de l’allongement du TP :

TP 

TCA normal

TCA 

Déficit en facteurs communs : FII, FV, FX, Fg

Déficit isolé en FVII

FII , FV N ou  , FVII , FX , Fg 

FII , FV N, FVII , FX , Fg N

FII , FV , FVII , FX , Fg 

PDF / DDi 

CS 

Déficit isolé en facteur

Insuffisance hépatocellulaire modérée (FV normal) ou sévère (FV bas)

Avitaminose K

Ex : AVK, cholestase

CIVD

Acquis :

Anticorps anti-FII, anti-FV, anti-Fg

Constitutionnel

slide12

Exploration de l’allongement du TCA :

TCA 

Eliminer un traitement par héparine !

TP

TP normal

M + T

Cf au-dessus

M + T non corrigé

M + T corrigé

Déficit en FVIII, FIX, FXI, FXII probable

Anticoagulant Circulant (ACC) ?

Recherche ACC : POSITIVE

Dosage des facteurs FVIII, FIX, FXI, FXII

Dosage des facteurs FVIII, FIX, FXI, FXII

Déficit en FVIII, FIX

Déficit en FXI

Déficit en FXII

Facteurs normaux

Un facteur 

Anticorps anti-facteur : anti-FVIII, anti-FIX

ACC lupique

Coagulopathie potentiellement hémorragique

Coagulopathie non hémorragique

Hémophilies

Risque thrombotique

Risque hémorragique +++

Transférer le patient d’urgence en centre spécialisé (anti-hémophilie)

Contrôle dans 6 semaines

+ bilan : anticorps Acl, Ab2gpI, AAN/Anti-DNA

slide14

LES FACTEURS DE LA COAGULATION

Taux nécessaire

Facteur Synonyme Synthèse T1/2plasm à l’Hémostase

FI fibrinogène foie 4-6j 0,5-1g/l

FII prothrombine foie 3-4j 40%

FV proaccélérine foie 15-24h 10-15%

FVII proconvertine foie 4-6h 5-10%

FVIII anti-hémophilique A foie 10-14h 30-50%

FIX anti-hémophilique B foie 20-28h 30-50%

FX Stuart foie 48-60h 30%

FXI Rosenthal foie 48h 30%

FXII Hageman foie 50-70h -

FXIII stabilisationde fibrine foie 3-7j 2-3%

FvW Von Willebrand mégaC+endothelium 20h 30-50%

slide15

DEFICIT EN FACTEURS DE LA COAGULATION ASSOCIES A DES DESORDRES HEMORRAGIQUES

Incidence dans la population générale

Facteurs déficients

FVIII 1/10 000

FIX 1/60 000

FVII 1/500 000

FV 1/1 000 000

D’après Manucci et al, NEJM, 2001

slide16

HÉMOPHILIE

ÉPIDÉMIOLOGIE : * Maladie héréditaire de la Coagulation (5000 hémophiles en France)

* Transmission récessive liée au sexe

DEUX TYPES : * Hémophilie A -> FVIII (80% des cas)

* Hémophilie B -> FIX (20% des cas)

DÉFICIT BIOLOGIQUE : * Facteur < ou = 1% -------> hémophilie sévère

* Facteur 2-5% --------------> hémophilie modérée

* Facteur 6-30% ------------> hémophilie mineure

CLINIQUE : * Sévérité variable, fonction du taux de facteur

* Hémorragies musculaires et articulaires (hémarthroses), hémorragies des plaies cutanées, plus rarement muqueuses ou intracrâniennes

slide17

HÉMOPHILIE

DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE : *T.S normal, TP normal,

*TCA allongé, M+T corrigé

* Taux de FVIII ou de facteur IX abaissé

TRAITEMENT : 1) Symptomatique --> immobilisation, compression, suture, antifibrinolyiques,…

2) Substitutif -->

* Hémophilie A : - FVIII > 10-15% : Minirin (test)

- Concentrés de FVIII plasmatiques ou recombinants (20-40 U/Kg)

* Hémophilie B : Concentrés de FIX plasmatiques ou recombinants (30-70 U/Kg)

COMPLICATIONS : * Risque infectieux (HIV, HCV, HBV,…)

* ACC anti-FVIII, ou anti-FIX (5-10% des hémo- philes ; à rechercher tous les 3-6 mois).

slide18

MALADIE DE WILLEBRAND

La plus fréquente des maladies hémorragiques constitutionnelles !

GÉNÉTIQUE : Autosomale dominante

CLINIQUE : Saignement des muqueuses : épistaxis, gingivor- ragies, ménorragies,…

BIOLOGIE : *FVIIIc abaissé

* FvW Antigène abaissé

* Activité coFacteur de la Ristocétine abaissée

* T.S allongé

* Plaquettes normales.

* Tests spécialisés (typer le déficit) : étude de la répartition des multimères de haut poids moléculaire, étude de liaison entre le FVIII et le FvW,…

slide19

CAS CLINIQUE

Mme Rose G., âgée de 53 ans, est hospitalisée en Neurochirurgie pour cure de hernie discale.

L ’interrogatoire clinique retrouve, parmi les antécédents personnels, * des gingivorragies spontanées, hématomes++, ecchymoses++, règles abondantes

* interventions : 1) amygdalectomie dans l ’enfance --> saignement

2) à 30 ans, fibrome utérin --> hémorragie + transfusion

3) à 41 ans, plastie abdominale --> hémorragie +TF°

4) à 51 ans, plastie des seins --> hémorragie + TF°

et parmi ses antécédents familiaux, un frère décédé à 59 ans d ’hémorragie et une sœur présentant souvent des hématomes++.

Le bilan pré-opératoire est pratiqué et retrouve un allongement du TCA.

slide20

CAS CLINIQUE

Résultats biologiques :

TP=100%

TCA=48/32 secondes M+T = 34/32 secondes

Fg=3,9g/l

FVIIIc=25% FvW activité = 100%

FIX=80% FvW antigène = 100%

FXI=85%

FXII=90%

=> DIAGNOSTIC ?

slide21

CAS CLINIQUE

TRAITEMENT : * Minirin en pré-opératoire (J1) --> FVIII = 130%

* Intervention : RAS

* A 22 h J1, Minirin

* A 8h J2 --> FVIII = 45%

* A 10h30 J2, Minirin

* A 12h00 J2 --> FVIII = 100%

* Le soir J2, FVIII THP-SD : 1000U

* A 8h J3, FVIII = 72%

* A 14h00 J3, 1500U FVIII THP-SD.

slide22

CAS CLINIQUE

Cas de Guillaume, le petit-fils de Rose

Guillaume, né le 6/3/1995, a été exploré en 1996. Le bilan montre :

T.S = 7 min

Plaquettes = 303 G/l

TCA = 50 /32 sec M+T = 34 sec

TP = 100%

Fg = 2g/l

FVIIIc = 2% confirmé ultérieurement à 3%

CoF de Ristocétine = 163%

Diagnostic ?

slide23

Famille G...

I

1

2

II

1

2

3

4

5

6

7

8

III

Rose

5

7

1

2

3

4

6

IV

Corinne

2

1

V

5

1

2

3

4

Stéphanie

Cyril

Guillaume

Sd hémorragique

Hémophilie

slide24

CAS CLINIQUE II

Eric, 5 ans, consulte un médecin anesthésiste en vue d ’une amygdalectomie. L ’interrogatoire clinique retrouve une épistaxis modérée. Parmi ses antécédents familiaux, sa mère présente un syndrome hémorragique certain avec :

-règles abondantes, hémorragie sur extraction dentaire à 25 ans,

-et une grossesse sans problème.

Le bilan pré-opératoire montre :

T.S = 8 min

Plaquettes = 391 G/l

TP = 100%

TCA = 45/32 sec M+T = 38 sec

Fg = 3,5 g/l

FVIIIc = 60%

Ag FvW = 25%

CoF Risto = 24%

Diagnostic ?

slide25

TEST AU MINIRIN : Réalisé quelques années après

T0 1h 4h 6h

TCA M 38 32 36 38

TCA T 34 34 34 34

FVIIIc 110 300 260 260

FvW Ag 48 105 89 88

CoF Risto 37 130 110 110

CAS CLINIQUE II

slide27

THROMBOSES VEINEUSES

CLINIQUE : * Phlébite (membres inférieurs)

* Embolie pulmonaire

* Thrombose de site inhabituel (cérébrale, mésentérique, porte,…)

TRAITEMENT :* Héparines Non Fractionnées (HNF) ou de Bas Poids Moléculaire (HBPM) (voie parentérale)

* Relais par Anti-Vitamine K (voie orale)

slide28

LA THROMBOSE : UNE MALADIE MULTIFACTORIELLE

Thrombophilies constitutionnelles Conditions acquises

Déficit en AT Age

Déficit en PC Sexe

Déficit en PS Grossesse

Facteur V Leiden Traitement hormonal

Mutation G20210A du Facteur II Pathologies : cancer, syndromes myélopro- lifératifs, HPN,…

Taux de FVIII Ag ou de FXI Ag élevé Hyperhomocystéinémie acquise

Hyperhomocystéinémie constitu- SAPL

tionnelle

slide29

FRÉQUENCE DES PRINCIPAUX FACTEURS DE RISQUE BIOLOGIQUE DE THROMBOSE VEINEUSE

Anomalie Patients thrombophiliques (%) Population générale (%)

Déficit en AT 1-2 0,01-0,03

Déficit en PC 2-3 0,2-0,5

Déficit en PS 2-3 0,2-0,5

Facteur V Leiden 10-20 3-7

G20210A du Facteur II 5-6 1-3

Hyperhomocystéinémie 10-20 2-6

FVIII Ag élevé 10-15 6-8

slide30

VARIATIONS PHYSIOPATHOLOGIQUES DES PROTÉINES PC, PS ET AT

Protéine C Protéine S Antithrombine

Nouveau né

Grossesse

Atteintes hépatiques

Oestroprogestatifs

AVK

HNF

L-Asparaginase

slide31

EXPLORATION BIOLOGIQUE DE LA MALADIE THROMBOEMBOLIQUE

DOSAGES : * de l’activité de l’AT

* de l’activité de la PC

* de l’activité de la PS

MUTATIONS : * Facteur V Leiden

* G20210A du Facteur II

RECHERCHE : Anticoagulant lupique (ACC)

+ anticorps anticardiolipides

/ anti-beta2gpI

3 tubes citratés

2 tubes citratés

1 tube sec

« Bilan de thrombose » : à prélever avant tout traitement !

slide32

CAS CLINIQUE

Mlle Emmanuelle P., âgée de 18 ans, est hospitalisée en Cardiologie pour un premier épisode thromboembolique : une thrombose vei-neuse profonde (TVP) compliquée d’une embolie pulmonaire (EP), survenue après trois mois de contraception oestro-progestative. Aucun antécédent familial de thrombose veineuse n’a été rapporté.

Le bilan biologique, prélevé avant tout traitement anticoagulant, montre : Plaquettes = 317 G/l Fg = 3,5 g/l

TQ = 85% TCA = 34/32 sec

AT = 52% PC = 114% PS = 100%.

La patiente reçoit un traitement par AVK durant 6 mois. Peu après l’arrêt des AVK, Emmanuelle fait une TVP spontanée. Elle est placée sous AVK à vie.

Diagnostic ?

Déficit en AT

slide33

CAS CLINIQUE

Emmanuelle a eu trois enfants.

HBPM toute la grossesse

1ère grossesse

AVK

1 TVP

Accouchement sans problème sous perfusion d’Antithrombine

Perfusion d’Antithrombine toute la grossesse

HBPM

2ème grossesse

1 TVP

(Jumeaux)

Accouchement sans problème

slide34

CAS CLINIQUE

RECHERCHE RÉTROSPECTIVE DES MUTATIONS DU FVLEIDEN ET G20210A DU FII

N

I

1

2

N

N

Jean-Claude

II

Nathalie

1

2

3

Emmanuelle

III

Déficit en AT

1

2

3

Nina, 9 ans

Luna & Dweezil, 3 ans

FII G20210A htz