PATOLOGÍA DIGESTIVA PEDIÁTRICA

1. Zona Básica de Salud de Úbeda Unidad de Gestión Clínica de Úbeda Centro de Salud de Úbeda PATOLOGÍA DIGESTIVA PEDIÁTRICA Autores (R3 MFYC): Mª Jesús Salas Cárdenas Mª Carmen Corrales Navarro

2. EPIDEMIOLOGÍA Uno de los motivos de consulta más frecuentes, tanto en consulta de Pediatría, así como en los servicios de urgencias, son trastornos digestivos, la mayoría autolimitados (infecciosos: virales) y debidos a intolerancias alimentarias (cada vez más frecuentes). Lo que no descarta la existencia, aunque con menor frecuencia, de cuadros graves que requieren tratamiento urgente, para lo que resulta fundamental la realización de una correcta anamnesis y una exploración sistemática y completa que nos permita la detección de los mismos.

3. PATOLOGÍA DIGESTIVA URGENTE: • Estenosis Hipertrófica de Píloro • Invaginación intestinal • Apendicitis aguda • PATOLOGÍA DIGESTIVA FRECUENTE (NO URGENTE): • Cólico del lactante • Reflujo gastroesofágico • Gastroenteritis • Intolerancias alimentarias

4. PATOLOGÍA DIGESTIVA URGENTE

5. Caso clínico Lactante varón de 28 días de vida, parto eutócico, embarazo controlado a término. Madre primípara. Serologías negativas. Peso al nacer 3.420 Kg. Alimentación materna exclusiva. Refiere bocanadas habituales tras las tomas desde siempre, algunas abundantes. En las últimas 48 horas, muy abundantes, con fuerza, inmediatamente tras la toma y posterior llanto y avidez por volver a comer. Esta irritable.

6. Exploración: Afebril. Peso: 3380 kg. BEG, buen tono y coloración, piel seca, no exantemas, fontanela algo deprimida. ACR normal, no soplos, pulsos femorales palpables. Abdomen blando, depresible, sin signos de irritación peritoneal. Resto sin hallazgos. Pruebas complementarias: Analítica: Urea, Creatinina, Iones y Hemograma (hipocloremia e hipocaliemia). Orina (normal) y Urocultivo(normal). Ecografía (músculo pilórico > 3mm) Diagnóstico: ESTENOSIS HIPERTRÓFICA DE PÍLORO Diagnóstico diferencial: ITU. ERGE. Se deriva a Cirugía Intantil.

7. ESTENOSIS HIPERTRÓFICA DE PÍLORO • Definición: Hipertrofia de la musculatura del píloro que impide el vaciamiento normal del estómago.

8. Clínica: • Inicio 15-30 días de vida • Vómitos postprandiales alimenticios (nunca biliosos, leves-abundantes-a chorro) • Estancamiento del peso • Deshidratación + Alcalosis metabólica (hipocloremia e hipokaliemia) • Exploración abdominal: • Son frecuentes Ondas peristálticas a nivel de epigastrio (durante y postprandiales) • Palpación de la oliva pilórica (patognomónica)

9. Diagnóstico: • Sospecha clínica • Ecografía: permite el diagnóstico precoz (músculo pilórico > 3mm y píloro alargado > 15 mm) • Tránsito esófago-gastro-duodenal: en caso de duda o para descartar otras patologías. • Valoración del grado de deshidratación (electrolitos, GSA)

10. Tratamiento: • Quirúrgico: pilorotomíaextramucosa eficaz y bien tolerada.

11. Caso clínico Lactante varón de 6 meses de edad, sin antecedentes de interés. Buena ganancia ponderal. Alimentación normal para su edad. Calendario vacunal completo + Vacuna Rotavirus y Prevenar 13. Refiere vómitos esporádicos en las últimas 12 horas, y crisis intensas de llanto que alterna con episodios de tranquilidad. No fiebre. No deposiciones en las últimas 24 horas.

12. Exploración: Afebril, ligera hipotonía y decaimiento, palidez, fontanela normotensa, no signos meníngeos, no petequias. ACR normal. ORL normal. Al palpar abdomen presenta crisis de llanto y defensa abdominal. No hernias inguinales, pulsos palpables. Tras estimular con sonda rectal emite deposición normal con sangre oscura. Pruebas complementarias: Hemograma y Bioquímica normales. Diagnóstico: INVAGINACIÓN INTESTINAL Diagnóstico diferencial: cólico del lactante. Se deja suero fisiológico y se deriva al hospital.

13. INVAGINACIÓN INTESTINAL • Definición: introducción de un segmento del intestino en el interior de la luz intestinal produciendo una obstrucción. Localización más frecuente: ileo-cecal.

14. Clínica: • Incidencia entre los 3 meses -3años • Dolor abdominal tipo cólico (llanto intenso, flexión de extremidades, sudoración profusa, palidez), se alternan con periodos de tranquilidad y letargia. • Vómitos (no biliosos al principio) biliosos • Deposiciones mucosanguinolentas

15. Exploración abdominal: • Masa abdominal palpable en HD o mesogastrio (invaginación) • Tacto rectal (puede ser necesario en algunos casos) • Diagnóstico: • Clínico + Exploración • Ecografía abdominal (imagen en escarapela) • Rx simple abdomen (distribución del aire) • Enema de contraste (bario o aire): confirmación diagnóstica y terapéutico (reducción de la invaginación)

16. Tratamiento: • Enemas (bario, contraste soluble en agua, aire): reducción de la invaginación con control fluoroscópico o ecográfico. • Quirúrgico: • Fracaso o recidivas en la reducción con enema. • Evolución prolongada (24-48 horas) o signos graves de obstrucción intestinal. • Menores < 6 meses y mayores, en los que la causa suele ir asociada a otras enfermedades (divertículo de Meckel, linfoma, pólipos, etc)

17. APENDICITIS AGUDA • Definición: inflamación aguda del apéndice por obstrucción secundaria a material fecal ó hiperplasia folicular de la mucosa. Causa más frecuente de cirugía urgente en > 2años.

18. Clínica: • Dolor abdominal difuso con focalización posterior en FID • Naúseas y vómitos • Diarrea (atípica, por irritación del recto) • Febrícula (la presencia de fiebre alta estaría a favor de una perforación) • Síntomas más inespecíficos en los niños más pequeños!!!

19. Exploración abdominal: • Exploración suave y fijación en la expresión facial • Dolor a la palpación con resistencia y defensa en FID • Localizaciones atípicas (apéndice alto, retrocecal ó pélico) • El signo de Blumberg no es muy valorable (principalmente en niños pequeños) • Tacto rectal (debería hacerse a todos los niños con dolor abdominal agudo) • Diagnóstico: • Hematimetría completa: leucocitosis con neutrofilia • Sedimento urinario (descartar patología urinaria) • Ecografía abdominal: prueba de elección • Otras pruebas radiológicas: • Rx simple de abdomen (apendicolito o asa centilena) • TAC abdominal (si dudas)

20. Tratamiento: • Siempre es Quirúrgico (apendicectomía)

21. PATOLOGÍA DIGESTIVA FRECUENTE (NO URGENTE)

22. CÓLICO DEL LACTANTE • Definición: episodios de llanto paroxístico, de predominio vespertino, > 3 horas/día, >3 días/semana, > 3 semanas. • Etiología desconocida. Teorías: • Factores alimentarios (pequeño porcentaje intolerancia a proteínas de vaca, intolerancia a la lactosa, hipermotilidad intestinal, gases,…) • Factores psicosociales (capacidad y aptitud de los padres ante el llanto de su hijo, inexperiencia, estrés, depresión postparto,…)

23. Clínica: • Inicio 10-15 días hasta los 3-4 meses • Episodios de llanto e irritabilidad (predominio vespertino) • Flexión de miembros inferiores sobre abdomen • Timpanismo abdominal y emisión de gases • Normalidad entre crisis de llanto • Desarrollo estaturoponderal y psicomotor normales

24. Diagnóstico: • Clínico (definición) • Descartar otras patologías: • ITU e intolerancia proteínas de vaca (alteración de crecimiento y desarrollo) • Procesos infecciosos, invaginación intestinal, etc (episodios aislados de llanto)

25. Tratamiento: • Etiológico (si se conoce causa) • No existe evidencia de alguna intervención específica efectiva • Recomendaciones a los padres: • Tranquilizar, se trata de un proceso benigno y autolimitado • No interrumpir lactancia materna • No introducir alimentos sólidos precozmente • Acudir al lado del niño cuando llora, hablarle, acariciarle, cogerlo,… sin ansiedad ni precipitación • Cambios en la dieta: sólo en caso de intolerancia proteínas de vaca

26. REFLUJO GASTROESOFÁGICO • Definición: el retorno del contenido gástrico al esófago • Etiología: relajación inapropiada y espontánea del esfínter esofágico inferior. La mayoría son fisiológicos.

27. Formas clínicas: • Reflujo fisiológico o regurgitaciones del lactante: inmadurez cardio-hiatal, 60% en lactactes < 4m y desaparece al año aproximadamente, vómitos y regurgitaciones tras la ingesta sin cambio estaturo-ponderal. • Reflujo patológico o enfermedad por reflujo gastrointestinal: síntomas digestivos (vómitos, pirosis, dolor epigástrico, hematemesis,…), síntomas respiratorios u ORL (broncoespasmo, neumonías recurrentes,…), alteración del desarrollo estaturo-ponderal.

28. Exploraciones complementarias: • En el reflujo fisiológico no son necesarias pruebas complementarias. • pHmetría esofágica: • método más sensible y específico (no siempre necesaria) • Se valora: a) tiempo total de pH < 4 b) duración de los reflujos más largos c) reflujos > 5 min. • Indicación: a) niños con síntomas sugestivos de ERGE que no responden al tratamiento b) cuando existan síntomas extradigestivos c) valoración del tratamiento • Otras pruebas: • Tránsito digestivo superior: útil para demostrar alteraciones anatómicas • Manometría esofágica: no sirve para el diagnóstico de ERGE • Endoscopia digestiva alta y biopsia: en caso de sospecha de esofagitis • Gammagrafía esofágica: permite detectar microaspiraciones pulmonares poco específicas.

29. Tratamiento: • Postural: • Lactantes: decúbito supino (no decúbito prono por SMSL) • Niños > 1 año: decúbito lateral izquierdo y cabecera elevada • Dietético: • Espesantes de alimentos (según Cochrane no existen evidencias) • Aumentar el número de tomas disminuyendo la cuantía (poco práctico y puede incrementar el número de reflujos postprandiales) • Niños mayores (evitar chocolate, café, té, bebidas carbonatas,…)

30. Farmacológico (solo en caso de Reflujo patológico): • Antiácidos: periodos cortos (hidróxido de aluminio/magnesio) • Antisecretores: inhibidores de la bomba de protones (omeprazol) son más eficaces que los anti-H2 (cimetidina y ranitidina) • Procinéticos: cisaprida [el único que ha demostrado su eficacia, pero debido a los efectos secundarios (arritmicas cardíacas), su uso debe limitarse] • Quirúrgico (indicado en casos graves que no responden a los tratamientos previos y que ocasionan complicaciones)

31. GASTROENTERITIS AGUDA • Definición: eliminación de heces líquidas/semilíquidas (afectación del intestino delgado) [≥ 3 deposiciones en 12h o 1 deposición con moco, sangre o pus (afectación de intestino grueso)]; de duración menor a 2 semanas generalmente acompañado de vómitos.

32. Etiología: • Infecciosa: virus (rotavirus, adenovirus,…), bacterias (campylobacterjejuni, salmonella, E.Coli,…), parásitos (giardialamblia, cryptosporidium,…) • Relacionada con otros focos infecciosos: lactantes (otitis, itu,…) • Osmótica: déficit de disacaridasas, malaabsorción. • Alteraciones de la mucosa • Otras causas

33. Epidemiología: • Más del 50% de las diarreas aguda en niños son producidas por virus (principalmente por rotavirus) • Incidencia estacional (invierno=virus / verano=bacterias) • Clasificación y clínica: según el mecanismo de producción (diarrea por malabsorción, diarrea secretora ó diarrea osmótica) • Diagnóstico (basado en la clínica y en los antecedentes): • Exploración física (examen del estado general, exploración abdominal, valoración del grado de deshidratación) • Coprocultivo (indicado en diarrea grave o prolongada, sangre en heces, pacientes de riesgo, motivo epidemiológico, signos de toxemia, y fiebre elevada)

34. Tratamiento: • Objetivos: evitar o corregir la deshidratación y/o desnutrición. • Rehidratación oral • Manejo nutricional • Tratamiento antibiótico (no necesaria en la mayoría de los casos) • Antidiarreicos (no eficaces y a veces efectos secundarios graves) • Criterios de derivación: • Aspecto tóxico ó séptico • Deshidratación • Enfermedad grave que implique un curso negativo • Familia conflictiva o con malas condiciones sanitarias

35. INTOLERANCIAS ALIMENTARIAS • INTOLERANCIA A LA LACTOSA • INTOLERANCIA A LAS PROTEINAS DE VACA (APLV) • INTOLERANCIA AL GLUTEN (ENFERMEDAD CELÍACA)

36. INTOLERANCIA A LA LACTOSA

38. INTOLERANCIA A LAS PROTEINAS DE VACA (IPLV)

40. Caso clínico Niña de 2 años de edad sin antecedentes de interés, buena ganancia pondoestatural desde siempre, hasta los últimos 2 meses, en los que empieza a perder peso y a presentar deposiciones diarreicas que se mantienen diarias en los últimos 12 días. No fiebre. No vómitos. Exploración completa normal. Tras la primera semana se inicia dieta astringente y retirada de lactosa sin mejoría, y se solicita coprocultivo que resulta negativo.

41. Otras pruebas complementarias: Hemograma y Bioquímica normales. Bioquímica especial (TSH, T4 libre, Hierro, ferritina, transferrina) normal. IgEscreening alimentos negativas. Anticuerpos antiendomisio, antigliadina y transglutaminasa positivos. Dignóstico: ENFERMEDAD CELÍACA Se deriva a Digestivo infantil para confirmación diagnóstica.

42. INTOLERANCIA AL GLUTEN (ENFERMEDAD CELÍACA)

45. BIBLIOGRAFÍA • Manual de Pediatría en Atención Primaria para residentes. 4ª Edición. J. Sánchez. J.M. García. gsk. • Manual de Diagnóstico y Terapéutica en Pediatría. 5ª Edición. J. Guerrero. J.A. Ruiz. J.J. Menéndez. A. Barrios. Hospital Infantil La Paz. • Decisiones en Gastroenterología Pediátrica. F. Argüelles Martín. Ergon.

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