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Dolore addominale acuto non traumatico: le altre indagini a cui ricorrere

Dolore addominale acuto non traumatico: le altre indagini a cui ricorrere. S.C. Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva Ospedale San Donato – Arezzo Direttore: Dott. F. Magnolfi. Dolore addominale acuto non traumatico. Esame clinico anamnesi – esame obiettivo - p eriodo di osservazione

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Dolore addominale acuto non traumatico: le altre indagini a cui ricorrere

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  1. Dolore addominale acuto non traumatico: le altre indagini a cui ricorrere S.C. Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva Ospedale San Donato – Arezzo Direttore: Dott. F. Magnolfi

  2. Dolore addominale acuto non traumatico • Esame clinico • anamnesi – esame obiettivo - periodo di osservazione • 2. Esami di laboratorio: pochi e selezionati • 3. Diagnostica per immagini • radiologia • ecografia • TC • endoscopia • arteriografia Brandt LJ. Clinical practice of gastroenterology. 1999

  3. Esame clinico: anamnesi Caratteristiche del dolore • Durata • Modalità di esordio • Intensità • Intermittenza • Localizzazione • Rapporto coi pasti • Sintomi di accompagnamento • Rapporto con eventi extradigestivi

  4. Esame obiettivo 1. Ispezione • cicatrici (sindrome aderenziale ?) • distensione (oclusione, ascite) • ittero • “silenzio addominale” (ileo paralitico) • rumori accentuati (occlusione) • soffi addominali • una “iniziale” palpazione 2. Auscultazione • addome disteso da aria/liquido • segni di peritonismo 3. Percussione • reazione di difesa (addome “a tavola”) • epato-splenomegalia • massa palpabile (d.d. con feci nel colon, aorta • sclerotica) • esplorazione rettale (dolore da irritazione • peritoneale, esame feci) 4. Palpazione Berk JE. Gastrointestinal symptoms: clinical interpretation. 1992

  5. Efficacia della valutazione clinica • Diagnostica nel 60-75% dei pazienti • Anche il clinico più esperto può fare la diagnosi esatta in 4 casi su 5 (80%) • Può scendere al 50% se la valutazione viene fatta da medici giovani o meno esperti La diagnosi clinica rimane indeterminata nel 25-50% dei casi • Briton J, 2000 • NG CS, 2002 • Rosen MP, 2002

  6. Esami di laboratorio • Emocromo(leucocitosi, anemia) • Urea, creatinina(disidratazione, insufficienza renale acuta) • Transaminasi, fosfatasi alcalina(litiasi biliare, colangite) • Amilasi, lipasi(pancreatite) • Elettroliti(ipokaliemia da vomito/diarrea) • Enzimi cardiaci (troponina, CK-MB, mioglobina) • Test di gravidanza • Esame urine: piuria, ematuria, proteinuria (pielonefrite, litiasi) • EGA

  7. PANCREATITE ACUTA sensibilità specificità Amilasi 80-95% 70-95% Lipasi 80-95% 80-100%

  8. Pancreatite acuta e cronica Carcinoma pancreatico Perforazioni gastro-intestinali Occlusione intestinale Infarto mesenterico Colecistite acuta Ustioni Insufficienza renale Alcolismo Carcinoma esofago, polmone, ovaio Parotite epidemica Patologie annessiali Malattie epatocellulari acute e croniche Macroamilasemia Litiasi del coledoco Assunzione di corticosteroidi Assunzione di morfina e codeina Chetoacidosi diabetica Gravidanza extrauterina Cause di iperamilasemia L’amilasi è prodotta da pancreas, ghiandole salivari, ovaio, intestino tenue, fegato, rene e presenta una eliminazione urinaria

  9. Dolore addominale acuto: quali parametri clinici e di laboratorio indicano una grave patologia ? 286 pazienti al PS per dolore addominale acuto seguiti fino alla diagnosi definitiva o alla dimissione per remissione del dolore 34% dimessi senza una precisa diagnosi NSAP = non-specific abdominal pain • segni/sintomi “di allarme”  “red flags” • indicativi di severa patologia addominale • vomito • tachicardia • reazione addominale di difesa • leucocitosi Abbas SH et al. World journal of emergency surgery. 2007

  10. Dolore addominale in fossa iliaca destra: quali parametri indicano un’appendicite acuta ? dalla letteratura: 15-35 % di appendicectomie sono ritenute, a posteriori, non necessarie La diagnosi di appendicite rimane essenzialmente clinica ! 205 pazienti al PS per dolore in fossa iliaca destra (età media 27 anni) • febbre (> 38° C) • reazione addominale di difesa • leucocitosi (> 10.000/ml) predittivi di appendicite acuta nel 96% dei casi Arfa N et al. Presse Med. 2006

  11. Quando l’esame clinico è dubbio sono necessari esami complementari, in genere radiologici, per confermare la diagnosi.

  12. ECG ed Rx Torace

  13. Rx addome in bianco Semplice e di rapida esecuzione Utile ? • Distensione anse intestinali • Livelli idro-aerei • Falce d’aria sottodiaframmatica • Calcificazioni (litiasi biliare, renale, pancreatite, patologia vascolare) Nel sospetto di perforazione usare m.d.c. idrosolubile, non bario

  14. Rx diretta addome linee guida inglesi • Indicazioni all’esame: • sospetta perforazione viscere cavo • sospetta occlusione intestinale • sospetta colica renale • trauma addominale • L’esame non è indicato nel caso di: • sospetta pancreatite • sospetta appendicite • sospetta colica biliare • massa addominale palpabile • dolore addominale aspecifico • emorragia digestiva Morris Stiff G et al. Ann R Coll Surg Engl 2006

  15. miti da sfatare . . . Radiogramma diretto addome • Esame routinario, eseguito quasi sempre al PS • Nel paziente con dolore addominale difficilmente risulta utile • Se ne potrebbe ridurre l’utilizzo di oltre l’80% se richiesto nel solo sospetto di occlusione o perforazione • Scarsa attendibilità dei segni radiologici evidenziati Tintinalli JE. Emergency Medicine 2004

  16. Volvolo del sigma

  17. pneumoperitoneo

  18. pneumoperitoneo

  19. TC addome • 211 pazienti con dolore addominale acuto • (età media 62 anni, range 27-92 anni) • TC eseguita entro 24 ore • sensibilità: 86% • specificità: 79% Salem TA et al. Colorectal dis. 2005

  20. Utilità della TC nel dolore addominale acuto non traumatico Cambiamento nella strategia terapeutica Cambiamento nella diagnosi iniziale Taourel P, 1992 30% Siewert B, 1997 28% Rosen MP, 2000 63% Brown DF, 2002 56% Tsushima Y, 2002 32% 25% Rosen MP, 2003 53% 60% Chambers A, 2004 62% Esses D, 2004 45% 58% Sala E, 2007 49% Foinant M, 2007 58% 36% circa la metà circa un terzo

  21. Dolore addominale acuto: TC addome • Problemi: • tempi di esecuzione • disagio per il paziente • costi  ridotta ospedalizzazione (20% di ricoveri evitati) • esposizione a radiazioni dose mSv equivalente a Rx torace Rx torace 0.02 1 Rx addome in bianco 1 50 Rx digerente 3 150 Rx clisma opaco 7 350 TC addome 7.8 390 Linee guida società italiana radiologia 2004 Rosen MP et al. Eur Radiol. 2003 Sala E et al. Clinical Radiology. 2007

  22. Rx addome in bianco vs TC addome in 103 pazienti con dolore addominale acuto non traumatico Dose radiante Rx 2.4 mSv TC 12 mSv nei maschi, 17 mSv nelle donne MacKersie AB et al. Radiology 2005

  23. sensibilità specificità Rx addome 30% 88% TC addome 96% 95% MacKersie AB et al. Radiology 2005

  24. Dolore addominale acuto: utilità di una seconda tecnica di imaging TC vs ecografia Totale pazienti US seguita da TC TC seguita da US Accordo tra i due esami senza dati aggiuntivi 153 (60.0%) 92 (57.8%) 61 (64%) Accordo tra i due esami con maggiori informazioni 85 (33.3%) 55 (34.6%) 30 (31%) Discordanza di diagnosi tra i due esami 17 (6.7%) 12 (7.5%) 5 (5.2%) Riddel AM et al. Radiology 2006

  25. Dolore addominale acuto da sospetta diverticolite: TC vs Rx clisma opaco • 542 pazienti con sospetta diverticolite acuta • 465 esaminati con TC • 439 esaminati con Rx clisma opaco (m.d.c. idrosolubile) • 420 esaminati sia con TC sia con Rx clisma opaco • La TC è superiore all’Rx clisma opaco per: • sensibilità (98% vs 92%) • capacità di valutare la severità clinica e condizionare la prognosi • (mancata risposta alla terapia medica, recidiva dopo trattamento) Ambrosetti P et al. Eur Radiol 2002

  26. dolore addominale acuto: endoscopia digestiva

  27. Indicazioni all’endoscopia digestiva superiore: linee guida 1. Emorragia digestiva (ematemesi, melena, anemia) 2. Ingestione di caustici 3. Conferma/diagnosi di lesioni sospette con altre tecniche (Rx, TC, ecografia …) 4. Biopsia duodenale per sospetta celiachia 5. Follow up in operati di cancro gastrico 6. Follow up lesioni precancerose (Barrett, displasia gastrica) 7. Endoscopia terapeutica 8. Sintomi ai quadranti alti dell’addome (dolore, dispepsia …) Cifalà V et al. Topics in endoscopia digestiva. 2004

  28. Indicazioni alla colonscopia: linee guida • 1. Screening cancro colorettale nella popolazione generale • 2. Screening nella popolazione a rischio • follow up dopo polipectomia • follow up dopo intervento per cancro colorettale • familiarità per cancro colorettale • 3. Malattie infiammatorie croniche intestinali • 4. Anemia sideropenica • 5. Ematochezia • 6. Diarrea cronica • 7. Dolore ai quadranti addominale inferiori e stipsi Bocchini R et al. Topics in endoscopia digestiva, 2004

  29. dolore addominale acuto: laparoscopia precoce ?

  30. In confronto all’osservazione clinica • la laparoscopia precoce non ha un chiaro beneficio in pazienti con dolore addominale non specifico: • uguale numero di diagnosi finali • uguale durata ospedalizzazione • uguale recidiva dei sintomi a distanza di tempo Morino M et al.Ann Surg 2006

  31. Laparoscopia precoce diagnostica - terapeutica 1320 pazienti con dolore addominale acuto non traumatico sottoposti a laparoscopia entro 48 ore La laparoscopia in “urgenza” - consente la diagnosi nel 90% dei casi - modifica la diagnosi iniziale nel 30% dei casi - permette il trattamento chirurgico nell’83% dei casi (7% di conversione in laparotomia) - con un tempo medio di intervento di 30 minuti (range 17-90 min) “ la laparoscopia precoce, diagnostica/terapeutica, consente un’accurata, veloce ed efficace risoluzione del dolore addominale acuto” Golash V et al. Surg Endosc 2007

  32. Acute mesenteric ischemia • Superior mesenteric artery embolism 50% • Superior mesenteric artery thrombosis 25% • Nonocclusive ischemia 20% • Mesenteric venous thrombosis 5% Lyon C et al. Am Fam Physician 2006

  33. Arteriografia arteria mesenterica superiore aspetto normale ostruzione embolica art. mesenterica sup.

  34. Anamnesi + esame obiettivo sintomi associati, malattie concomitanti, uso di farmaci, pregressa chirurgia … masse palpabili, reazione di difesa, febbre, tachicardia, ittero … 1) 2) ECG Esami di laboratorio emocromo, funzionalità epatica e renale, enzimi cardiaci amilasi/lipasi, emocolture (se febbre), esame urine … 3) Rx torace Rx addome in bianco nel sospetto di: colica biliare pancreatite ischemia mesenterica ulcera AAA ostruzione intestinale appendicite ischemia mesenterica AAA appendicite dolore non specifico ecografia ecografia/TAC angiografia EGD 4) Lyon C et al. Am Fam Physician. 2006

  35. Sospetto clinico indagine commento Perforazione Rx in bianco TC utile per piccole perforazioni coperte Occlusione Rx in bianco TC per stabilire sede e causa di occlusione Rx con m.d.c. nel colon può confermare la diagnosi, indicare sede e causa Appendicite la diagnosi è di norma clinica US o TC sono utili nei casi dubbi o nella d.d. con patologie ginecologiche Pancreatite acuta Rx in bianco utile per escludere altre cause US precoce, identifica colelitiasi TC con m.d.c. valuta gravità (necrosi) e prognosi Linee guida Società Italiana di Radiologia Medica, 2004

  36. Sospetto clinico indagine commento Colica biliare Rx in bianco inutile, identifica solo il 10% dei calcoli US esame di scelta TC può essere utile per diagnosi di colecistite Dolore non-specifico Rx in bianco spesso inutile US/TC utili; in aumento l’uso della TC come indagine pan-esplorante Massa palpabile Rx in bianco non indicato US di solito è diagnostica TC se l’ecografia non è dirimente Aneurisma AA US esame di scelta TC valuta rapporti con vasi renali/iliaci Colica renale Rx in bianco non indicato di routine US esame di scelta TC utile nel sospetto di litiasi ureterale Patol. Ginecologica US esame di scelta (a volte transvaginale) Linee guida Società Italiana di Radiologia Medica, 2004

  37. CONCLUSIONI • Nella gestione di un paziente con addome acuto l’anamnesi e l’esame obiettivo rivestono ancora oggi un ruolo di primissimo piano. • L’esame in grado di incidere profondamente sulla gestione del paziente con addome acuto è, oltre l’ecografia, la TC dell’addome. • L’Rx in bianco dell’addome andrebbe riservato al sospetto di occlusione o di perforazione. • L’endoscopia digestiva ha un ruolo secondario nella diagnostica dell’addome acuto.

  38. grazie per l'attenzione

  39. La TC “positiva” è un fattore predittivo di ricovero ospedaliero In un quarto dei casi mette in evidenza diagnosi cliniche non sospettate Fornisce validi elementi per il management del paziente

  40. Sede del Dolore Colecisti Duodeno Pancreas Appendice Colon trasverso Rene destro Stomaco Pancreas Milza Cuore Colon trasverso Rene sinistro Appendice Tenue Colon destro e sinistro Annessi Uretere destro Ernie Colon sinistro Annessi Uretere sinistro Ernie

  41. PARAMETRI VITALI Non di allarme • FC (bpm) 50 - 110 • FR (atti/min) 12 - 24 • TEMP (°C) 35 - 39 • PD (mmhg) 60 - 110 • PS (mmhg) 90 - 190 • SAT O2 (%) >92 150 30 10 30 34 41 60 130 80 230 90

  42. Rx addome in bianco: ostruzione intestinale Ostruzione del tenue: Anse distese > 2.5 cm, con livelli, scarsa aria nel colon Ostruzione del colon: Anse distese > 5 cm (rischio di perforazione se > 9 cm) Lyon C et al. Am Fam Physician 2006

  43. Paracentesi diagnostica Liquido ematico Trauma, rottura neoplasia epatica, infarto intestinale Liquido torbido Leucociti > 250/ml (con > 50% neutrofili) = peritonite batterica Amilasi nel liquido ascitico > di amilasemia Patologia pancreatica Brandt LJ. Clinical practice of gastroenterology. 1999

  44. Diagnosi di occlusione intestinale Sensibilità % Specificità % Rx diretta addome* 79 53 83-98 80-100 US** 93 100 TC*** RM**** 90 86 * Grunshaw,Clinical Radiol 2000; ** Suri, Acta Radiol 1999. *** Sinha, Clin Radiol 2005; **** Regan, Am J Roentgenol 1998

  45. Fisiopatologia Ileo paralitico E’ caratterizzato da: - arresto della peristalsi - distensione intestinale - alvo chiuso a feci e gas - riduzione del riassorbimento di liquida dal lume intestinale I liquidi che si accumulano nel lume intestinale e nel cavo peritoneale provocano la dilatazione del cosidetto “TERZO SPAZIO”, con conseguente ipovolemia

  46. In confronto all’osservazione clinica la laparoscopia precoce non ha un chiaro beneficio in pazienti con dolore addominale non specifico Morino M et al.Ann Surg 2006

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