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Caso Clínico: Apendicite aguda

Caso Clínico: Apendicite aguda. Ricardo Daher Coordenação: Luciana Sugai Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF www.paulomargotto.com.br Brasília, 13 de fevereiro de 2010. Identificação. Pronto Socorro 09/04/2009 MDFO Feminino 17 anos Parda Natural de Arraias–Tocantins

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Caso Clínico: Apendicite aguda

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Presentation Transcript

  1. Caso Clínico: Apendicite aguda Ricardo Daher Coordenação: Luciana Sugai Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF www.paulomargotto.com.br Brasília, 13 de fevereiro de 2010

  2. Identificação • Pronto Socorro 09/04/2009 • MDFO • Feminino • 17 anos • Parda • Natural de Arraias–Tocantins • Procedente de Campos Belo–GO

  3. HDA • Dor epigástrica há 01 semana (QP) • Náuseas + Vômitos • Febre • Eliminações normais • Dor migrou para hipogástrio há 05 dias e FID • Hiporexia há 02 dias • DUM (22/03/2009) • Nega corrimento

  4. Exame Físico • Abdome distendido • Dor à palpação de FID • Blumberg + • Obturador – • Rovsing –

  5. Exames complementares • HT: 36%; • Leucócitos: 26.600; • Bastões:16%; • Segmentados: 67%; • EAS: • hemoglobina 2+; • Leucócitos:15/campo; • Hemácias numerosas; • Proteína 1+

  6. Hipóteses Diagnósticas ?

  7. Conduta • Avaliação da ginecologia sem alterações • Cirurgia de apendicectomia (10/04/2009) • Iniciado Ceftriaxona e Metronidazol no ato cirúrgico

  8. Cirurgia • Incisão na linha mediana infra umbilical; • Apêndice com apresentação retrocecal; • Encontrado abscesso com secreção purulenta, odor fétido, além de fecalito; • Moderada quantidade de secreção livre na cavidade

  9. Apendicite aguda

  10. Introdução • O apêndice cecal ou vermiforme é uma formação diverticular, cilíndrica e de provável função imunológica • Causa mais comum de abdome não traumático • Ocorre em qualquer idade • Mais frequente entre segunda e terceira décadas de vida

  11. Anatomia • Comp: 6 a 10cm • Tênias convergem • Válvula Ileo-cecal: 2,5 cm • Encontrado em qualquer posição apesar de ser fixo na base • Anterior: pélvico ou pré-ileal; Posterior: retrocecal ascendente e/ou subseroso; retroileal

  12. Mesoapêndice confere mobilidade • Suprido pelas artérias e veias apendiculares, ramos dos vasos íleocecocólicos

  13. Tênia omental do cólon Tênia Mesocólica

  14. Histologia Tecido linfóide 10 aos 20 anos: 200 folículos linfóides Após os 30 anos: Poucos Epitélio: cólon

  15. Epidemiologia • 7% dos indivíduos nos países ocidentais • EUA: 200.000 /ano • África e Ásia: menor • incidência entre sexos: 1,4 H: 1 M • Pico: segunda década • Causa mais comum abdome agudo na criança, adolescente e adulto jovem

  16. Etiologia Obstrução do lúmen Causas da obstrução: • hiperplasia linfóide: mais comum em crianças-60% • fecalitos: adultos – 35% dos pacientes • corpos extranhos: sementes, fibras vegetais • vermes: enterobius, áscaris • neoplasias: apêndice, ceco, metástases

  17. Fisiopatologia • LUZ OCLUIDA LEVANDO AO AUMENTO DO PERISTALTISMO E DISTENSÃO DO APÊNDICE • Dor vaga e difusa em epigástrio e região periumbelical • HIPERSECREÇÃO, AUMENTO DA LUZ E PROLIFERAÇÃO BACTERIANA • Aumento da pressão intraluminaldeterminando dor constante pela compressão das terminações nervosas da parede do apêndice • HIPÓXIA APENDICULAR COM PEQUENOS INFARTOS DA PAREDE E INVASÃO POR BACTÉRIAS - • Surge febre, leucocitose e taquicardia

  18. CONGESTÃO VASCULAR, EDEMA E DIAPEDESE COM MAIOR DISTENSÃO DO ÓRGÃO • Dor referida em FID (distensão dos filetes nervosos), náuseas e vômitos • ULCERAÇÃO DA MUCOSA, INVASÃO BACTERIANA MACIÇA, INFECÇÃO DA PAREDE APENDICULAR, DISTENSÃO ABDOMINAL POR ÍLEO ADINÂMICO • Dor peritonial intensa e bem localizada • TROMBOSE VASCULAR COM COM PIORA DO EDEMA E ISQUEMIA • GANGRENA E PERFURAÇÃO • Ampla irradiação da dor para todo o abdome inferior

  19. Perfuração e extravasamento de pus pode levar: • Bloqueio com formação de plastrão: 95% das vezes • Peritônio livre, peritonite: 5% em menor de 2 anos e maior de 65 anos • Regressão espontânea da crise: • Ocorre quando da desobstrução espontânea do lúmen pela eliminação do fecalitoou regressão da hiperplasia linfóide

  20. Fases da apêndicite • Catarral: intraluminal, mucosa – Naúseas e vômitos • Supurativa: extensão até a serosa – Dor localizada • Invasão bacteriana - Febre • Gangrenosa: trombose venosa, isquemia da borda antimesentérica - Dor localizada mais intensa • Perfurativa: 90% por fecalito

  21. Quadro Clínico • Anorexia: quase sempre, questionar se não presente • Náuseas: 90% • Vômito após a dor : 50%, uma ou duas vezes • Hábito intestinal: geralmente normal, diarréia ou constipação • Temperatura: raramente acima de 38 º C • Pulso e respiração: se alteram pouco

  22. Dor

  23. Exame Físico • Febre (< 39º C). • Palpação dolorosa do abdome • Abdome distendido • Defesa abdominal voluntária, depois involuntária • Ausculta abdominal pode estar diminuída • Exame ginecológico • Toque retal

  24. Sinal de Blumberg Presença de peritonite provoca dor tanto à compressão quanto à descompressão podendo ser, por vezes, mais desconfortável à descompressão.

  25. Sinal do psoas Dor à extensão da coxa D

  26. Sinal do Obturador Dor em região hipogástrica ao realizar rotação interna e passiva da coxa D flexionada com o paciente em decúbito dorsal

  27. Sinal de Rovsing • Dor na fossa ilíaca D quando se comprime a fossa ilíaca E

  28. Sinal de Lenander • Temperatura retal encontra-se maior que temperatura axilar em 01ºC

  29. Exames complementares Leucócitose moderada: 10.000 a 20.000 / mm3 com neutrofilia e desvio a esquerda EAS com albuminúria discreta, leucócitos, hemáceas e bactérias VHS BHCG Amilase

  30. Radiografia • Abdome AP em pé e sentado • Tórax PA • Presença de Fecalito • Alça sentinela • Apagamento da sombra do Psoas

  31. US abdome • Diâmetro do apêndice maior 6 mm • Fecalitodentro da luz • Líquido peritoneal ao redor • Sensitividade – 85% • Especificidade – 92% • Limitações: • IMC 25 • Apendicite perfurada

  32. TC abdome Exame de escolha principalmente em casos atípicos Alta sensibilidade e especificidade

  33. Diagnósticos diferenciais • Processos pélvicos ginecológicos: abcesso tubovariano, cisto ovário torcido, gravidez ectópica, cisto ovário roto • Gastroenterite, cólica renal, pielonefrite aguda • Doença de Crohn, divertículo de Meckel • Linfadenite mesentérica

  34. Tratamento • Sempre cirúrgico • Apendicite não perfurada: • • Antibioticoterapia profilática • • Cefalosporina de 2a geração • Apendicite perfurada: • • Antibioticoterapia largo espectro • • 7 a 10 dias • • Lavagem da cavidade • • Drenagem de abscessos • • Drenos

  35. Ato cirúrgico • Incisão de MacBurney – oblíqua na FID • Rockey – Davis – incisão transversa • Indicações: certeza do diagnóstico • Duvida do diagnóstico: incisão mediana • Abcessoperiapendicular: contra-indica a incisão mediana • Penrose: se houver coleção localizada

  36. Apendicectomia laparoscópica: • Dúvida diagnóstica • Permite a exploração do abdome e pelve • Pacientes obesos • Necessita de grandes incisões • Mulheres em idade reprodutiva

  37. Complicações • Mortalidade: 0,1%, nas não complicadas, 0,5% nas gangrenosas 3 a 5% nas perfuradas Mortalidade maior: idosos e crianças Maior causa de óbito: septicemia

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  39. Ddo Ricardo Obrigado!

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