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Embolie pulmonaire

Embolie pulmonaire. Critères de gravité Traitement des formes graves. Bruno Herpe. CHU Bordeaux. Embolie pulmonaire = Pas de scoop !. Embolie pulmonaire. Pathologie fréquente 0,6/100000 ha. Pathologie récidivante (récidive à 3 mois 8%, mortalité à 3 mois encas de récidive = 46%).

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Embolie pulmonaire

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Presentation Transcript

  1. Embolie pulmonaire Critères de gravitéTraitement des formes graves Bruno Herpe CHU Bordeaux

  2. Embolie pulmonaire = Pas de scoop !

  3. Embolie pulmonaire • Pathologie fréquente 0,6/100000 ha. • Pathologie récidivante (récidive à 3 mois8%, mortalité à 3 mois encas de récidive = 46%)

  4. Critères de gravité d’une embolie pulmonaire1) Embolie pulmonaire massive • Signes de choc

  5. Critères de gravité d’une embolie pulmonaire2) Embolie pulmonaire de gravité intermédiaire (acute submassive pulmonary embolism) Mythe où réalité ? • Analyse Clinique • Scores cliniques • Analyse paraclinique • Scannographique • Retentissement ventriculaire droit • Marqueurs biologiques

  6. Risque DC 1m Dérivation Validation interne Validation externe I : Très faible (<65) 1,1% 1,6% 0% II : Faible (66-85) 3,1% 3,6% 1,8% III : Intermédiaire (86-105) 6,5% 7,5% 3,1% IV : Fort (106-125) 10,4% 11,4% 3,4% V : Très Fort (>125) 24,5% 23,9% 8,7% Analyse CliniqueScores cliniques

  7. Analyse paracliniqueScannographique Retentissement ventriculaire droit Marqueurs biologiques • 63 patients • Rapport VD/VG > 0,9 • Critère indépendant d’évolution défavorable : OR 4.02

  8. Analyse paraclinique ScannographiqueRetentissement ventriculaire droit Marqueurs biologiques • Surcharge systolique VD Dyskinésie septale • Surcharge diastolique VD STDVD/STDVG >0.6 • HTAP Dilatation VD/IT • Hypertrophie VD • Déficit précharge VG Cœur pulmonaire aigu

  9. Analyse paraclinique ScannographiqueRetentissement ventriculaire droit Marqueurs biologiques • Des doutes … • Mortalité • Définition dysfonction VD

  10. Analyse paraclinique Scannographique Retentissement ventriculaire droitMarqueurs biologiques (1)

  11. Analyse paraclinique Scannographique Retentissement ventriculaire droitMarqueurs biologiques (2) • 73 patients/ 13 état de choc • ProBNP<500pg/ml : VPN 97% • corrélation ProBNP>500pg/ml et dilatation VD p<0.05

  12. Traitement des formes graves • Embolie pulmonaire massive (En présence d’un état de choc) • Embolie pulmonaire de gravité intermédiaire ( En l’absence d’état de choc)

  13. Embolie pulmonaire massive : faut il fibrinolyser ?

  14. Traitement des formes gravesEmbolie pulmonaire massive (1) Embolie pulmonaire de gravité intermédiaire Streptokinase and Heparin versus Heparin Alone in Massive Pulmonary Embolism: A Randomized Controlled Trial.J Thromb Thrombolysis. 1995 Jerjes-Sanchez and col. Mexico city • 40 patients victimes d’EP avec signes de choc • Héparine IV versus Streptokinase • Résultats : Arrêt de l’étude au bout de 8 inclusions 4 décès dans le groupe Héparine / 0 dans Streptokinase

  15. Traitement des formes gravesEmbolie pulmonaire massive (2) Embolie pulmonaire de gravité intermédiaire BTS GUIDELINES British Thoracic Society guidelines for the management of suspected acute pulmonary embolism Dr A C Miller, Mayday Hospital, Croydon UK . Thorax 2003 • Malgré un faible niveau de preuve • Mortalité importante en cas de choc • Rapidité de diminution de l’HTAP • Risque hémorragique / bénéfices si absence de geste invasif Rt-PA altéplase (Actilyse) 10 mg bolus puis 90mg/2h Début HNF quand TCA<2 Rt-PA altéplase (Actilyse) 50 mg bolus Ruiz-Bailen M et al. Thrombolysis with recombinant tissue plasminogen activator during cardiopulmonary resuscitation in fulminant pulmonary embolism. A case series. Resuscitation 2001

  16. Traitement des formes graves Embolie pulmonaire massiveEmbolie pulmonaire de gravité intermédiaire (1) Traitement aggressif ?

  17. Traitement des formes graves Embolie pulmonaire massiveEmbolie pulmonaire de gravité intermédiaire (2) • 256 patients EP sans défaillance hémodynamique • Héparine / Héparine+ Rt-Pa • EP de gravité intermédiaire : dysfonction ventriculaire droite • Défaillance VD échographique • HTAP • Apparition de signes droit à l ’ECG

  18. Traitement des formes graves Embolie pulmonaire massiveEmbolie pulmonaire de gravité intermédiaire (3)

  19. Traitement des formes graves Embolie pulmonaire massiveEmbolie pulmonaire de gravité intermédiaire (4)

  20. Traitement des formes graves Embolie pulmonaire massiveEmbolie pulmonaire de gravité intermédiaire (5)

  21. Traitement des formes graves Embolie pulmonaire massiveEmbolie pulmonaire de gravité intermédiaire (6)

  22. Traitement des formes graves Embolie pulmonaire massiveEmbolie pulmonaire de gravité intermédiaire (7)

  23. Traitement des formes graves Embolie pulmonaire massiveEmbolie pulmonaire de gravité intermédiaire (8)

  24. Traitement des formes graves Embolie pulmonaire massiveEmbolie pulmonaire de gravité intermédiaire (9) Complications hémorragiques : 13 % Risque hémorragique associé gestes invasifs : => sinon 5.8% vs 4.6%

  25. Traitement des formes graves Quelle place pour l ’embolectomie chirurgicale ? • Point de vue chirurgical : 3 décès per opératoire (6%) 100 % survie à 28 mois

  26. Traitement des formes graves Quelle place pour l ’embolectomie chirurgicale ?

  27. Quelle place pour l ’embolectomie chirurgicale ?

  28. Traitement des formes graves Quelle place pour l ’embolectomie chirurgicale ? Embolie pulmonaire de gravité intermédiaire : • Point de vue du réanimateur : Aucune Embolie pulmonaire massive : • Contre indications à la fibrinolyse • Échec de la fibrinolyse

  29. Traitement des formes graves Embolectomie percutanée : L’avenir ? • Percutaneous catheter and guidewire fragmentation with local administration of recombinant tissue plasminogen activator as a treatment for massive pulmonary embolism. Murphy JM & col. Eur Radiol. 1999

  30. Traitement des formes graves Traitement symptomatique Hemodynamic effects of fluid loading in acute massive pulmonary embolism Mercat, Alain MD; Diehl, Jean-Luc MD; Meyer, Guy MD; Teboul, Jean-Louis MD, PhD Critical Care Medicine: Volume 27(3) March 1999 pp 540-544 • 13 patients • EP avec IC<2.5L/min/m2 • 500 ml Dextran sur 20min

  31. Conclusion : L’avenir ? CHU Bordeaux • Précisions des critères cliniques, biologiques, échographiques, scannographiques • Orientation des patients

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