DEPRESYON ve ANKSİYETE BOZUKLUKLARI Temel Klinik Özellikler ve Tedavi Yaklaşımları

1. DEPRESYON ve ANKSİYETE BOZUKLUKLARITemel Klinik Özellikler ve Tedavi Yaklaşımları Dr. Özmen METİN Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri AD.

2. Depresyon • DSÖ verilerine göre Depresyon: • Olumsuz etkileri ve hastalık yükü açısından 2020 yılından önce dünyada en önde gelen sağlık sorunlarından biri olacak. • Ölüm nedeni olarak kalp hastalıkları dahil tüm ölüme yol açan hastalıklar arasında 8. sırada • Yüksek oranda hospitalizasyon (Huang et al 2000) ve sağlık hizmetlerinin gereksiz kullanımına yol açmakta (Ingold et al 2000 )

3. Genel Bilgiler • Doğrudan yetiyitimine yolaçan en önemli hastalıklardan biri olmasının yanında fiziksel hastalıklara eşlik ettiğinde o hastalığın kötü gidişine yol açar ( Penninx et al 2000 ). • Fiziksel hastalık nedeniyle olan hospitalizasyon süresini uzatır. • Tıbbi tedavilere uyumsuzluğu arttırır (NIH). • Yaşam kalitesini belirgin olarak düşürür (NIH).

4. Gidiş ve Sonlanım • Depresyon eksik tanı konulan ve yetersiz tedavi gören bir hastalıktır. • Toplum taramalarında hastalığın %25 doğru tanı aldığı ve bunların %25’inde uygun tedavi uygulandığı belirtilmektedir. • Bir grup hasta ise gereksiz tanı alıp tedavi edilmektedir.

5. Gidiş ve Sonlanım • % 15-20 civarında hastada tedaviye cevapsızlık olup kronikleşebilir. • Tekrarlayan depresif yinelemeler tedaviye direnci arttırır. • Kronisite yaşlı gruplarda gençlere oranla daha fazla görülür. Bunun en önemli nedeni ise eksik ve yetersiz tedavidir. (NIH)

6. Depresyonda Çekirdek Belirtiler • Depresif duygudurum • İlgi istek kaybı ve zevk alamama

7. Depresyonda belirtilerin oranları 1. Enerji düzeyinde azalma 2. Düşüncelerini belirli bir konuda yoğunlaştıramama 3. İştah azalması 4. Uykuya dalma güçlüğü 5. İlgi kaybı 6. Etkinliklere başlamada güçlük 7. Üzüntü 8. Öznel ajitasyon duygusu 9. Düşüncelerin yavaşlaması 10. Karar vermekte güçlük çekme 11. Sabah erken uyanma 12. İntihar düşünceleri ya da tasarıları TPD Depresyon Sağaltım Kılavuzu 97 84 80 77 77 76 69 67 67 67 65 63

8. DEPRESYON • 2 haftalık bir dönem sırasında, daha önceki işlevsellik düzeyinde bir değişiklik olması ile birlikte aşağıdaki semptomlardan beşinin ya da daha fazlasının bulunması. • Ya kendisinin bildirmesi ya da başkalarının gözlemesi ile belirli, hemen her gün, yaklaşık gün boyu süren depresif duygudurum • Yaklaşık günboyu süren, tüm etkinliklere karşı ilgide belirgin azalma olması

9. DEPRESYON • Perhizde değilken önemli derecede kilo kaybı ya da alımının olması • hemen her gün uykusuzluk ya da aşırı uyuma olması • Psikomotor ajitasyon ya da retardasyon olması • Değersizlik, aşırı ya da uygun olmayan suçluluk duygularının olması

10. DEPRESYON • Hemen her gün düşünme ya da düşüncelerini belirli bir konu üzerinde yoğunlaştırma yetisinde azalma ya da kararsızlık olması • Yineleyen ölüm düşünceleri, özgül bir tasarı kurmaksızın yineleyen intihar düşünceleri, intihar girişimi ya da özgül bir intihar tasarısının olması

12. PANİK BOZUKLUK • Çarpıntı, kalp atımlarını duyumsama, ya da kalp hızında artma olması • Terleme • Titreme ya da sarsılma • Soluğun kesilmesi • Göğüs ağrısı ya da göğüste sıkıntı hissi • Bulantı ya da karın ağrısı • Başdönmesi, sersemlik hissi

13. PANİK BOZUKLUK • Derealizasyon ya da depersonalizasyon • Kontrolünü kaybedeceği ya da çıldıracağı korkusu • Ölüm korkusu • Paresteziler • Üşüme, ürperme ya da ateş basmaları

14. SOSYAL FOBİ • Tanımadığı insanlarla karşılaştığı ya da başkalarının gözünün üzerinde olabileceği, bir ya da birden fazla toplumsal ya da bir eylemi gerçekleştirdiği durumdan belirgin ya da sürekli bir korku duyma • Kişi, küçük düşeceği ya da utanç duyacağı bir biçimde davranacağından korkar ya da anksiyete belirtileri gösterir.

15. SOSYAL FOBİ • Korkulan toplumsal durumla karşılaşma hemen her zaman anksiyete doğurur, bu da duruma bağlı ya da durumsal olarak yatkınlık gösterilen bir panik nöbeti biçimini alabilir. • Çocuklarda anksiyete,ağlama,huysuzluk gösterme, donakalma ya da tanıdık olmayan insanların olduğu toplumsal durumlardan uzak durma olarak dışa vurulabilir.

16. SOSYAL FOBİ • Kişi korkusunun aşırı ya da anlamsız olduğunu bilir, çocuklarda bu özellik bulunmayabilir. • Korkulan toplumsal durumlardan kaçınılır ya da yoğun anksiyete ya da sıkıntıyla buna katlanılır. • Performans anksiyetesi ile ilişkili sınav stresi

17. OBSESİF KOMPULSİF BOZUKLUK • Saplantı-zorlantı bozukluğu olarak da bilinir. • Yaşam boyu sıklığı yaklaşık % 2.5 • Çocukluk çağı başlangıçlı olabilir. • Genetik, biyolojik, psikodinamik ve davranışsal etkenler..

18. OBSESİF KOMPULSİF BOZUKLUK • Saplantılar, kimi zaman istenmeden gelen ve uygunsuz olarak yaşanan ve belirgin anksiyete ya da sıkıntıya neden olan, yineleyici ve sürekli düşünceler, dürtüler ya da düşlemlerdir. • Düşünceler, dürtüler ya da düşlemler sadece gerçek yaşam sorunları hakkında duyulan aşırı üzüntüler değildir. • Kişi bu düşüncelerine önem vermemeye çalışır ya da başka bir düşünce ya da eylemle bunları etkisizleştirmeye çalışır.

19. OBSESİF KOMPULSİF BOZUKLUK • Kişi saplantı düşüncelerini, dürtülerini ya da düşlemlerini kendi zihninin bir ürünü olarak görür. • Zorlantılar, saplantıya bir tepki olarak ya da katı bir biçimde uygulanması gereken kurallarına göre yapmaktan alıkonulamayan yineleyici davranışlar (El yıkama,düzene koyma,kontrol etme) ya da zihinsel eylemlerdir (Dua etme,sayı sayma).

20. YAYGIN ANKSİYETE BOZUKLUĞU • En az 6 ay süreyle hemen her gün ortaya çıkan, birçok olay ya da etkinlik hakkında aşırı anksiyete ve üzüntü duyma. • Kişi, üzüntüsünü kontrol etmeyi zor bulur . • Anksiyete ve üzüntü, aşağıdaki altı semptomdan üçüne (ya da daha fazlasına) eşlik eder (son 6 ay boyunca hemen her zaman en azından bazı semptomlar bulunur).

21. YAYGIN ANKSİYETE BOZUKLUĞU • (1) huzursuzluk, aşırı heyecan duyma ya da endişe • (2) kolay yorulma • (3) düşüncelerini yoğunlaştırmada zorluk çekme ya da zihnin durmuş gibi olması • (4) irritabilite • (5) kasgerginliği • (6) uyku bozukluğu (uykuya dalmakta ya da sürdürmekte güçlük çekme ya da huzursuz ve dinlendirmeyen uyku)

22. TRAVMA SONRASI STRES BOZUKLUĞU • Kişi travmatik bir olayla karşılaşmıştır. • Kişi gerçek gerçek bir ölüm ya da ölüm tehdidi, ağır bir yaralanma ya da kendisinin ya da başkalarının fizik bütünlüğüne bir tehdit olayını yaşamış, böyle bir olaya tanık olmuş ya da böyle bir olayla karşı karşıya gelmiştir. • Kişinin tepkileri arasında aşırı korku, çaresizlik ya da dehşete düşme vardır.

23. TRAVMA SONRASI STRES BOZUKLUĞU • Dissosiatif semptomlar • Yeniden yaşama • Kaçınma davranışları • Belirgin anksiyete ve artmış uyarılmışlık semptomları

24. Anksiyete ve Depresyon Komorbiditesi Depresyona sıklıkla anksiyete bozuklukları eşlik etmektedir. Kessler RC, et al. Arch Gen Psych 1994;51:8-19. Gorman JM. Depression and Anxiety (1996/1997);4:160-168. Timonen M et al: BMJ 2008; 336: 435-439.

25. Majör Depresyon ve Komorbid Anksiyete Bozuklukları Wittchen HU, et al. Arch Gen Psychiatry 1994;51(5):355-64.,Van Ameringen M, et al. J Affect Disord 1991;21:93-99., Nutt D. European Neuropsychopharmacology 2000;10 (Suppl.4) S433-437. , Rasmussen SA, et al. J Clin Psychiatry 1992;53(Suppl.4):4-10. , Kessler RC et al. Arch Gen Psychiatry 1995; Vol 52:1048-1060.

26. Depresyonu ve Anksiyete Bozukluğu Olan Hastalardaki Somatik Şikayetlerin Sıklığı Depresyonu veyaanksiyete bozukluğu olan hastalarda ağrıyı da kapsayan somatik şikayetler ön plandadır. • DeVane CL et al: Anxiety disorders in the 21st century: status, challenges, opportunities, and comorbidity with depression. Am J Manag Care 2005; 11(Sup12):  344-353. • Timonen M et al: Management of depression in adults. BMJ 2008; 336: 435-439.

27. SOMATİZASYON BOZUKLUĞU • Dört AĞRI belirtisi:Baş, karın, sırt, göğüs, ekstremite, menstruasyon ya da miksiyon sırasında ağrı. • İki GASTROİNTESTİNAL belirti:Bulantı, şişkinlik, hazımsızlık, kusma, diare vs. • Bir CİNSEL belirti:cinsel isteksizlik,anorgazmi, ereksiyon, ejekülasyon sorunları, menstruasyon düzensizliği vs • Bir PSÖDONÖROLOJİK belirti:Paralizi, çift görme, yutma güçlüğü, işitme, görme sorunları vs

28. SOMATİZASYON BOZUKLUĞU • Birkaç yıllık bir dönemde ortaya çıkan, tedavi arayışlarıyla ya da toplumsal, mesleki ya da önemli diğer işlevsellik alanlarında bozulma ile sonuçlanan ve 30 yaşından önce başlayan çok sayıda fiziksel yakınma öyküsünün olması

29. Depresyonun ve anksiyetenin eşlik ettiğihastalıklar ve yüzdesi Rickards H: Curr Opin Psychiatry 2006; 19: 294-298., Walsh K et al: Postgrad Med J 2001; 77: 89-93., Siegert RJ et al: J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005; 76: 469-475., Korostil M et al:. Multiple Sclerosis 2007; 13: 67-72., Kimiskidis VK et al:Annals of General Psychiatry 2007; 6(28): 1-8., Beyenburg S et al:. Epilepsy & Behavior 2005; 7: 161–171., Bourin M et al: Bull Clin Psychopharmacol 1999; 9:118-125.

30. Fiziksel-Psikiyatrik Komorbiditeler • Fibromiyalji: Fibromiyaljide depresif bozuklukların prevalansı %20-80, anksiyete bozukluklarının prevalansı %13-63.8’tir ve yüksek psikiyatrik bozukluk oranı hastaların yakınlarında da görülmektedir. • Bu denli yüksek birliktelik, psikiyatrik bozukluğun fibromiyaljinin bir sonucu olduğu, ya da fibromyaljinin altta yatan bir psikiyatrik bozukluğun etkisi sonucu oluştuğu ya da ikisinin ortak bir etiyolojik mekanizmaya sahip olduğu gibi hipotezlerle tartışılmaktadır.

31. Fiziksel-Psikiyatrik Komorbiditeler • İBS: • Genel popülasyonun % 10-20’sinde görülüyor. • Amerika’da yaklaşık olarak yıllık 21 milyar dolar sağlık maliyeti oluşturuyor. • En sık fibromiyalji, kronik başağrısı, temporomandibüler eklem disfonksiyonu, dismenore ve astımla beraber görülüyor.

32. Fiziksel-Psikiyatrik Komorbiditeler • İBS: • Psikiyatrik bozukluğun başlaması ile gastrointestinal semptomların başlaması genellikle eşzamanlı • Bu nedenlerle etiyolojide beyin-barsak ilişkisi tartışılıyor.

33. Fiziksel-Psikiyatrik Komorbiditeler • İBS: • Beyin-barsak ilişkisi daha çok otonomik sinir sistemi ve HPA eksen üzerinden sağlanıyor. • Merkezi sinir sisteminde barsak kontrolü limbik sistemin içinde • Beden-zihin etkileşiminin de daha çok limbik sistem üzerinden sağlandığı belirtiliyor.

34. Fiziksel-Psikiyatrik Komorbiditeler • İBS: • Serotonin enterik sinir sisteminin en önemli nörotransmitterlerinden • % 80-90 oranında barsak mukozasında bulunuyor ve barsakta daha çok 5-HT3 ve 5-HT4 reseptörleri aracılığıyla etkinlik gösteriyor. • Ağrı yollarının inhibisyonu ve aktivasyonu ile peristaltik refleksin başlamasından sorumlu

35. Fiziksel-Psikiyatrik Komorbiditeler • İBS: İBS’u olan ve yardım arayışında olan hastaların %50-90’ında yaşamları boyunca ya da o anda bir veya birçok psikiyatrik bozukluğun bulunduğu bildirilmiştir. • Sosyal fobi (%14-30), distimik bozukluk (%55-60), travma sonrası stres bozukluğu (%15-30), depresyon (%6-37), genelleşmiş anksiyete bozukluğu (%15-20), panik bozukluk (%6-25), kişilik bozukluğu (%15-20), somatizasyon bozukluğu (%30-45)

36. Fiziksel-Psikiyatrik Komorbiditeler • Koroner Arter Hastalığı: Stabil koroner arter hastalığı olan hastaların %20’sinde depresyon olduğu ve depresyonun angina sıklığı ile anlamlı olarak ilişkili olduğu, depresyon şiddetinin artması ile angina sıklığının arttığı gösterilmiştir. • Akut miyokard enfarktüsü ve stabil olmayan anginası olan hastaların %27’sinde depresyon öyküsü olduğu; depresyonun yüksek angina sıklığı, fiziksel kısıtlılık ve yaşam kalitesinde kötüleşmenin prediktörü olduğu bildirilmiştir.

37. Fiziksel-Psikiyatrik Komorbiditeler • Konjestif kalp yetmezliği: Depresyon ve konjestif kalp yetmezliği ilişkisini inceleyen çalışmalarda kalp yetmezliği hastalarının %15-30’unda depresyon olduğu, depresyon ve anksiyetenin kalp yetmezliği semptomlarını kötüleştirdiği ve 6 dakika yürüme mesafesinin prediktörü olduğu belirtilmiştir.

38. Fiziksel-Psikiyatrik Komorbiditeler • İnflamatuar Barsak hastalıkları: Psikososyal stresörlerle hastalığın alevlenmesi arasında bağlantı olduğu, bu stresörlerin ailede hastalık ya da ölüm olması, ayrılık, boşanma, kişilerarası ilişkilerdeki çatışmalar gibi birçok yaşam olayını içerdiği, bu yaşam olayları ve günlük stresörlerin ağrı, ishal gibi fizyolojik etkilerle bağlantılı olduğu belirtilmiştir.

39. Fiziksel-Psikiyatrik Komorbiditeler • Karaciğer Hastalıkları: Hepatit C hastalarında %20-30 oranlarında depresyon ve anksiyete bozukluğu olduğu belirtilmektedir. Birlikte depresyonun olmasının hastalığın gidişini olumsuz etkilediği, fiziksel semptomların artışına neden olduğu, işlevselliği bozduğu, tedaviye uyumu azalttığı ve yaşam kalitesini düşürdüğü belirtilmektedir.

40. Fiziksel-Psikiyatrik Komorbiditeler • Astım: Astımda depresif semptomların prevalansı %50 gibi yüksek oranlara kadar bildirilmektedir. Depresyonun astımda artmış morbidite ve mortalite ile ilişkili olduğu iddia edilmiştir. Astımlı hastalardaki depresyonun tedavisinin astım semptomatolojisi üzerinde de olumlu etki yaptığı ve astımla ilişkili yaşam kalitesi üzerinde düzelme yaptığı bildirilmiştir

41. Fiziksel-Psikiyatrik Komorbiditeler • Astım: Erişkin astım hastalarında anksiyete bozukluklarını değerlendiren bir meta-analitik derlemede astımlı hastaların %34’ünün hayatlarının bir döneminde ya da o anda anksiyete bozukluğu tanısı kriterlerini doldurduğu, bu oranın panik bozukluk için %12, agorafobi için %12 ve genelleşmiş anksiyete bozukluğu için %9 olduğu belirtilmiştir

42. Fiziksel-Psikiyatrik Komorbiditeler • Kronik Obstruktif Akciğer Hastalığı (KOAH): KOAH da %40 gibi yüksek oranlarda yaşam boyu majör depresif bozukluk sıklığı bildirilmektedir. Depresyondaki kişilerin daha fazla sigara içtikleri ve KOAH riskinin bu yüzden arttığı ve KOAH’na bağlı kronik hipokseminin depresyona yol açtığı varsayılmaktadır. • KOAH’da başta genelleşmiş anksiyete bozukluğu ve panik bozukluk olmak üzere anksiyete bozukluklarının genel popülasyona göre çok yüksek oranlarda görüldüğü bu komorbiditenin de yetiyitimini arttırdığı, işlevselliği daha da kötüleştirdiği ve akciğer işlevlerini azaltığı da bildirilmektedir.

43. Fiziksel-Psikiyatrik Komorbiditeler • Romatoid artrit (RA): ). Romatoid artritte depresyon prevalansını araştıran birçok çalışma vardır ve %14-46 aralığında değişen veriler olmakla hemen hepsindeki ortak gözlem kontrollere göre çok yüksek oranların olmasıdır. Depresyon şiddetinin artması ile yetiyitiminin de arttığı gösterilmiştir. • Depresyonun yanında anksiyete bozuklukları da RA’te %20-70 gibi yüksek oranlarda görülmektedir.

44. Anksiyete ve depresyon tedavisinde temel ilkeler • 1. Tedavi amaçlarının belirlenmesi • 2. Uygun ilaç seçimi: • Etkinlik • İlacın farmakokinetik profili İlaç etkileşim potansiyeli • Yan etki profili: Uyku, iştah, cinsel işlevler • Bağımlılık potansiyeli • Aşırı dozda toksisite risk • Hastanın ilaç hakkındaki düşüncesi • Özel durumlarda kullanım:Fiziksel hastalık, çocuk, yaşlı hasta vb.

45. Anksiyete ve depresyon tedavisinde temel ilkeler • 3. Ek tıbbi bozuklukların değerlendirilmesi ve tedavi edilmesi • 4. İntihar riskinin belirlenmesi • 5. Tedaviye uyumun sağlanması • 6. Tedavi gidişinin değerlendirilmesi • 7. İlaçların uygun doz ve süre kullanımının sağlanması

46. Anksiyete ve depresyon tedavisinde temel ilkeler • 8. Yan etkiler konusunda hastanın ya da yakınlarının bilgilendirilmesi • 9. Elde edilen tedavi yanıtının sürdürülmesi • 10. Psikoterapi gerekliğinin değerlendirilmesi • 11. Tedavinin uygun şekilde sonlandırılması

47. Teşekkürler…