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PATOLOGIA CORONARICA

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PATOLOGIA CORONARICA. Prof. SCARANO Flavio. CENNI di ANATOMIA. Le coronarie sono le arterie che vascolarizzano il cuore. Originano dai seni di Valsalva (bulbo aortico), decorrono nell’epicardio per approfondirsi nel miocardio. Sono arterie terminali.

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Presentation Transcript
patologia coronarica

PATOLOGIA CORONARICA

Prof. SCARANO Flavio

cenni di anatomia
CENNI di ANATOMIA

Le coronarie sono le arterie che vascolarizzano il cuore. Originano dai seni di Valsalva (bulbo aortico), decorrono nell’epicardio per approfondirsi nel miocardio.

Sono arterie terminali.

Nella quasi totalità dei casi sono due (destra e sinistra) e, con i loro rami collaterali, ricoprono il fabbisogno di O2 di tutte le strutture cardiache

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PATOLOGIA CORONARICA

Quando le lesioni sono emodinamicamente significative

ISCHEMIA CARDIACA

causata da

squilibrio tra fabbisogno e apporto di O2

nella maggior parte dei casi dovuto ad una diminuzione di flusso ematico per “restingimento” di una o più coronarie

questo restringimento coronarico pu essere causato da
Questo “restringimento” coronarico può essere causato da
  • Placche aterosclerotiche
  • Trombosi
  • Embolia
  • Spasmo muscolare

il grado di ostruzione varia dalla lieve stenosi senza implicazione emodinamica, e quindi senza ischemia miocardica, alla completa ostruzione del lume vasale con necrosi del tessuto a valle

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STENOSI LIEVE

(da placca eccentrica)

STENOSI CRITICA

OCCLUSIONE DEL VASO

fisiopatologia
FISIOPATOLOGIA

apporto di O2 al miocardio, o comunque il suo mancato aumento con l’aumento del suo fabbisogno (sforzo fisico o stress emotivo)

ISCHEMIA  LESIONE  NECROSI

del miocardio nella porzione vascolarizzata dal ramo coronarico coinvolto

quadro clinico
QUADRO CLINICO

durante l’ischemia miocardica il paziente ha nella maggior parte dei casi

ANGINA

Dolore tipico o oppressione retrosternale con possibile irradiazione all’AS sinistro, mendibola, regione auricolare e interscapolare.

Talvolta accompagnato da sudorazione, nausea e vomito

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ANGINA

STABILE

Da sforzo fisico o stress emotivo (mancato aumento dell’apporto con l’aumentato fabbisogno)

  • INSTABILE
  • Diminuito apporto senza relazione con l’aumento del fabbisogno
  • A riposo
  • Ingravescente
  • Di recente comparsa
  • Post-infartuale
  • Ischemia silente
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quando l’ischemia miocardica causa la necrosi dei miociti, clinicamente si ha un

INFARTO MIOCARDICO ACUTO

Angor prolungato non responsivo alla terapia con vasodilatatori s.l. spesso acompagnato ad un senso di morte imminente

diagnosi
DIAGNOSI

mentre la diagnosi di patologia coronarica con Ischemia Miocardica si ottiene sostanzialmente da quadro clinico, modificazioni ECG e alterazione di enzimi cardiaci, l’unico esame che permette una valutazione delle lesioni coronariche è la CORONAROGRAFIA

esame fondamentale per eseguire la rivascolarizzazione

coronarografia
CORONAROGRAFIA

Arteriografia dei vasi coronarici eseguita attraverso la CATETERIZZAZIONE SELETTIVA di entrambi gli osti coronarici e mediante l’iniezione di piccole quantità di mezzo di contrasto

La tecnica più utilizzata prevede l’introduzione di un catetere in arteria femorale per via percutanea

(tecnica di SELDINGER)

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Il catetere viene spinto dall’arteria femorale in aorta addominale  aorta toracica  arco aortico  aorta ascendente  bulbo aortico  seni di valsalva;

da qui il catetere raggiunge gli osti coronarici, grazie a una curvatura preformata.

Esistono pertanto diversi tipi di catetere a seconda dell’uso:

Inserirsi nel TC della coronaria sn

Inserirsi nell’origine della coronaria dx

Entrare nel VS per eseguire ventricolografia

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IVA

CORONARIA SINISTRA

CX

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la RIVASCOLARIZZAZIONE MIOCARDICA

è la terapia di scelta nella patologia coronarica con ischemia miocardica refrattaria alla terapia medica e, quando possibile, deve essere attuata prima che si instauri una necrosi della cellula miocardica

rivascolarizzazione miocardica
RIVASCOLARIZZAZIONE MIOCARDICA

MEDIANTE INTERVENTO CHIRURGICO

MEDIANTE PTCA

rivascolarizzazione miocardica percutanea
RIVASCOLARIZZAZIONE MIOCARDICA PERCUTANEA

PTCA

con l’obiettivo di normalizzare il calibro della coronaria coinvolta e pertanto normalizzare il flusso ematico.

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Consiste nell’introduzione per via percutanea di un catetere a palloncino spinto fino alla sede della lesione coronarica (non occlusiva) e quindi gonfiato a circa 3 atmosfere per qualche minuto.

Ottenuta la risoluzione o comunque la riduzione della stenosi critica, può essere necessario l’impianto di uno STENT.

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Non esistono CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE alla PTCA, ovvero tutte le lesioni coronariche potrebbero essere sottoposte alla procedura anche se con rischio diverso
basso rischio
BASSO RISCHIO
  • di lunghezza < 10 mm
  • concentriche
  • rettilinee
  • con poche calcificazioni
  • non in posizione ostiale
  • assenza di trombi
  • non totalmente occlusive
  • facilmente accessibili
rischio elevato
RISCHIO ELEVATO
  • Lunghezza > 20 mm
  • Estrema tortuosità del vaso a monte
  • Presenza di calcificazioni
  • Eccentriche
  • Occlusione totale soprattutto se di durata > 3 mesi
  • Presenza di trombi
rivascolarizzazione miocardica chirurgica
RIVASCOLARIZZAZIONE MIOCARDICA CHIRURGICA

BYPASS

AORTO-CORONARICO

con l’obiettivo di normalizzare il flusso ematico nelle zone in cui la coronaropatia l’ha ridotto

“pontando” l’ostruzione

indicazioni al trattamento chirurgico
INDICAZIONI al trattamento chirurgico
  • Angina instabile
  • Stenosi significativa del TC o lesioni equivalenti
  • Malattia tri- o plurivasale
  • PTCA fallita, complicata o comunque non indicata
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Sulla base della valutazione coronarografica si considerano a indicazione chirurgica le coronaropatie mono o plurivasali non suscettibili di angioplastica in cui le lesioni coronariche siano CRITICHE ovvero di RILEVANZA EMODINAMICA ( superiori al 60-70%)
obiettivi del trattamento chirurgico
OBIETTIVI del trattamento chirurgico
  • Miglioramento della sintomatologia
  • Riduzione del rischio di eventi infartuali futuri
  • Miglioramento della aspettativa di vita a lungo termine
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Tecnicamente consiste nell’interposizione di un “graft” tra l’aorta e la coronaria a valle della stenosi.

Ovviamente questa porzione di vaso dovrà essere privo di lesioni emodinamicamente significative

tecnica chirurgica
TECNICA CHIRURGICA

la via di accesso di scelta per la chirurgia coronarica è la

STERNOTOMIA MEDIANA

con l’apertura e la sospensione del sacco pericardico si ha una perfetta esposizione del cuore che può essere raggiunto con estrema comodità

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L’intervento di rivascolarizzazione miocardica mediante bypass aorto-coronarico si può eseguire:

con l’ausilio della Circolazione ExtraCorporea

(in C.E.C.)

senza l’ausilio della Circolazione ExtraCorporea

(off-pump)

a cuore battente

in c e c
in C.E.C.
  • Arresto e protezione del cuore con infusione di soluzione cardioplegica
  • Campo operatorio fermo ed esangue
  • Possibilità di esporre agevolmente tutti i segmenti coronarici senza alterazioni emodinamiche

è indicata pertanto in pazienti con instabilità emodinamica, con anatomia e parete coronarica non favorevoli e, ovviamente, in pazienti che devono eseguire una concomitante procedura cardiochirurgica (sostituzione valvolare, plastica VS…)

off pump
Off-pump
  • Arteriotomia e confezionamento di anastomosi distali a cuore battente
  • Inserimento di shunt intracoronarici per assicurare la continuità di flusso ematico e per mantenere un campo esangue
  • Campo operatorio poco stabile (utilizzo di stabilizzatori) e possibilità di instabilità emodinamica durante la procedura
  • Evita i danni conseguenti la CEC

è indicata pertanto in pazienti con anatomia e parete coronarica favorevoli e, comunque, in tutti i pazienti in cui è controindicata la CEC (IRC, patologia carotidea…)

tipi di graft
TIPI di GRAFT

Non sono utilizzabili vasi artificiali per l’esiguo calibro delle coronarie.

Si usano pertanto vasi nativi del paziente

GRAFT VENOSI

GRAFT ARTERIOSI

graft venosi
GRAFT VENOSI

Sono rappresentati nella grande maggioranza dei casi dalla

VENA SAFENA INTERNA

che decorre sulla superficie mediale dell’arto inferiore dal malleolo mediale al traingolo dello Scarpa.

Viene esposta, isolata, prelevata e lavata in soluzione fisiologica e utilizzata in senso “inverso” a causa della presenza al suo interno di valvole antireflusso

graft arteriosi
GRAFT ARTERIOSI

Sono rappresentati nella maggioranza dei casi dalla

ARTERIA MAMMARIA INTERNA

destra e/o sinistra, dall’ARTERIA RADIALE e, più raramente dall’ARTERIA GASTROEPIPLOICA

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L’ Arteria Mammaria Interna (AMI) origina dall’arteria succlavia, decorre ai lati dello sterno (emettendo rami collaterali intercostali) e termina sfioccandosi in rami che confluiscono nell’arteria epigastrica superficiale

Viene isolata e prelevata, dopo legatura dei rami collaterali, viene sezionato il suo capo distale mentre si mantiene l’intergrità anatomica del suo capo prossimale

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AMI rappresenta il condotto "ideale" per:
  • sede anatomica
  • struttura istologica (parete a predominanza elastica)
  • calibro
  • lunghezza
  • flusso
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ARTERIA RADIALE

Ha una parete molto spessa e ricca in cellule muscolari (facilmente va incontro a vasospasmo)

Necessita pertanto di trattamento farmacologico con Ca-antagonisti per attenuare la contrazione delle cellule muscolari.

Il suo prelievo va eseguito con accurata dissezione dei piani muscolari dell’avambraccio

Presenta ottimi risultati a breve medio termine

Il suo prelievo non ha importanti ripercussioni su avambraccio e mano

Fondamentale testare la funzionalità dell’arteria ulnare

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ARTERIA GASTROEPIPLOICA

Costituisce una branca del tronco celiaco e decorre sulla grande curvatura gastrica.

Il suo isolamento richiede una accurata emostasi.

I risultati a breve-medio termine sono buoni e non si è presentato alcun problema gastrico (vascolare)

Richiede una laparatomia

Spesso presenta vasospasmo e/o piccolo calibro

confronto tra graft arterioso e graft venoso
CONFRONTO TRA GRAFT ARTERIOSO E GRAFT VENOSO
  • GRAFT VENOSO
  • Sproporzione di calibro rispetto alla coronaria
  • Non adatto a flusso arterioso pulsatile, quindi suscettibile a degenerazione parietale
  • Utilizzabile per tutti i vasi coronarici
  • Percentuale di pervietà a 10 aa 50-60%
  • GRAFT ARTERIOSO
  • Graft ideale per proporzione di calibro ( 2 mm ca.)
  • Non va incontro a processi di degenerazione parietale
  • Percentuale di pervietà a 10 aa 90%
  • Non può essere utilizzato per tutti i vasi coronarici (lunghezza limitata)
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La rivascolarizzazione viene ottenuta anastomizzando il condotto selezionato sulla coronaria patologica, a valle della stenosi critica; l’apporto di sangue viene garantito ponendo in continuità l’altro capo del condotto con la aorta ascendente (continuità già presente all’estremo prossimale della AMI, che si origina dalla arteria succlavia e che può essere lasciata in situ)
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ANASTOMOSI DISTALE

arteriotomia della coronaria in questione e sondaggio mediante specillo del calibro e della pervietà coronarica a valle dell’arteriotomia

primi punti di sutura duna anastomosi distale termino-laterale tra graft e coronaria

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I primi punti vengono passati a “paracadute”, cioè tra i due monconi lontani tra di loro, e successivamente si avvicinano i due vasi per terminare la sutura. Le anastomosi vengono confezionate in sutura continua con filo di sutura in polipropilene molto sottile (8/0 con graft arteriosi, 7/0 con graft venosi)

ricordiamo che
ricordiamo che

Nel caso di condotti venosi e dell’ arteria radiale si dovrà procedere poi al confezionamento anche di una anastomosi prossimale sull’aorta ascendente

Nel caso dell’ arteria mammaria interna e della arteria gastroepiploica ciò non è necessario in quanto viene mantenuta l’integrità anatomica della sua origine

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ANASTOMOSI PROSSIMALE

Dopo l’esclusione del flusso ematico da una detereminata area della parete dell’aorta ascendente (mediante una pinza a clampaggio parziale), si crea un forellino sulla parete aortica stessa con un appropriato strumento chirurgico.

Tale forellino sarà la sede dell’abboccamento del graft

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Analogamente alla anastomosi distale, la prossimale viene confezionata in sutura continua con filo di sutura in polipropilene (7/0 per i graft arteriosi, 6/0 per i graft venosi)

risultati
RISULTATI
  • Sintomatologia:
    • 90% dei pazienti sottoposti a CABG riferisce miglioramento o scomparsa della sintomatologia anginosa dopo l’intervento
    • A 5 aa dall’intervento i pazienti liberi da sintomatologia sono circa il 75%
    • A 10 aa la percentuale scende al 50%, e a 15 anni solo il 15% dei pazienti è libero da sintomi.
risultati1
RISULTATI
  • Pervietà dei graft:
    • Il 10% dei graft si occlude precocemente (entro un mese)
    • Nel corso del primo anno si occludono il 15-30% dei graft
    • Dopo il primo anno si chiudono circa il 2% di graft ogni anno.

PERVIETA’ GRAFT VENOSI

50-60% a 10 anni

PERVIETA’ GRAFT ARTERIOSI

90% a 10 anni

risultati2
RISULTATI
  • Mortalità:
    • Oscilla dall’ 1 al 3% a seconda delle casistiche
  • Complicanze perioperatorie:
    • Si verificano nell’8-10% dei pazienti
    • Le più importanti sono rappresentate da:
      • Eventi ischemici perioperatori
      • Sanguinamento post-operatorio
      • Danni neurologici
      • Infezioni