Comprehensive Approach to Hemostasis Evaluation: Indications, Tests, and Diagnostic Algorithms

1. Spezielle Hämostasediagnostik - Indikationen - Testspektrum - Diagnostische Algorithmen

2. Hämostasediagnostik: Ansätze Hämostase- diagnostik konklusiv präventiv „Monitoring“

3. Konklusive Diagnostik: Ziele - Nachweis/Ausschluss einer Hämostase- störung. - Kausalitätsanalyse: Identifizierung des molekularen Phänotyps/Genotyps. - Bewertung der klinischen Relevanz.

4. Konklusive Diagnostik: Indikationen - Hämorrhagische Diathesen angeboren erworben - Thromboembolische Erkrankungen akut Thrombophilie - Kombinationserkrankungen DIC/TTP/HUS

5. HD: Klinischer Phänotyp - Symptomatisch unter Alltagsbedingungen - Spontane Blutungen - Hämatomneigung, etc. - Symptomatisch in Risikosituationen - perioperative Blutungen - periinterventionelle Blutungen - peripartale Blutungen

6. Eigen- und Familienanamnese - Anzahl und Lokalisation von Blutungen - Anzahl tranfusionspflichtiger Blutungen - Erstmanifestationsalter - Blutungstyp - Erbmodus - Medikamentenanamnese

7. Anamnese: Beurteilung Pro HD: - Hämatome > 5 cm - Hämatome am Stammbereich - Suggilationen - petechiale Blutungen - Epistaxis nasi, rezidivierend, wechselseitig - nicht operationsadäquate Blutungen - Blutungen > 5 min bei kleineren Verletzungen - intraartikuläre/intramuskuläre Blutungen - gynäkologisch nicht erklärbare Hb-wirksame Menstruationsblutungen

8. Anamnese: Beurteilung Contra HD: - perimenstruelle Hämatomneigung - Hämatomneigung auf Extremitäten begrenzt - einseitiges Epistaxis nasi

9. HD: Ursachen - Alle an der Blutstillung beteiligten Komponenten können bei Fehlfunktion eine HD auslösen.

10. Stufendiagnostik Basisdiagnostik + Aufbaudiagnostik

11. Basisdiagnostik: Kriterien Die Parameter sollen ... - einen hohen negativen/positiven prädiktiven Wert. - differenzialdiagnostisch richtungs- weisend sein. - zeitnah verfügbar sein. - sollen ein angemessenes Preis-Leistungs- verhältnis aufweisen.

12. Basisdiagnostik: HD - Thrombozytenzahl (EDTA-/Citratblut) - Peripherer Blutausstrich - In-vitro-Blutungszeit (PFA-100) - Globalteste: aPTT/Quick-Wert Faktor-XIII-Aktivität - von-Willebrand-Faktor Antigen/ Ristocetin-Kofaktor

13. Cluster: Thrombozytäre HD PFA-100 PPP N/P P Thrombozytenzahl NPP N N Blutausstrich NNP N N aPTT/Quick-Wert NNN P N/P FXIII vWF-Parameter NNN N P N = im Referenzbereich, P = pathologisch

14. DD: Thrombozytär-bedingte HD - Isolierte Thrombozytopenie Absent radii-Syndrom Amegakaryozytäre Thrombozytopenie  KM-Diagnostik - Thrombozytopathie  DD orientiert an Blutausstrich

15. Giant platelet

16. „Giant platelets“

17. May-Hegglin-Anomalie

18. DD: Thrombozytopathie Thrombozyen- größe (MPV) < 6 fl 7 - 11 fl > 15 fl Mikro-Platelets „Giant“-Platelets DD: Storage-Pool- Erkrankungen/ Glanzmann May-Hegglin- Anomalie Wiskott-Aldrich- Syndrom DD: G-Platelets

19. Cluster: Plasmatische HD PFA-100 P P P N/P P Thrombozytenzahl N P P N N Blutausstrich N N P N N aPTT/Quick-Wert N N N P N/P FXIII vWF-Parameter N N N N P N = im Referenzbereich, P = pathologisch

20. HD: Differenzialdiagnostik Faktorenmangel Thromboplastinzeit < 70% > 70% APTT APTT normal pathologisch pathologisch normal • Einzelanalysen • Einzelanalysen • HMWK • Präkallikrein • FXII • FXI • FIX • FVIII • von Willebrand- • Parameter Klinisch relevanter Faktorenmangel ausgeschlossen • Einzelanalysen • FVII

21. HD: Differenzialdiagnostik Faktorenmangel Thromboplastinzeit < 70% > 70% APTT APTT normal pathologisch pathologisch normal • Einzelanalysen • FX • FV • FII • Fibrinogen • Einzelanalysen • HMWK • Präkallikrein • FXII • FXI • FIX • FVIII • von Willebrand- • Parameter Klinisch relevanter Faktorenmangel ausgeschlossen • Einzelanalysen • FVII

22. Cluster: von Willebrands disease PFA-100 PPP N/P P Thrombozytenzahl NPP N N Blutausstrich NNP N N aPTT/Quick-Wert NNN P N/P FXIII vWF-Parameter NNN N P N = im Referenzbereich, P = pathologisch

23. FX von Willebrand Faktor (vWF) GP Ib GP Ib GP Ib FVIIIa FIXa FVIII vWF Kollagenfibrillen

24. vWF-Parameter - vWF-Antigen (vWF-Ag) - Ristocetin-Cofaktor (RiCof) - Collagen-Binding-Assay (CBA) - vWF-Multimeranalyse - Faktor-VIII-Aktivität - Faktor-VIII-Binding-Assay - Ristocetin-induzierte Thrombozytenaggregation

25. GP Ib GP Ib GP Ib Ristocetin-Cofaktor: vWF Kollagenfibrillen

26. GP Ib GP Ib GP Ib CBA-Messgröße: vWF Kollagenfibrillen

27. Collagen-binding-assay (CBA) vWF MoavWF vWF vWF vWF Kollagenfibrillen 2 3 1

28. Diagnostischer Algorithmus vWE vWF-Ag erniedrigt nein CBA pathologisch nein RiCof pathologisch nein FVIII pathologisch ja ja ja positiv nein DD: FVIII-Mangel vWE, Typ2N vWE laboranalytisch nicht nachweisbar Verdacht vWE

29. Kein pathologischer Befund PFA-100 N P P N/P P Thrombozytenzahl N P P N N Blutausstrich N N P N N aPTT/Quick-Wert N N N P N/P FXIII vWF-Parameter N N N N P N = im Referenzbereich, P = pathologisch

30. DD: Basisdiagnostik negative Basisdiagnostik negativ Hyperfibrinolyse Vaskulär-bedingte HD HD unklarer Genese

31. Parameterprofil: Hyperfibrinolyse - Fibrinogen - Alpha-2-Antiplasmin-Aktivität - Plasminogen - D-Dimer

32. Vaskulär-bedingte HD Diagnosekriterien: - Klinische Phänotyp plus - unauffällige Laboranalytik

33. HD-Laboranalytik: Bewertung HD-Laboranalytik negativ Klinischer Phänotyp?

34. HD: Klinischer Phänotyp - Symptomatisch unter Alltagsbedingungen - Spontane Blutungen - Hämatomneigung, etc. - Symptomatisch in Risikosituationen - perioperative Blutungen - periinterventionelle Blutungen - peripartale Blutungen

35. HD-Laboranalytik: Bewertung HD-Laboranalytik negativ Klinische Diagnose HD sicher fraglich HD wahrscheinlich/ unwahrscheinlich HD unklarer Genese

36. Konklusive Diagnostik: Indikationen - Hämorrhagische Diathesen angeboren erworben - Thromboembolische Erkrankungen akut Thrombophilie - Kombinationserkrankungen DIC/TTP/HUS

37. Blutungen: Genese HD trauma- tisch HD = hämorrhagische Diathese

38. Fragen - Besteht eine Hämostasestörung? - Welche Diagnostik ist erforderlich/ möglich? - Welches Therapiekonzept?

39. Blutungen: Bewertung Bedrohliche Blutung: Vital-bedrohlich zu bleibenden Schäden führend Schwere - mittelschwere Blutung: Transfusionspflichtige Blutung Hb*-wirksame Blutung Leichte Blutung: Nicht Hb*-wirksame Blutung * innerhalb eines 24h Intervalls

40. Massiver Blutverlust: Definition Verlust des - 1-fachen Blutvolumens* in Zeitraum < 4 h - 1,5 – 2-fachen Blutvolumens in 24 h * 70 kg Patient  10 EKs

41. Notfall: Massiver Blutverlust Verdachtsdiagnose: Verlustkoagulopathie orientierende Diagnostik initiale Therapie gleichzeitig

42. Verlustkoagulopathie: Labordaten - Thrombozytenzahl: < 50.000/µl - APTT: > 1,5fach - Quick-Wert: < 40% - Fibrinogen: < 100 mg/dl

43. Verlustkoagulopathie: Verlauf* - Thrombozytenzahl:  - APTT:  - Quick-Wert:  - Fibrinogen:  * unter Substitution

44. Blutungen: Bewertung Bedrohliche Blutung: Vital-bedrohlich zu bleibenden Schäden führend Schwere - mittelschwere Blutung: Transfusionspflichtige Blutung Hb*-wirksame Blutung Leichte Blutung: Nicht Hb*-wirksame Blutung * innerhalb eines 24h Intervalls

45. Stufendiagnostik Basisdiagnostik + Aufbaudiagnostik

46. Basisdiagnostik: Erw.-HD - Thrombozytenzahl (EDTA-/Citratblut) - Thrombelastogramm - Globalteste: aPTT/Quick-Wert Faktor-XIII-Aktivität - Faktoren V/VIII, Fibrinogen Thrombinzeit/Reptilasezeit - von-Willebrand-Faktor Antigen/ Ristocetin-Kofaktor

47. Hämostasediagnostik: Ansätze Hämostase- diagnostik konklusiv präventiv „Monitoring“

48. Präventive Diagnostik Ziel: Nachweis einer Hämostasestörung vor Auftreten einer klinischen Symptomatik. Beispiele: präoperative Risikoeinschätzung (Thrombophiliediagnostik) Testprofil: Screeningteste Teste mit hoher Sensitivität technisch einfach

49. Präop. Hämostasediagnostik - Die Anamnese bietet den höchsten positiven prädiktiven Wert. - Die Erfassung der Anamnese sollte standardisiert erfolgen.

50. Präventive Diagnostik Ziel: Nachweis einer Hämostasestörung vor Auftreten einer klinischen Symptomatik. Beispiele: präoperative Risikoeinschätzung (Thrombophiliediagnostik) Testprofil: Screeningteste Teste mit hoher Sensitivität technisch einfach