Les répercussions chez l ’enfant du trouble psychique du parent, de la vie fœtale à plus tard...

1. Les répercussions chez l ’enfant du trouble psychique du parent, de la vie fœtale à plus tard... Dr Arnaud Marguglio pédiatre néonatologue NICU CHC site Saint-Vincent, Rocourt, Liège septembre 2007

2. La dépression de la mère et le développement de l ’enfantPaediatrics & Child Health 2004; 9(8) : 589-598 • Prévalence 13 à 20 % • à différencier du « baby blues », syndrome du 3°jour (80% cas et bénin), et de la psychose du post-partum • Début des symptômes variable: qqs semaines à qqs mois: les humeurs dysphoriques, la lassitude, l’anorexie, les troubles du sommeil, l’anxiété, la culpabilité excessive et les pensées suicidaires.

3. Au début de la vie, le bébé est confronté à des angoisses catastrophiques, il peut se sentir désorganiser, anéanti, désintégré (Bick, Bion), il est confronté à la situation originaire ( Golse) Narcissisme primaire du bébé: « tout ce qui vient du dehors s ’impose comme venant du soi » ( René Roussillon) Si le dehors = mère est satisfaisant , le bébé intériorise un objet gratifiant, cela permet le développement d ’un sentiment basal de confiance en soi Si le besoin n ’est pas satisfait et que la situation est répétitivement défaillante, alors se constituera une expérience d ’insatisfaction de base Bases théoriques: le système d ’attachement

4. Bases théoriques: le système d ’attachement

5. Conséquences de la dépression sur le développement de l ’enfant

6. Conséquences de la dépression sur le développement de l ’enfantPaediatrics & Child Health 2004; 9(8) : 589-598 • Pas d ’équation : dépression= trouble de l ’attachement = développent anormal de l ’enfant • Beaucoup de facteurs interviennent: • Les variations du type, de la gravité, de la chronicité et du moment de la dépression maternelle. • les facteurs de risque renforçateurs: une situation défavorable dans la famille, un faible soutien social et un stress financier • Tout autre facteur de stress

8. La prévention est possible, le traitement n ’en sera que plus efficace... • Repérage précoce des symptômes (pré-per ou post-partum ) permet de modifier l ’évolution des troubles en raison de la grande plasticité à ce moment dans la vie de la femme. • Les femmes enceintes présentent une susceptibilité très grande et nouvelle à des souvenirs, des affects qui sont inaccessibles à d ’autres moments de leur vie, état particulier décrit par Bydlowski en terme de « transparence psychique », et de « perméabilité de l ’inconscient » par Raphaël-Leff, permettant une approche thérapeutique importante

9. Le rôle du médecin ou du pédiatre de première ligne ? • 85% mères accepte le rôle du pédiatre dans le dépistage et l ’aiguillage de la dépression vers des soins primaires de l ’adulte , Khan et all, Pediatrics 1999 • Les pédiatres limitent leur engagement en raison d ’une formation incomplète, d ’un manque de confiance en soi, et d ’un manque de temps à la consultation. • Futur : consultation spécifique prénatal ?

10. La dyade mère-enfant en cas de prématurité

11. La dyade mère-enfant en cas de prématurité • Winnicott (1956) : la préoccupation maternelle primaire = état psychologique particulier où la mère se consacre entièrement au bébé, en s ’adaptant à ses besoins • « Si la mère crée son bébé, le bébé crée sa mère. C ’est le nouveau-né, par ses paroles, ses regards, ses réponses, qui fonde la mère, la qualifie et la confirme en tant que mère » Racamier 2003

12. Difficultés psychologiques potentielles chez la mère • Sentiment majeur de séparation • Etablir les deuils • Difficulté d ’accéder au statuts de mère • Ambivalence

13. La séparation d ’avec son enfant • Source d ’angoisse • Blessure narcissique, « on a enlevé mon prolongement » • Défaillance maternelle , « les autres me disent les besoins de mon bébé », sentiment d ’incompétence, pouvant mener au refus de s ’occuper du bébé

14. Etablir les deuils • De l ’enfant parfait ( se retrouve aussi chez l ’enfant non prématuré malade) : bébé fragile, décevant sa maman au niveau narcissique, parfois sentiment de haine vis-à-vis de ce bébé, d ’où un refus d ’investir, de s ’y attacher. Puis sentiment de culpabilité après cela d ’avoir « ressenti ça » • de la grossesse normale à terme : culpabilité, souvenir contrariant, frustration • des rêves de la femme enceinte: réalité de la situation: NICU Sentiment de culpabilité, de mauvaise mère

15. Ambivalence multiple Angoisse Culpabilité Amour Frustration

16. Difficulté d ’accéder au statut de mère • Par l ’irruption médicale, contrariant possible • tendance à sur-protégé son enfant prématuré de part ses particularités ( => bébé moins autonome plus tard ?): bébé moins ouvert à l interaction, plus fatigable,plus difficile à tenir dans les bras • en cas de complications médicales, le bébé est en difficulté =>relation peu gratifiante pour la mère

17. Résumé des risques pour la relation mère-enfant • Culpabilité => mauvais mère • Sentiment d ’incompétence =>refus de s ’occuper de son bébé. • Deuil de l ’enfant parfait et refus d ’investir • Bébé en difficulté, relation peu gratifiante pour la mère • Pas d ’ interaction précoces=>carences émotionnelles, bowlby 1969 • Attachement moins sécurisant, Ainsworth 1983 • Sur protection maternelle, risque de moins d ’autonomie de l ’enfant par la suite

18. Résumé des risques pour la relation mère-enfant • La mère a besoin de plusieurs semaines avant de s ’adapter au bébé et de comprendre ses besoins • La reconnaissance du bébé par sa mère en tant que personne se fera après que celui-ci ai pu surmonter ses fragilités et qu ’il soit en dehors d ’un danger vital La qualité de la relation dépendra de la rapidité avec laquelle la mère reconnaît, interprète et répond aux besoins de son bébé.

19. Comment ces mères en parlent-elles? Quelques morceaux choisis... • « c ’était la dégringolade dans ma tête...En fait j ’étais anéantie…, ...j ’avais l ’impression de vivre un truc complètement irréel… » • « …j ’angoissais, …normalement l ’accouchement c ’est un moment de bonheur, non mais pas là, là ça a vraiment été l ’angoisse, l ’angoisse de ce qu ’il allait arriver, l ’angoisse de voir le bébé, même,c ’est vrai… » • « …c ’est que j ’ai pas fait attention, j ’en ai trop fait, c ’est tout…, ...c ’est le stress... » • « …ça a été super dur, directement elle est partie, je l ’ai mal vécu…,c ’est pas des moments qu ’on peut récupérer… »

20. Comment ces mères en parlent-elles? Quelques morceaux choisis... • « …à chaque fois que que quelqu’un s ’en occupait, ça me rendait jalouse, j ’aimais pas ça, ça me renvoyait en pleine figure que je savais pas m ’y prendre, c ’est pas très valorisant… » • « …je le trouvais pas très beau,..je l ’aurais pas dit avant mais je crois que j ’étais déçue en fait… » • « ..par contre tout de suite , je l ’aimais, je crois que de toute façon c ’est pas possible autrement, même en bébé qui ressemble à E.T., sa mère l ’aime, c ’est obligé… » • « Ca été galère,…j ’ai du rentrer à la maison, toute seule avec mon mari, sans lui…,je me effondrée…, c ’est vraiment une grosse blessure… »

21. Le retour à la maison des ( grands) prématurés: comment maman perçoit son bébé? • Perception d ’un enfant fétiche, fragile => sur protection ,parfois inadaptée • Désir de protection intense et d ’exclusivité, comme une compensation au « temps perdu » • veulent gérer tout du quotidien du bébé, et seule • grande difficulté à le laisser à une tierce ( même au père) • reconstruction narcissique de la mère a prouver qu ’elle peut faire tout, toute seule maintenant. • Parfois tendance à voir leur enfant comme un corps médical : « la préoccupation médicale primaire » Disparition de la préoccupation maternelle primaire lors du retour à domicile

22. Interventions du médical et para-médical • La durée et la qualité du séjour au NICU ont un effet majeur sur l établissement du lien mère-enfant, I.Leddet 1989 • Favoriser la proximité de la mère et du nouveau-né, dès la salle d ’accouchement si possible, ou le plus tôt possible dans le NIC • Faire intervenir la mère et le père dans les soins , sans leur donner le rôle de soignant • Favoriser l ’allaitement maternel • Intervention des soins de développement

23. Les soins de développement • Principe: modifier l ’environnement pour minimaliser le stress des prématurés dans les NIC • Par quelles interventions ? : • adapter les stimuli externes : auditifs, vestibulaires, visuels et tactiles • grouper les soins infirmiers • techniques de soins • adapter le positionnement du prématuré • Cœur du programme = l ’observation du prématuré

24. Les soins de développement • Observation • du bébé

25. techniques de soins • L’Environnement des soins : un environnement tranquille, faiblement éclairé permettant le repos et le sommeil, le respect de l’intimité et un espace permettant la présence confortable des parents ainsi que la réalisation des soins • L’évaluation régulière de la douleur et du stress tout au long de l’hospitalisation

26. techniques de soins • Le Positionnement d’Aide au Développement Le peau à peau ou « kangoroo care »

28. Positionnement de l ’enfant

30. techniques de soins • Le “nourrissage” : L’implication de la famille et sa participation lors de la mise en place de l’alimentation orale • Les soins centrés sur la famille: • La famille est impliquée dans tout les aspects des soins, invitée à une participation active et à un partenariat avec l’équipe soignante. • La famille a accès 24H/24 à son enfant hospitalisé, sans aucune restriction. • La famille est encouragée à materner/”paterner” durant les soins, à apporter du réconfort et est partie prenante dans les prises de décisions au sujet de leur enfant hospitalisé

31. En cas de toxicomanie maternelleDrug abuse in Pregnancy and effects on the newborn, Elsevier , april 2007 • Les fragilités de la mère couplées à celle du bébé peuvent rendre l ’attachement difficile. • Fragilités maternelle : stress, dépression, peu estime de soi, désespoir, évitement • Fragilités du bébé: syndrome de sevrage Conséquences de l ’exposition aux toxiques cocaïne, morphiniques, cannabinoïdes,alcool

32. Conséquences de l ’exposition aux toxiques chez l ’enfant • Néonatal : le syndrome de sevrage • irritabilité, trouble rythme sommeil/éveil, hypertonie, succion non coordonnée • Conséquences à long terme: • cocaïne : diminution des scores de développement mental et psychomoteur, trouble de l ’attention et de la communication • morphiniques : moins néfastes (?) à long terme • cannabis, benzodiazepines, antidépresseurs : ? Echec potentiel de l ’allaitement maternel

33. Soutenir le développement de l’attachement mère(père)-bébé • Par l ’écoute et l ’élaboration du vécu des parents -Histoire de la naissance  histoire personnelle et familale • Par l ’échange avec les parents et bébé -Interactions précoces  compétences du bébé (sensorielles et interactives)  compétences des parents  échanges informels/formels - Par les temps de réflexion avec l ’équipe

34. Merci pour votre attention