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"Hay una fuerza motriz más poderosa que el vapor, la electricidad y la energía atómica. Esa fuerza es la voluntad.

"Hay una fuerza motriz más poderosa que el vapor, la electricidad y la energía atómica. Esa fuerza es la voluntad." (Albert Einstein). Dra. Belén González Gragera Institut Oncològic Hospitals Son Llàtzer-Manacor (ION), Mallorca . CASO CLÍNICO CA.PRÓSTATA. HISTORIA CLÍNICA. Varón 68 años

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"Hay una fuerza motriz más poderosa que el vapor, la electricidad y la energía atómica. Esa fuerza es la voluntad.

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  1. "Hay una fuerza motriz más poderosa que el vapor, la electricidad y la energía atómica. Esa fuerza es la voluntad." (Albert Einstein) Dra. Belén González Gragera Institut Oncològic Hospitals Son Llàtzer-Manacor (ION), Mallorca CASO CLÍNICO CA.PRÓSTATA

  2. HISTORIA CLÍNICA Varón 68 años AP: No hábitos tóxicos, enfermedades o alergias EA: Historia de Prostatismo obstructivo Consulta a médico AP que realiza PSA:17 Remitido a Urología (Ago/03) Exploración física: BEG Tacto Rectal: Próstata adenomatosa, grado III-IV, consistencia dura, límites conservados Resto sin interés

  3. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Y ESTUDIO EXTENSION Ecografía transrrectal (32cc): próstata asimétrica, heterogénea con calcificaciones y nódulo hipoecóico. Toda la zona periférica es hipoecogénica perdiendose la ecoestructura prostática normal con límites difusos. Anatomía Patológica: ADENOCARCINOMA convencional Grado de Gleasson: 4+3 = 7/10, Proporción de tejido prostático afecto por el carcinoma: 65 %, Número de cilindros afectos por el carcinoma: 3/3. No Invasión perineural ni vascular. GGO ósea: captación sospechosa en ambas palas iliacas. TC  abdomen  superior  y  pelvis  s/c  contraste: Neoplasia prostática con signos sugerentes de infiltración de la grasa periprostática y vejiga.  Adenopatía retroperitoneal paraaórtica izquierda 9mm y en bifurcación iliaca izquierda de 11mm. Lesiones blásticas nodulares en D12, cuello femoral izq. y palas ilíacas.

  4. IMÁGENES DEL TAC Próstata  de  tamaño  normal con crecimiento  del  lóbulo  medio, límites mal  definidos y signos de infiltración de la grasa  periprostática. No  se  descarta  infiltración  de vejiga Lesiones  blásticas  nodulares  en ambas  palas  iliacas 

  5. VALORACION DIAGNOSTICA Y PLAN ADENOCARCINOMA DE PRÓSTATA Gleason 7 y PSA: 17, Estadio cT3-4N1M1 (M1óseas) (ECOG:0, Semiología urinaria, no dolor óseo) Plan terapéutico: BLOQUEO ANDROGÉNICO COMPLETO (Goserelina + Bicalutamida)

  6. FASE HORMONOSENSIBLE Oct/03: BAC con nadir PSA:0,2 a los 7meses (2años) Julio/05: PB, Suspensión del Antiandrógeno(3meses sin resultado ) Análogo LH + Antiandrógeno Ketoconazol Remitdo a Oncología Suspension Antiandrógeno

  7. FASE ANDROGENO-INDEPENDIENTE Remitido a Oncología en Nov/05: Asintomático (no dolor óseo ni clínica miccional), ECOG:0 PSA: 15. Progresión biológica y radiológica TAC: Disminución del tamaño de las adenopatías retroperitoneales. Metástasis óseas con cambio en el patrón de afectación GGO: acúmulos en cresta ilíaca y L1-L3, otros de <intensidad en hombro dcho y arco costal izq. Bajo Rx torax: sin alteraciones Dic/05: Ketoconazol 400mg/12h + Hidrocortisona (2meses): Progresión Bioquímica

  8. FASE HORMONORREFRACTARIA Febr/06: 1ªlínea de QT Taxotere-Prednisona x 8ciclos Respuesta Parcial no agotada (PSA:12) (PB con ILP: 5m) Enero/07: Retratamiento Taxotere-Prednisona x 8, RP Excelente tolerancia: Astenia g.1, Toxicidad ungueal g.2. (PB con ILP:5m) 1ºTxt-P 2ºciclo ↑PSA 2ºTxt-P

  9. QT LÍNEAS SUCESIVAS Abri/08: 3ªlínea QT Estramustina-VNR x 8ciclos, EE No toxicidad. Ecocardiograma control: FEVi 65% S.Depresivo (problemas de relación): Psicoterapia y AD Respuesta+ GGO: aumento de las lesiones óseas (PB y PR con ILP: 3m) Enero/09: 4ªlínea QT Mitoxantrone-Prednisona x 9 + A.Zoledrónico Julio/09: Compresión medular(Progresión clínica no PB) EE HD Antiandrógeno Co mpresión medular QT metronómica Estramustina VNR Mtx-P Co mpresión medular

  10. COMPRESIÓN MEDULAR Ingresa por astenia y anorexia de 1sem de evolución, no refiere dolores óseos pero sí debilidad en MMII que dificulta la deambulación, oliguria y estreñimiento EF: Conserva estado gral. Nivel sensitivo, paraparesia 4/5, hiperreflexia. RMN  COLUMNA: Afectación  metastásica  difusa  en  raquis. Compresión medular  en  D4  por masa de partes blandas epidural en D4-D5. Masa de partes blandas epidural anterior en L4-L5, S2. 

  11. REHABILITACION Y PALIACION Dexametasona + RTpaliativa (1fracción de 5 Gy y 7fracciones de 3 Gy/f) + Rehabilitación: recuperación funcional (SyF) Traslado a H.Paliativos (RHB/Fisioterapia): silla-andador-muletas Ago/09: 5ªlínea QT Ciclofosfamida-Dexametasona, PB En domicilio desde Oct/10: seguimiento ESAD “Realmente, muy bien”, no dolor. ECOG:2

  12. FASE TERMINAL DE LA ENFERMEDAD Febr/10: Progresión bioquímica/clínica (nicturia y lumbalgia con paraparesia MMII que precisa nuevo ingreso en H.Paliativos: Dexametasona dosis alta + RHB con resultado positivo, Morfina) “Ganas de seguir luchando” Sigue QT metronómica (10meses total), PB y PC Ago/10: nueva línea tto Bicalutamida dosis altas (10días) Ingresa por Toxicidad constitucional y deprivación corticoidea Progresión tumoral: Traslado a H.Paliativos EXITUS en Oct/10: SV 7años

  13. EL PACIENTE DE “LA REGLA DEL 5” Nació en 1935 Diagnóstico de Ca.próstata el 5/10 de 2003 Hormonorrefractario desde el 2005 y durante 5 años 5 líneas de QT con ILP: 5meses EXITUS en 10/2010 Y… con los 5 sentidos puestos en la Vida y en su Enfermedad “La causa quinta es la energía: es la capacidad de adaptación que tiene la vida y la naturaleza en cualquier ambiente hostil capaz de transformarlo y hacer de él un lugar habitable mediante una gestión impecable de la energía”. 

  14. VOLVAMOS SOBRE NUESTRO PASOS…

  15. GUIAS CLINICAS DE TRATAMIENTO

  16. 2ª MANIOBRAS HORMONALES CALG 9583: 260p CPHR BHC con retirada AA +/- Ketoconazol. • Respuesta del PSA: 11 % vs 27 % (P<0,01) a favor del grupo tratado con ketoconazol. • RO: 2% vs 20% (7% luego) • SG similar en ambos grupos (“crossover”). • Pcientes con descenso de PSA >50% (32%): > SG (41m vs 13m, p<0,001). • Descensos PSA 20-50% y medianas de duración de la respuesta 3-6 meses. Aunque, no han demostrado aumentar supervivencia son de uso habitual. Terapia factible con pocos efectos secundarios y bajo coste Eric J. Small, MD A PHASE III TWO-ARM RANDOMIZED STUDY COMPARING ANTIANDROGEN WITHDRAWAL ALONE VERSUS ANTIANDROGEN WITHDRAWAL COMBINED WITH KETOCONAZOLE AND HYDROCORTISON IN PATIENTS WITH ADVANCED PROSTAGE CANCER. JCO 2004;22:1025-1033. Schellhammer PF et al. J. Urol 1997;157:1731-5. Ryan CJ ET AL: Curr Oncol Rep 2005;7:228-33. Kelly 1993, Joyce 1998, Small 1996, Sator 1994, Small 1997;157, Orlando 1998.

  17. Median OS 19.2 m 16.3 m HR 0.76 (0.62-0.94) P=0.004

  18. NOMOGRAMA TAX-327

  19. RESULTADOS INTERESANTES DEL TAX-327 Factores independientes predictores de Supervivencia: reducción PSA (45 vs 32%) mejoría Dolor (35 vs 22%) pero no la Calidad de Vida

  20. CUÁNDO EMPEZAR LA QT Pacientes sintomáticos Paciente asintomático con factores de mal pronóstico: - enfermedad visceral - elevado nº localizaciones M1 - progresión de la enf.medible o en GGO Paciente asintomático sólo con elevación PSA: PSADT < 55días, PSA basal > 114

  21. EFECTO “FLARE-UP” Sin detrimento en la SV global ni la Supervivencia libre de progresiòn Nelius T: The prostate. 69: 1802-1807, 2009

  22. RETRATAMIENTO CON DOCETAXEL 1ª línea: 42pacientes 2ª línea: 10p 3ªlínea: 3p Tiempo 1ª-2ªlínea: 24sem Tiempo 2ª-3ªlínea: 26sem 54% respuesta PSA 70% respuesta PSA (SV: 13m, SV 1año: 52%) Sin aumento de la toxicidad hematológica ≠ tto intermitente (ASCENT) Ansari J et al: Oncology Reports 20: 891-896; 2008

  23. MITOXANTRONE EN SEGUNDA LÍNEA Resultados similares en otras series Mejor respuesta con Mtx-Txt que Txt-Mtx. Beethold DR et al. Ann Oncol 2008; 19:1749-1753

  24. VINORELBINA Y ESTRAMUSTINA Estudios fase II: actividad sinérgica de la combinación Estramustina + Vinorelbina/Vinblastina (RO y respuestas del PSA hasta 60%) ECs fase III 1ªlínea: VBL+E mejor que VBL (RO: 25%vs3%, SLP: 3,7vs2,2m, y SV: 12,4vs9,4m) y VNR+HC mejor Meta-análisis de Estramustina (+QT) en CPHR: aumento absoluto de SV 9,5%, mejor R del PSA (RR 0,53) Pero ↑eventos tromboembólicos g.3-4 Hudes G et al. J Clin Oncol. 1999;17(10):3160. Fizazi K et al. Meta-analysis of Estramustine in Prostate Cancer (MECaP) Trialists' Collaborative Group. Lancet Oncol. 2007;8(11):994.

  25. QT METRONÓMICA Administración continua de bajas dosis, a intervalos regulares, sin descanso y durante largo período de tiempo Target: célula endotelial (célula tumoral resistente) • Raghavan demostró en 1993 que la Ciclofosfamida oral tenía impacto en la Respuesta del PSA (25%) y Remisiones objetivas (20%) de pacientes con CPHR • Lord y Nicolini lo confirman obteniendo EE (37%) con Respuestas duraderas (7,5m) y mSV 12-17m VEGF como Marcador de Respuesta (Fontana) Raghavan D et al. Br J Urol 1993; 72: 625 Fontana A et al. Clin Cancer Res 2009; 15: 9454

  26. ESTUDIOS CON QT METRONÓMICA Respuesta PSA>50%: 20-40%. EE: 29-6%. PT (PSA>25%): 20-25% Duración de Respuesta: 8m. Tiempo a la Progresión: 9m. Svmediana: 14-24meses Beneficio clínico (mejoría dolor): 60% Nelius T et al. Cancer Treat Rev. 2011 Jan 27. [Epub ahead of print]

  27. BENEFICIOS DE LA QT metronómica • Respuestas PSA y RO • Control del dolor y mejor QoL • Escasa Toxicidad • Coste-efectiva Posibles aplicaciones de la QTmetronómica: . Pacientes refractarios a Docetaxel . En los intermedios del tto intermitente . Pacientes ancianos, con comorbilidades o unfit para Docetaxel Pero precisa buena adherencia al tto y puede crear Resistencias* Buen candidato para Estudios futuros (establecer la secuencia óptima) *Emmenegger U et al. Neoplasia. 2011 Jan;13(1):40.

  28. A debate en la COMPRESIÓN MEDULAR Glucocorticoides: Dosis altas (100mg/día) vs dosis bajas (16mg) e incluso no (Cochrane*) Valorar estabilidad de la CV: fijación quirúrgica RT externa: dosis y esquema Cirugía agresiva de debulking: Laminectomía + estabilización anterior con metilmetacrilato + RT (ECrandom)** Bloqueo Androgénico y QT * George R et al. Cochrane Database Syst Rev. 2008; ** Patchell RA et al. Lancet. 2005;366(9486):643.

  29. ZOLEDRÓNICO REDUCE EVENTOS ÓSEOS P = .028 60 49 50 38 40 33 Patients With SRE, % 30 26 25 17 20 8 7 10 6 4 4 2 1 0 0 Any SRE Radiationto Bone Fractures Spinal CordCompression Change inAntineoplasticTherapy Surgeryto Bone HCM Zoledronic acid 4 mg (n = 214) Placebo (n = 208) 29 Saad F, et al. Eur Urol Suppl. 2007;6(11):683-688.

  30. RESPUESTA FOSFATASA ALCALINA Los Niveles de marcadores de recambio óseo (FA, CTX, P1NP) se han correlacionado con las complicaciones esqueléticas, progresión de la enf.metastásica y muerte El tratamiento con Zoledrónico reduce los niveles séricos de los marcadores Aumento FA Marzo/08 Inicio Zometa QT metronómica Mitoxantrone Prednisona Evento óseo Lipton A, et al. Cancer. 2008;113(1):193-201; Saad F, et al. Clin Genitourin Cancer. 2007;5(6):390-396.

  31. QUÉ HUBIÉRAMOS HECHO AHORA? Retirada AA y… (no Ketoconazol) Abiraterona o MDV310 1ªlínea: Docetaxel-Prednisona (y tb Retratamiento) 2ªlínea: Cabazitaxel o Abiraterona 3ªlínea: Abiraterona o Cabazitaxel? 4ªlínea: QT metronómica Nuevos opiáceos: Oxicodona-Naloxona Ac.Zoledrónico antes o Denosumab Descompresión quirúrgica “circunferencial”de CV? + RT (< 65años y < 48h de paraplejia) Fizazi K, et al. ASCO 2010, abstract LBA4507 Patchell RA, et al. Lancet. 2005;366(9486):643

  32. …No todo lo que cuenta puede ser contado y no todo lo que puede ser contado cuenta…(Albert Einstein) …GRACIAS

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