PSYCHOTHERAPIES Sexothérapies Quand pour qui?

1. PSYCHOTHERAPIESSexothérapiesQuand pour qui? Mireille Bonierbale CHU Sainte Marguerite 13009 Marseille

2. De la sexologie à la sexothérapie • Les systèmes thérapeutiques dont sont issus les sexothérapies viennent • du domaine des psychothérapies • depuis l’apparition des médicaments sexo-actifs mixage en thérapies combinées. • En psychosexothérapie il y a deux grandes lignes de prises en charges : - des approches de développement personnel pour recréer les conditions favorables à une sexualité épanouie souvent dans un deuxième temps - en première ligne des thérapies qui ont pour but d’identifier et traiter ou « dissoudre » un obstacle • psychique, • interactif, • ou physique • au fonctionnement sexuel

3. Tâches du « consultant » • Quelle que soit sa formation: la prise en charge sexologique implique de : • Se situer de façon interactive, • Que la technique d’entretien ne soit pas un interrogatoire directif qui ne sélectionne qu’un aspect de la DS (performance) pour ne pas biaiser l’indication thérapeutique. • Que la technique d’entretien renvoie au couple les éléments qui leur permettent de saisir les données de leur problème • Ne pas oublier que le patient et le couple ont des clés qu’ils n’utiliseront et dévoileront qu’en fonction du savoir faire du praticien.

4. Que demande le patient? • L’analyse de la demande est fondamentale ; elle est différente de l’analyse fonctionnelle • - Demande de Changement? • - Demande de Réparation ? • D’organe • De relation • Quel langage utilise le patient? • Opératoire ou d’ accès au sens? • => Le thérapeute ne peut parler un langage que le patient n’a pas

5. Place de L’évaluation fonctionnelle. • C’est la recherche des Indicateurs de psychogénicité pour les décrypter et les renvoyer au patient et/ou au couple • DS De tout temps • DS Acquise après des évènements de vie stressants • DS Intermittente ou situationnelle • Rechercher l’ESA ( pour savoir le niveau minimum auquel on peut esperer une « guérison » • Evaluer la communication érotique et affective du couple pour évaluer la place et la fonction du symptôme sexuel

6. Les systèmes thérapeutiques Quid ?Des systèmes thérapeutiques

7. Développement des Stratégies thérapeutiques adaptées à la sexualité • Sigmund Freud (1865-1939) : le « sexuel » est signifiant, indicateur et témoin de l'histoire personnelle de chacun. • Henry Havelock Ellis (1859-1939) : principe de différence entre les individus => ce qui va intervenir dans le décodage des mécanismes de projection de la sexualité du couple (application =sensate focus). • Theodoor Hendrik Van de Velde (1873-1937) : les systèmes de valeur, le jugement moral, et leur impact sur la sexualité. « les sens ne suivent pas toujours le cœur » (dissociation affectivité sexualité)(Le Mariage parfait (1926)) • Alfred Charles KINSEY (1894-1956) : début de l’ère scientifique, apparition des statistiques sur les comportements sexuels (Le comportement sexuel de l'homme (1948) de la femme (1953)) => épidémiologie • William MASTERS, et Virginia E. JOHNSON : années 60 à 70 • Apport de la connaissance de la physiologie sexuelle à l’étude des comportements, avec des mesures objectives des réactions sexuelles du corps humain. • Mise en place des premières thérapies sexuelles dans un béhaviorisme naissant, • s’adressent au couple et non plus a l’individu, inscrivant la sexualité dans une interaction, • des consignes thérapeutiques visent a développer des habiletés sexuelles et à focaliser le couple sur la sensorialité et non sur l’activité sexuelle (afin de libérer la réponse sexuelle inhibée).

8. Apports des sexothérapies • Introduction de la notion de dysfonctionnement sexuel= réponse sexuelle périphérique défaillante à « réhabiliter » • Introduction de la notion d'interaction= prise en compte • du système du couple • de l'environnement et du contexte dans lequel il se trouve, • introduction de l'analyse fonctionnelle "ici et maintenant", • de la place du partenaire dans la prise en charge des difficultés sexuelles.

9. OUTILS des sexothérapies • L'analyse de la souffrance sexuelle se fait en terme de défaut d’apprentissage, de choix de partenaire inadéquat, d'attentes dysharmonieuses dans le couple. • La sexothérapie de reprogrammation cognitivo-comportementalea toute sa place et son efficacité. • variations des exercices sexuels selon le symptôme visé  • trame commune de mise en situation et de confrontation a l’intimité et aux attentes différentielle dans le couple • le management des données permet ensuite toutes les adaptations selon le symptôme spécifique. • Apparition des sexothérapies intégratives qui associent des interventions psycho dynamiques et systémiques sur fond de prescription de consignes sexuelles . • HS Kaplan = amener le patient à fonctionner de manière satisfaisante au moins une fois et lui donner le moyen d’être compétant sur son fonctionnement: de saisir le “ comment ça marche ”

10. limites des sexothérapies • Méthodes adaptées : • aux troubles sexuels conséquences de conceptualisations erronées de la physiologie sexuelle, ( correction des scénarii centraux) • à une mauvaise communication sexuelle au sein du couple ( facteur de maintien et de déclenchement) . • Mais dans les cas où le symptôme sexuel a des origines plus complexes, la sexothérapie ne pourra pas tout résoudre, mais elle permettra au couple de mieux se comprendre, d’adapter sa sexualité ou d’envisager une autre démarche de thérapie plus adéquate. • Lorsque il y a un facteur de limitation physiopathologique à la récupération fonctionnelle de la DS il faudra l’évaluer et le traiter en priorité, • Compléter éventuellement par • - la prise en charge de la perte d’habitude ou de désir lié à l’arrêt des rapports satisfaisants • - ou les inhibitions résiduelles à la reprise des RS dans le couple pour consolider l’acquis.

11. ROLE DES TECHNIQUESThérapeutiques

12. Techniques Centrées sur les mécanismes associés aux DS • Action sur des mécanismes particuliers associés aux difficultés sexuelles • comme l’anxiété, la dépression, les TOC, le manque d’affirmation de soi, les conduites évitantes. • Le sentiment d’impuissance appris face à des événements aversifs =Impuissance apprise + perte d’efficacité personnelle perçue =>réponses de stress, d’anxiété et de dépression et DS. => Utilisation des thérapie d’affirmation de soi, et le développement des habiletés sociales ( timidité, séduction,) l’Apprentissage social : principe d’apprentissage par imitation de modèle développé par Bandura (1977) ont été repris dans les sexothérapies devant l’importance des phobies sociales qu’on rencontre dans de nombreuses DS ( EP, Vaginisme, inhibition anxieuse de l’érection etc). • Le changement a lieu dans la mesure où un sujet se considère, à nouveau capable de présenter un comportement et qu’il pense que ce comportement aboutira à un résultat. • Buts : Modifier les attentes de résultats et d’efficacité Pléthore de techniques ( réduction de l’anxiété, imageries, masturbation, orgasme, consignes etc)

13. Thérapies centrées sur le corps • Action sur d’autres points d’impact :=> sur les tensions corporelles, le manque de concentration et d’écoute du soi sensuel, et les inhibitions. • On y trouve : • Les techniques de JY Desjardins qui empruntent à des approches dérivées de la bioénergie . • Des massages de réappropriation et resensorialisation et travail sur la cuirasse musculaire, dont les massages californiens ont été un des premiers exemples spectaculaires en sexologie à l’époque Hippie. • Les relaxations qui ont trouvé en sexologie un terrain de choix (7 méthodes de relaxation dont les plus connues sont ; le training autogène de Schultz et la méthode d'Ajuriaguerra-Sapir). Le chemin thérapeutique passe par : la détente agissant sur l'angoisse, sur le schéma corporel, image de soi le renforcement du narcissisme du sujet et une meilleure conscience et réappropriation de soi

14. TECHNIQUES CENTREES SUR l’harmonie du couple • Les patients à difficultés sexuelles ne viennent qu’exceptionnellement en première intention pour travailler sur leur couple ; il faut leur pointer en quoi consolider le couple ou bien démasquer le symptôme écran va devoir être pris en compte dans la guérison. • Quand ils viennent a deux en général leur climat relationnel est suffisamment bon et les techniques classiques comme celle des « I-messages » appliquée au « sensate focus » suffisent à recentrer les différences de fonctionnement sexuel et faire élucider les différences d’attentes. • Mais le plus souvent ; le porteur de symptôme vient seul. Il faut décrypter s’il y a un déséquilibre du couple et la place du partenaire comme déclencheur ou facteur de maintien du symptôme, cela nécessite de demander à le rencontrer. • Les difficultés : • avoir le savoir faire pour faire passer un message que le partenaire n’élude pas :« ce n’est pas moi qui suis malade, je fonctionne parfaitement bien» • lorsque le partenaire vient ,savoir utiliser les techniques systémiques ou Rogeriennes (reformulation positive) pour pouvoir obtenir l’accompagnement utile à la prise en charge du symptôme. • Voir le partenaire c’est savoir s’en faire un allié thérapeutique neutre et non un contrôleur de l’évolution du traitement comme beaucoup de protocoles d’études cliniques de prescription de produits sexo-actifs le font ; ce n’est pas le même cadre. • Si on détecte un problème de communication majeur il faut savoir pauser avant de démarrer la prise en charge de la dysfonction sexuelle et faire une thérapie de la communication.

15. Ce qui marche en Thérapie. Ce qui Fonctionne en thérapie

16. Quel praticien pour quelle prise en charge? • Importance dans les prises en chargedu type de formation du thérapeute ; • Le sexologue psychodynamicien est à l’écoute des mécanismes névrotiques dont les symptômes sexuels ne sont qu'une composante, et pourra déboucher sur une thérapie de couple à la Kaplan, ou une psychothérapie individuelle • Le sexologue centrée sur le développement d’habiletés et sur l’expression des émotions s’orientera plutôt vers des prises en charge de développement personnel ( groupes, thérapies corporelles). • Le sexologue médecin fera sa part de prise en charge des comorbidités éventuellement impliquées dans la difficulté sexuelle du couple que le sexologue non médecin abordera en réseau, et selon ses habiletés thérapeutiques complètera sur un mode plus ou moins intégratif

17. Puissance des systèmes thérapeutiques • 1975 : article de référence sur l’ évaluation et mécanismes des thérapies: Lester Luborsky et coll«toutes les psychothérapies se valent ». • Guérin (1984) : la forme de la psychothérapie, importe seulement pour 10% pourvu que le patient soit motivé et que le thérapeute ait un savoir faire  • Lambert ( 1992) : • 60 % d’efficacité sont affectés à des facteurs extra-thérapeutiques comme la motivation du patient, • 30 % du changement est relié à la relation client-thérapeute ,« savoir faire »du thérapeute => importance d’ une congruence de système de pensée entre le thérapeute et le patient pour arriver à un accord de prise en charge. • Ainsi peut on faire l’hypothèse que les patients sélectionnent les thérapeutes selon ce qu’ils en attendent d’ou un biais possible d’interprétations secondaires des effets des thérapies.   • Deux autres facteurs qui influencent le changement dans une proportion équivalente : • Les facteurs reliés aux attentes du client, à l'espoir et à l'effet placebocomptent pour 15 %. • Les facteurs reliés aux modèles et aux techniques d'interventionne contribuent que dans une proportion de 15 % au changement.

18. Les points communs: Le thérapeute • lien fort entre les années d'expérience du thérapeute et son efficacité clinique. • Preuves constantes desdifférences persistantes et significatives entre experts et novices (Bédard & Chi, 1992 ; Bransford, Brown & Cocking, 1999 ; Gambrill, 2005). • Les experts : • reconnaissent les configurations signifiantes et écartent l’information non pertinente, • acquièrent une connaissance étendue et l’organisent selon des manières qui reflètent une compréhension profonde dans leur domaine, • organisent leur connaissance en utilisant les caractéristiques fonctionnelles plutôt que descriptives, • recherchent et extraient la connaissance pertinente à la tâche de manière fluide et automatique, • s’adaptent aux nouvelles situations, • gèrent eux-mêmes leur connaissance et leur performance, • savent quand leur connaissance est inadéquate, • continuent à apprendre, et atteignent généralement des résultats proportionnés à leur expertise

19. Les points communs Le patient • Facteurs extra-thérapeutiques liés au patient : 40 % • Necessité de connaître les ressources requises pour changer. • implique de mesurer les ressources personnelles du patient dans son environnement, sa famille, ses amis, ses collègues de travail, ses voisins. • prendre en compte les évènements de vie qui peuvent avoir une influence constructive sur la démarche de thérapie • On peut renforcer ce type d’action en amenant le patient et le couple à s'approprier les changements et succès déjà installés, • générateur de confiance et ouverture positive • et de positionnement du couple en agent du changement. • Ainsi, ce n’est pas le praticien qui est le centre de l'intervention mais bien le couple-patient • La cible est la capacité au changement possible et non la pathologie ou les obstacles, ce qui permet de ne pas poser d’étiquette et de qualifier le patient à partir de sa difficulté.

20. Les points communs relation patient-thérapeute • Facteurs reliés à la relation patient thérapeute: 30 % c • Lambert, 1992 , > plus de mille rapports de recherches abondent dans le même sens (Orlinsky, Grawe & Parks , 1994). • Le patient est le pivot et l'expert de cette relation. L'accord établi entre l'intervenant et le patient sur les objectifs à atteindre et les moyens pour y arriver constitue un des fondements importants pour une relation forte entre le praticien et le patient (empathie, respect, authenticité) • Le sexologue gagne à demander explicitement au patient où il veut aller et les changements qu'il désire ; on peut le prendre au mot et accepter de cheminer à partir de là où est patient, et ce, même s'il y a une impasse ce qui lui permettra lui même de comprendre qu’il faut réajuster. • l'alliance thérapeutique est un préalable essentiel pour favoriser l'émergence du changement assez tôt dans la démarche, • l'efficacité de la thérapie implique la capacité du sexologue à se faire partenaire du patient ou du couple..

21. Les points communs Les attentes • Facteurs reliés aux attentes, à l'espoir et à l'effet placebo : 15 % • Le processus de l'acquisition des problèmes diffère assez radicalement de celui de leur modification ou de leur changement . Ainsi, faut il chercher « comment ça se passe maintenant » plutôt que « « comment ça se passait avant » et mettre l'accent sur les attentes présentes, l'espoir, l'avenir. • Les auteurs (Scott D. Miller, Barry L. Duncan et Mark A. Hubble) considèrent que « … l'effet placebo représente autant, en ce qui concerne le pourcentage de contribution au changement, que la technique utilisée ou le modèle suivi… ». • La croyance du praticien en la valeur de ses outils d'intervention joue aussi en ce sens. Benson & Epstein ont noté que les professionnels qui croient en l'efficacité de leur traitement ont les meilleurs résultats en ce qui a trait aux effets positifs des effets placebo. • En ce qui concerne l’espoir, inviter le patient ou le couple à décrire comment ce sera quand le problème ou la difficulté ne sera plus là, leur permet de tracer un pont vers l'avenir.

22. Les points communs Modèles et techniques • Facteurs reliés aux modèles et aux techniques d'intervention : 15 % • Les techniques ne sont pas la cause des changements, mais un moyen pour favoriser le changement.. • Les recherches démontrent que les deux éléments qui soutiennent le plus une psychothérapie efficace sont la capacité à se centrer et la structure de l’ intervention: quel mode d’action et quel point d’impact vais je choisir ?

23. Critique des buts des sexothérapies • La Médecine basé sur des preuves accentue ce phénomène : la définition de la masculinité centrée sur l’idée que la masculinité se mesure à la qualité de la dernière érection peut augmenter la DS • Il faut faire la part de ce qui est de la plainte du couple en tenant compte de son mode de fonctionnement à deux et pas seulement de la performance mesurable • Il y a un glissement actuel de la prise en compte première de la satisfaction pour l’un de la performance de l’autre ; est ce identique à la satisfaction de la vie sexuelle, et du bonheur du couple ?? Souligne et met en valeur la performance plutôt que la signification personnelle et l’expérience, ainsi le succès est mesuré en terme objectif  de comportement et d’indicateurs physiologiques

24. thérapiesCombinées Quid de la médicalisation? • De nombreux auteurs ( Riley, Lottman, Hendricks, Vruggnink &Meuleman, Althof ) dès 1998  ont souligné que les traitements pharmacologiques ne résolvent pas • les difficultés du couple • et les problèmes intrapsychiques qui sont souvent à l’origine d’inhibition sexuelle et de détresse. • Ce ne sont pas des stimulants du désir sexuel qui lui est souvent une barrière majeure de la satisfaction sexuelle, ou la clé de la diminution de fréquence des rapports sexuels ( Leiblum 1999) • Les auteurs Nord- Américains décrivent les premiers échecs des médicaments sexo-actifs dans les cas où les partenaires sont réticentes à se réinvestir sur la scène sexuelle et dans ceux liés à une évaluation insuffisante du contexte psychosocial. • Les femmes d’hommes ayant des DE ont souvent des problèmes de manque de confiance en soi, elles ne se sentent pas attractives ou suspectent leur compagnon d’avoir une relation extra conjugale . • Certains patients ne prennent pas leur prescription mais la gardent soigneusement avec eux comme un objet contra-phobique.. • L’hyper médicalisation aurait pu faire craindre une extinction des sexothérapies mais il y a une évolution vers une meilleure intégration des traitements psychologiques et médicamenteux des difficultés sexuelles et une connaissance améliorée sur la sélection des patients selon leur contexte psycho social pour prise en charge sexothérapique combinée ou non.

25. En bref • stratégies thérapeutiques : importance des facteurs communs comme leviers thérapeutiques • Impotance de l’évaluation des ressources des patients , de leurs attentes, de l’alliance thérapeutique et à son rôle dans le processus de changement. Si l’estimation de Lambert (1992) est exacte et que 40% de la variance dans les résultats est causée par les caractéristiques des patients, alors il faut penser à mieux considérer leurs rôles dans le processus de changement. • Autres aspects des variables à prendre en compte ;le rôle d'autres événements importants survenant dans la vie des patients. Peut-être que les thérapeutes accordent trop d'importance à ce qui se passe exclusivement dans leur cabinet. . • Dans une étude de 2-ans de follow-up de thérapie du comportement matrimonial, Jacobson, Schmaling et Holtzworth-Munroe (1987) ont constaté que le seul facteur prédictif de rechute a été le stress lié aux événements extérieurs à la vie des patients. Ni le traitement que les clients ont reçu, ni les qualité du thérapeute n’ont eu de valeur prédictive.

26. En bref •  Le temps et l'histoire ont montré les limites de ce qui "fonctionnait"  dans une approche dite "thérapeutique » c’est a dire susceptible d’amener à un processus de « changement »  • - c'est l'expérience et le savoir faire du thérapeute,  • - l'alliance thérapeutique qui fait que n'importe quel patient ne va pas voir n'importe quel thérapeute mais celui pour lequel il est motivé et a des attentes;  • - C’est l'essentiel du processus de changement  • - a coté de cela "le modèle théorique" qu'on utilise ( et la croyance qu'en a le thérapeute en son efficacité qui en  influe aussi le résultat) joue pour 10 a 15% ; pour qu'il joue il faut qu'il soit reproductible et pour être reproductible parfaitement codifiable • La vérité et les preuves scientifiques font partie du vocabulaire des codes et des systèmes de lectures unifiants; reste à être attentifs aux motivations qui les sous-tendent (conflit d’intêret, narcissisme d’auteur…) • Plus de recherche doivent être faites ??… Ou plus de recul sur les preuves et les « vérités de chacun??

27. Merci de votre attention