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  1. INSULINIZACIÓN EN EL JOVEN Y EL ADULTO Abril 2011 Colonia, Uruguay

  2. INTRODUCCIÓN Grupo Ixchelestá integrado por profesionales médicos especializados en diabetes, que conjugan condiciones académicas y responsabilidades asistenciales. Su misión es: • Analizar y realizar actualizaciones de temas de interés en diabetología. • Realizar consensos o formular pautas en temas seleccionados. • Replicar la información a otros médicos especialistas y médicos generales, colaborando con su educación médica continua. • Difundir los resultados a las Sociedades Científicas y autoridades de la Salud, bregando por su aplicación. • Mejorar, a través de estos medios, la prevención, el tratamiento, y la calidad de vida de las personas con diabetes.

  3. Grupo Ixchel está integrado por los siguientes especialistas: Isabel Alves Nancy Antreassián Cristina Belzarena Graciela Beriao Liliana Díaz Roberto Estrade Rita Ferrero Juan Jose Fraschini Rosana Gambogi Silvia García Virginia García Rosario Grignola NilsaIriondo Ernesto Irrazábal Gerardo Javiel Ana Jorge Susana Maggiolo Lilia Martin Beatriz Mendoza Victoria Moreira Andrea Peloche Enzo Pereyra Raúl Pisabarro Carmen Pisciottano Pilar Serra Raquel Traverso Graciela Vitarella

  4. INSULINIZACIÓN EN EL JOVEN Y EL ADULTO

  5. INDICE Análogos de insulina biosimilares Insulinización en DM1 Insulinización en DM2 Bombas de infusión continua subcutánea y endovenosa

  6. INSULINA ANÁLOGOS DE INSULINA- BIOSIMILARES

  7. DESCUBRIMIENTO Y USO CLÍNICO DE LA INSULINA PARTE DE LA HISTORIA… F. Banting (1891 – 1941 ) • Nace en Essa, Ontario, Canadá. • Al regresar de la 1ª Guerra Mundial con 29 años desarrollaría una técnica quirúrgica que serviría para aislar una “sustancia del páncreas” para tratar la DM. C. Best (1899 – 1978 ) • Nace en Miami, EEUU • Recibe una oferta de Mac Leod con la oportunidad de obtener un trabajo para el verano con Banting (unas semanas) antes de terminar su carrera como medico.

  8. F. Banting Lee un trabajo de un Patólogo de Minneapolis (Baron) y considera: Ligando los conductos pancreáticos podía provocar la degeneración y atrofia de la porción exocrina con preservación de los islotes Mac Leod designa a C. Best para que colabore y se marcha a Escocia de vacaciones Octubre 1920 Trata el tema con Profs. De la Univ. de Toronto: Mac Leod quien subestima la idea pero otorga un permiso de 8 semanas del verano de 1921 Mayo 16 de 1921 Inicia Investigación

  9. Banting, Best Diabeticos por Pancreatectomia 10 Perros Iniciaron sus trabajos sobre la hipótesis de Banting Ligadura de ductos Se opera uno observan reducción de su páncreas Inyección I/V a la perrita Marjorie (pancreatectomizada) Estrategia: Banting: Cirugía Best: Determ. Bioquímicas Extracción Trabajaron solos en un modesto y abandonado laboratorio 2º piso de la Universidad de Toronto Solución salina con extracto de páncreas 1ª intervención Verano 1921 16 Mayo 1921 Julio 1921 Observación: Disminución de laglucemia Desaparición de glucosuria Vivió 70 días Se denomina a la sustancia isletin

  10. Mac Leod, 1921 Decide presentar los trabajos Pide a Collip purificación de la sustancia para generalizar su uso Asombrado por los resultados repite experiencias Prueba la Hipótesis de Banting. Se requiere de 6 a 8 s. para lograr el extracto. Se requería purificarlo Persuade a Banting para cambiar de Isletin para Insulin. 1921 Setiembre Nov. 1921 Dic 1921 Collip, 1922 Acepta Expresa lo “trivial” de su trabajo Logra la Purificación de la I Regresa a la Universidad de Alberta como profesor y jefe del Dep. de Bioquímica. Permite la utilización en humanos . Sin su contribución no se habría llegado al uso clínico en aquel tiempo

  11. 11 de Enero de 1922 Leonard Thompson internado en el Hospital de Toronto se traslado con CAD al Instituto de Fisiología. • Se le administran 5 cm3 de Ins. s/c. • En 2 horas se observa mejoría clínica. • No recibe Ins. nuevamente hasta mayo. • A partir de ese momento mantiene tratamiento y muere años después por neuropatía. • Es la 1er persona que recibió una inyección de Insulina y logra salvar su vida

  12. INSULINA EN EL URUGUAY El profesor Benigno Varela Fuentes presenta en noviembre de 1923 el tratamiento de la diabetes con insulina. El Profesor BordoniPosse usa Iletinllily en 4 pacientes (2 años después de su descubrimiento). Se enfatiza que la insulina no puede faltar en ningún hospital.

  13. CALENDARIO DE LA INSULINA Introducción del Análogo Rápido Introducción Ins NPH Introducción del Análogo lento Introducción de Insulina Humana recombinante Adición de Zn a la Ins protamina 1946 1982 1996 2001 1936 En suspensión absorción s/c lenta Protamina neutra de HAGEDORN

  14. ESTRUCTURA DE LA INSULINA • La insulinaestáconformadapor 51 aminoácidos • La insulinaestácompuestapor dos cadenas de aminoácidos – lascadenas A y B • Las cadenasestánunidasportrespuentesdisulfuro • En lascélulasβpancreáticas, la insulina forma héxámeros, mientrasque en la sangrecircula en forma de monómero Watkins et al. Diabetes and its Management, Ed. 6. Blackwell Publishing, 2003; TECNOLOGÍA ADN RECOMBINANTE

  15. SECRECIÓN DIARIA DE INSULINA Watkins et al. Diabetes and its Management, Ed. 6. Blackwell Publishing, 2003; Pickup & Williams. Slide Atlas of Diabetes. Blackwell Publishing, 2004

  16. PREPARACIONES INSULÍNICAS Especies de origen • Animal (extraída) • Humana (por bio-ingeniería) • Análoga(por bio-ingeniería) Duración de acción • de rápidaacción • de acciónprolongada • de acción dual (Bifásica) Presentación • Viales: 10 ml • Cartuchos: 3 ml • Prellenada (lapicerasdescartables): 3 ml

  17. PREPARACIONES DISPONIBLES DE INSULINA • Acción corta: inicio de acción dentro de los 30 min, efecto máximo en 2–4 hs, duración 6 hs • Insulina regular Humana • Acción rápida: inicio de acción dentro de los 10-20 min; efecto máximo en 1-2 hs, duración hasta 4-5 hs • Insulina aspárica • Insulina lispro Análogas • Insulina glulisine • Acción intermedia: inicio de acción dentro de las 2 hs, efecto máximo en 4–12 hs, duración 12-18 hs • NPH Humana

  18. PREPARACIONES DISPONIBLES DE INSULINA • Acción prolongada: inicio de acción en 2 hs, duración 18–24 hs • Insulina detemir • Insulina glargina Análogas • Premezcla: contiene tanto insulina de acción corta o rápida y de acción intermedia • 30% insulina aspártica / 70% insulina aspártica protamina Análoga • 25% insulina lispro / 75% insulina lispro protamina Análoga

  19. INSULINAS Presentaciones Comerciales en Uruguay Insulatard HM PenfillNovonordisk Humulin N Lilly Insubest N India Libra Wosulin N India Fármaco NPH Actrapid HM Novonordisk Humulin R Eli - Lilly Insubest R India Libra Wosulin R India Fármaco Rápida Humalog (Lispro) Eli - Lilly Novorapid (Aspart) Novonordisk Apidra (Glulicina) Sanofi - Aventis Análogos Rápidos Lantus (Glargina) Sanofi - Aventis Levemir (Determir) Novonordisk Análogos Lentos Novomix 70/30 Novonordisk Premezcladas

  20. TIEMPO DE ACCIÓN DE LAS DIFERENTES INSULINAS (vía s/c) TIPO DE INSULINA COMIENZO MAXIMO DURACION ____________________________________________________________________________________ INSULINAS HUMANAS _____________________________________________________________________________________ RAPIDA, REGULAR O CRISTALINA 30 m 2 – 4 h 4 – 6 h _____________________________________________________________________________________ NPH 1 – 1 ½ h 4 – 12 h 12 – 18 h ( 24 h ) _____________________________________________________________________________________ INSULINAS ANALOGAS _____________________________________________________________________________________ RAPIDAS ( ULTRARAPIDAS ) 5 – 15 m 60 – 90 m 2 – 4 h _____________________________________________________________________________________ LENTAS 2 h - 18 – 24 h _____________________________________________________________________________________ BIFASICAS 5 – 15 m 1 – 4 h 18 – 24 h _____________________________________________________________________________________

  21. INSULINA RÁPIDA, REGULAR O CRISTALINA • La insulina en solución se autoagrega formando hexámeros • Los mismos deben disociarse tras la inyección s/c para difundir a la circulación. • El perfil tiempo-acción no puede imitar la secreción fisiológica. • Debe administrarse 30 a 45 min. antes de la comida • Es la única insulina que puede administrarse por vía iv

  22. INSULINA NPH (Protamina neutra Hagedorn) • Composición: Zinc y protamina • Vía: sólo s/c • Acción: intermedia • Comienzo de acción: 1 y ½ hs. • Pico de acción: entre 4 y 12 hs. • Duración: 12 a 18 hs (24 hs)

  23. 1990S - ANÁLOGOS DE LA INSULINA • ¿Qué son? • Moléculas de insulina a la que se le han cambiado algunos Aminoacidos • ¿Para qué? • Modificar el tiempo de acción • ¿Cómo? • Cambiando la velocidad de absorción o Acelerando Enlenteciendo

  24. ANÁLOGOS DE INSULINA RÁPIDOS Lispro • Invertidos los residuos terminales (pro-lis) de la cadena Beta • Reducción de las propiedades autoagregantes Aspart • 1 sitio de sustitución (Asp) x Pro. Glulisina • 2 sitios de sustitución. Previenen formación de Dimeros y hexameros • Son de elección en regímenes de MID y bomba • Menor variabilidad en el sitio de inyección • Utilización segura y útil particularmente en niños. Lispro y Aspartica – a partir de 3 años Todas:

  25. ANALOGOS DE INSULINA RAPIDOS QUÍMICA • LISPRO : Lys B 28 – Pro B 29 • (Estos aminoácidos de la cadena B son intercambiados) • ASPARTICA:Prolina B28 es sustituida por ácido aspártico • GLULISINA: asparigina B3 es reemplazada por lisina. • Lisina B 29 es reemplazada por ácido glutámico • Tecnología ADN recombinante • Lispro y Glulisina a partir de escherichia coli • Aspártica a partir de levadura: saccharomyces cerevisiae

  26. FARMACODINAMIA • Se absorbe más rápido que insulina regular: • comienzo de acción más rápido (15’) • pico máximo más precoz (60’) • duración de acción más corta (3 h) • Se administra inmediatamente antes de las comidas o postprandial inmediata • Menor variabilidad intra e inter pacientes que insulina regular • Tasa de absorción es afectada por sitio de inyección, temperatura, ejercicio, y otras variables igual que para insulina regular • Distribución, metabolismo y eliminación igual que insulina regular • Es equipotente con insulina regular (1 u de análogo rápido tiene igual capacidad de disminuir glucemia que 1 u de regular, cuando se administra I/V)

  27. ANÁLOGOS DE INSULINA DE ACCIÓN RÁPIDA TIEMPOS DE ACCIÓN COMIENZO DE ACCIÓN ACCIÓN MÁXIMA TIEMPO DE ACCIÓN ANÁLOGOS RÁPIDOS 5 – 15´ 60 – 90´ 2 – 4 h INSULINA REGULAR 30´ 2 – 4 h 4 – 6 h

  28. ANÁLOGOS DE INSULINA DE ACCIÓN RÁPIDA VENTAJAS • Mejor control de la glucemia especialmente postprandial • Mejora HbA1c más eficazmente que insulina humana • Eficacia comprobada en DM tipo 1 y 2 • Reduce el riesgo de hipoglucemia, especialmente de hipoglucemia nocturna severa • Mayor flexibilidad: puede ser administrada inmediatamente antes o después de las comidas • Mantiene las propiedades en diferentes poblaciones de pacientes • Seguras cuando son utilizadas en infusión s/c continua de insulina (bombas)

  29. Los análogos rápidos reducen significativamente la glucosa postprandial en diabetes tipo 1 y tipo 2

  30. ANÁLOGOS DE INSULINA DE ACCIÓN LENTA • INSULINA DETEMIR: LEVEMIR (Novo Nordisk) • INSULINA GLARGINA: LANTUS (Sanofi Aventis)

  31. INSULINA DETEMIR QUÍMICA

  32. INSULINA GLARGINA QUÍMICA

  33. ANÁLOGOS DE INSULINA DE ACCIÓN LENTA QUÍMICA DETEMIR GLARGINA • Adición de dos argininas al C terminal de la cadena B. • Sustitución de asparigina A21 por glicina. Unión de un ácido graso de 14 carbonos, ácido miristico a lisina B29. Eliminación de treonina B30

  34. INSULINA DETEMIR MECANISMO DE LIBERACIÓN PROLONGADA La acción prolongada de insulina detemir se debe a la autoasociación de la insulina (formación de hexámeros – dihexámeros), y a su unión con la albúmina intersticial en el sitio de inyección, prolongando su velocidad de absorción.

  35. INSULINA GLARGINA MECANISMO DE LIBERACIÓN PROLONGADA

  36. ANÁLOGOS DE INSULINA DE ACCIÓN LENTA PRINCIPALES VENTAJAS Y DIFERENCIAS • Duración de acción predecible • Perfil de acción más plano • Control glucémico más efectivo • Menor riesgo de hipoglucemias • Menor variabilidad intrasujeto • Menor aumento de peso

  37. ANÁLOGOS BIFÁSICOS DE INSULINA QUÍMICA 25 – 30% DE ANÁLOGO DE INSULINA RÁPIDA + 70 – 75 % DE ANÁLOGO DE INSULINA RÁPIDA COMBINADA CON PROTAMINA (acción intermedia)

  38. ANÁLOGOS BIFÁSICOS DE INSULINA PERFIL DE ACCIÓN • Inicio: 5 - 15 min posteriores a la inyección • Máximo: 1- 4 h luego de la inyección • Duración: 18 - 24 h

  39. ASPECTOS PRÁCTICOS CONSERVACIÓN • Los preparados son estables a temperatura ambiente • En uso: pueden mantenerse 28 días a temperatura ambiente sin superar los 25 grados. (refrigerar los de reserva sin congelar) • Evitar temperaturas extremas y agitación excesivas • Inspección visual (Identifique y diferencie el tipo de insulina, segúnsuaspecto y suetiqueta). • No exponer la insulina a la luz solar • Si viaja: • mantener a temperatura adecuada. • llevar en bolso de mano

  40. ALMACENAMIENTO DE LA INSULINA NO EN USO NO EN USO EN USO ( ABIERTA ) (SIN ABRIR ) (SIN ABRIR) TEMP. AMBIENTE TEMP. AMBIENTE REFRIGERADA < 25 o C < 30 o C VIAL 10 ml 28 días hasta fecha 28 días expiración temp.ambiente o refrigerado CARTUCHOS 28 días hasta fecha 28 días expiración no refrigerar PEN 28 días hasta fecha 28 días expiración no refrigerar LA INSULINA NO DEBE SER CONGELADA ROTULAR VIAL O CARTUCHO CON FECHA DE APERTURA

  41. SISTEMAS DE ADMINISTRACIÓN • La elección se basa en preferencias y necesidades personales • Prestar atención en personas con : trastornos visuales • problemas de destreza manual • dificultades para combinar formulaciones • Flexible • Ajuste fácil de la dosis • Combinaciones • Limitación: agudeza visual/ motricidad • Vial: 1000ui (10ml) Jeringa Lapicera • Preferidos • Con cartucho o de un solo uso • 300 ui por cartucho • Dosis señalada en el dispositivo • Aguja de calibre fino • Cómodo, discreto, fácil transporte • Limitación : más inyecciones

  42. ADMINISTRACIÓN SUBCUTÁNEA DE INSULINA: La absorción de la insulina varía según la zona de inyección: abdomen: absorción rápida,  brazos: absorción media,  muslos: absorción lenta,  nalgas: absorción más lenta • TENER EN CUENTA: • la longitud de la aguja • la constitución física de la persona

  43. Es necesario pellizcar ligeramente la piel para su inyección La insulina a temperatura ambiente es menos dolorosa Las agujas se pueden insertar a 45-90º 45º si la persona está muy delgada 90º si la persona tiene sobrepeso o cuando se utiliza una aguja corta No es necesario frotar con un algodón con alcohol En cuanto a las rotaciones se recomienda reservar una zona de inyección para cada hora del día, con rotación dentro del área Recordar que la absorción de la insulina depende de cantidad de unidades administradas en cada dosis (a mayor dosis mayor absorción) ADMINISTRACIÓN SUBCUTÁNEA DE INSULINA:

  44. FACTORES QUE PUEDEN MODIFICAR EL PERFIL DE ACCIÓN DE LA INSULINA QUE ADELANTAN LA ACCION : un masaje en el lugar de la inyección,  hacer una inyección demasiado profunda o intramuscular el ejercicio posterior ,ejercitando la zona en la que se inyecto el calor en el lugar de la inyección  QUE RETRSAN LA ACCION : el frío en el lugar de la inyección,  hacer una inyección demasiado superficial.

  45. MENSAJES CLAVE La insulina es el agente anti-hiperglucémico más antiguo, más estudiado, y más efectivo, pero puede provocar aumento de peso (2-4 kg) e hipoglucemia Los análogos de la insulina con perfiles más largos y sin picos pueden reducir el riesgo de hipoglucemia en comparación con la insulina NPH No se recomienda la insulina premezclada durante el ajuste de la dosis

  46. BIOSIMILARES • Son proteínas de alta complejidad donde se utilizan organismos vivos para la fabricación del principio activo. • Son productos biotecnológicos: • que requieren un amplio know-how • cuyas fases de desarrollo y producción son largas y requieren una elevada inversión • que requieren estudios clínicos de fase I y fase III • cuya eficacia, seguridad y calidad debe ser demostrada en comparación con el producto de referencia • que sólo pueden ser comercializados después de haber expirado la patente

  47. BIOSIMILARES Los biosimilares no son biogenéricos Su incorporación al arsenal terapéutico no puede ser regulada como las drogas genéricas. Se deben seguir guías validadas internacionalmente (EMEA, FDA) para su manufactura. Presentan problemas en relación a inmunogenicidad, seguridad y eficacia. Es necesario que existan programas de farmacovigilancia para estudiar y tomar decisiones frente a eventos adversos con la participación de los clínicos

  48. INSULINIZACION EN DIABETES TIPO 1

  49. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO Lograr un adecuado control metabólico y nutricional Proporcionar una mejor calidad de vida Evitar las complicaciones agudas y crónicas