Evidensbaserad medicin ” Bästa tillgängliga evidens” för sjukvård av bästa möjliga standard

1. Professionell EBMEn kritisk granskningNasim FarrokhniaInternmedicinare, med drprojektledareSBU

2. Evidensbaserad medicin”Bästa tillgängliga evidens” för sjukvård av bästa möjliga standard Patientens unika Situation och upplevelse Läkarens kliniska erfarenhet Evidensbaserad medicin

3. Vad krävs för att ändra klinisk praxis? • Bästa tillgängliga evidens • Avvägning mellan nytta och skada • Är nyttan med metoden större än dess risker? • Är nyttan större än någon annan metods? • Så mycket bra sjukvård som möjligt för varje satsad skattekrona!

4. Vi måste kunna lita på information!

5. Systematiska kunskapssammanställningar, behövs de? • Över 15 miljoner publikationer • Över 16000 medicinska tidskrifter • Över 1,4 miljoner nya publikationer per år • 10-15 % av det som publiceras kommer att ha bestående vetenskapligt värde! Hur ska vi som jobbar i vården hinna följa utvecklingen?

6. SBUStatens beredning för medicinsk utvärdering - Inrättad 1987 (del av regeringskansliet) - Sedan 1992 en fristående myndighet Granskarvårdens metoder för diagnostik och behandling av sjukdomar ur ett medicinskt, socialt, etiskt och hälsoekonomiskt perspektiv! Sprider systematiskt sammanställd kunskap samt följer upp praxisändring!

7. Kriterier för nya SBU-projekt • Stor betydelse för liv och hälsa • Berör många – vanligt hälsoproblem • Stora praxisvariationer • Oklara evidens • Stora ekonomiska konsekvenser • Etisk problematik • Stor betydelse för organisation eller personal • Kontroversiellt eller uppmärksammat

8. Vad är nyttan? • Förbättra hälsa och livskvalitet hos patienterna! • Rensa bort metoder som inte är vetenskapligt underbyggda. • Snabbare införa metoder som är kostnadseffektiva och har gott vetenskapligt stöd. • Theofyllin bör inte ges vid akut astmaanfall! (Astmarapporten, 2000) • Sängläge vid ryggont är skadligt! (Ont i ryggen-rapporten, 2000)

9. Staplarna avser andel friska patienter! % 49 35 Läkartidningen 2002;99(46):4628-9, 4632-4

10. SBU- rapport: Preoperativa rutiner • Hjärt- och lungröntgen bör inte göras rutinmässigt. • EKG bör inte tas utan särskild indikation. • Blodprover bör endast tas på särskild indikation. • Fler patienter kan tas in på operationsdagen.

11. Evidensbaserad medicinhistorik • Begreppet myntat av paret Fletcher (1982) Fletcher RH, Fletcher SW, Wagner EH. Clinical Epidemiology - the Essentials. Baltimore: Williams & Wilkins, 1982(redaktörer för Annals of Internal Medicine) • Clinical epidemiology, David Sackett och medarbetare (1991) Sackett DL, Haynes RB, Guyatt GH, Tugwell P. Clinical epidemiology: A basic science for clinical medicine. Boston: Little, Brown and Company; 1991. • Redan på 1970-talet kritiserade Archie Cochrane bristen på evidens i vården • Under 80-talet kom den första systematiska litteratursammanställningen inom obstetrik (Oxford) • Ett politiskt beslut från brittiska regeringen ledde till grundandet av The Cochrane Center i Oxford1992 • David Sackett till Oxford och Cochrane Collaboration • Artikelserier i JAMA, Lancet, (NEJM)

12. Evidens är systematiskt insamlad, granskad och sammanställd

13. Var finns risk för bias? • Vilka studier skickas in för publikation? • Vilka studier publiceras? • Är studiens metod tillförlitlig? • Hur sammanfattas resultatet? • Hur tolkas och presenteras resultatet?

14. God vetenskaplig metodik i en systematisk översikt • Inriktad på en fokuserad fråga • Metod för litteratursökning beskriven • Explicita inklusions- och exklusionskriterier • Ingående studiernas metodik kvalitetsbedömd • Reproducerbar granskning och bedömning av studier Oxman AD, Cook DJ, Guyatt GH. Users' guides to the medical literature. VI. How to use an overview. Evidence-Based Medicine Working Group.JAMA. 1994 Nov 2;272(17):1367-71.

15. Vad kännetecknar SBU projekt? • Allsidigt sammansatt projektgrupp med hög kompetens • Förespråkare – motståndare, intressekonflikter • Systematiskt och oberoende arbete • Öppet, transparant och reproducerbart arbete • Oberoende granskning av flera experter • Tydliga jävsdeklarationer • Externa granskare (externa granskare, råd, styrelse)

16. God vetenskaplig metodik i en systematisk översikt • Framtida forskningsbehov utpekade • Heterogenicitet identifierad och tolkad • Kvantitativ syntes utförd där så är lämpligt och möjligt • Viktiga patientrelaterade effektmått studerade • Fyndens generaliserbarhet diskuterad Oxman AD, Cook DJ, Guyatt GH. Users' guides to the medical literature. VI. How to use an overview. Evidence-Based Medicine Working Group.JAMA. 1994 Nov 2;272(17):1367-71.

17. Steg 1 Formulera fråga • Population • Intervention • Control • Outcome

18. Patientrelaterade effektmått • Vad är målet med behandlingen/nya metoden? • Vilket lidande avses att minskas? • Hur kan detta mätas på bästa sätt?

19. En fokuserad frågeställning ger bättre precision i litteratursökningen! Studier som har störst sannolikhet Att besvara frågeställningen. Outcome Intervention och kontroll Patient eller problem ”Studie- filter”

20. Viktigt att mäta studiekvalitet! • För att bedöma skillnader i studieresultat • För att ge större tyngd till högkvalitativa studier • För att kunna tolka evidensstyrka • För att identifiera behov av ytterligare forskning

21. Intern och extern validitet • Hur väl avspeglar resultatet det sanna förhållandet i den undersökta populationen? • Hur väl avspeglar resultatet förhållandena i andra populationer än den undersökta?

22. Gradera slutsatser! • Vilka effektmått är relevanta? • Vilka studier är bra? • Hur starka är evidensen? • Kvalitet • Det samlade bevisvärdet från inkluderade primärstudier • Kvantitet • Effektstorlek, antal studier, studiernas storlek • Konsistensöverensstämmelse • - Stöd från andra typer av studier

23. Systematisk litteratursammanställning,arbetsmetod Steg 1: Fråga/frågor: PICO: population, intervention, control och outcome Steg 2: Litteratursökning Steg 3: Urval av studier efter fastställda kriterier Steg 4: Kvalitetsgranskning av inkluderade studier Steg 5: Dataextraktion och tabellering Steg 6: Evidensgradering av slutsatser och sammanställning av rapporten

24. Evidensens hierarki Systematisk översikt av stora RCT Välgjord metaanalys av stora RCT Enskilda RCT Observationsstudier Grundläggande forskning Provrörs-, djur- och humanfysiologi Klinisk erfarenhet Osystematisk klinisk observation

25. Vad är metaanalys? • För att kunna dra slutsatser från små, i sig inkonklusiva studier • Finns stora välgjorda RCT minskar behovet av MA • Poolning av data • Olika studiers resultat läggs samman och genomsnittlig effektstorlek beräknas • Ofta komponent i en systematisk översikt • MA kräver SÖ, men SÖ går bra utan MA!

26. Vad är metaanalys? • Grafisk presentation av enskilda studier • Effektstorlek och spridning i form av konfidensintervall • Samstämmighet/heterogenitet: Visar om studierna pekar i samma riktning eller spretar • Incidens • Beräkning av genomsnittlig effektstorlek med konfidensintervall • Skattning av heterogenitet

27. Kunskap kan vara färskvara!

29. Vårdcentral Triage Telefonrådgivning Akutmottagning Ambulans

30. In- och genomflöde, akutmottagningen 2 Flödes- processer relaterade till Patienten! På plats symtom/ sökorsak 3 Triagekod 1 Vital- parametrar Inflöde • Puls • Blodtryck • Andningsfrekvens • Kroppstemperatur • Medvetandegrad

31. Nyligen avslutade SBU-projekt • Metoder för tidig fosterdiagnostik • Metoder för att främja fysisk aktivitet • Nyttan av att berika mjöl med folsyra för att förebygga ryggmärgsbråck • Ljusterapi vid depression • Sömnapné • Uppdatering av ont i magen (dyspepsi och reflux) • Datorstödd kognitiv beteendeterapi vid ångest och depression • Perkutan vertebroplastik vid svår ryggsmärta p.g.a kotkompression • Benartärsjukdom • Diagnostik och riskbedömning av karies samt non-invasiv behandling av tidiga kariesskador