Evidensbaserad medicin (EBM)

1. Evidensbaserad medicin (EBM) En guide för brukare Inge Axelsson november 2007 Östersunds sjukhus och Mittuniversitetet www.peditop.com EBM - en guide för brukare

2. Definition av evidensbaserad medicin (EBM) EBM innebär att vården av patienter grundas på bästa tillgängliga studier (”best available evidence”) International Epidemiological Association 1995 EBM - en guide för brukare

3. EBM Med andra ord: EBM går ut på att: • systematiskt leta efter de studier som är mest trovärdiga • sammanfatta deras resultat • tillämpa resultatet EBM - en guide för brukare

4. EBM • ”Knowledge is the enemy of disease” • ”The application of what we already know will have more importance than any new drug during next decade.” Sir Muir Gray Cochrane Colloquium Melbourne 22 October 2005 EBM - en guide för brukare

5. Motsatser • Åsiktsmedicin • Evidensbaserad medicin EBM - en guide för brukare

6. Åsiktsbaserad medicin • Osystematiska kliniska observationer är grunden för diagnos, behandling och prognos • Expertkunnande och klinisk erfarenhet är tillräcklig grund för kliniska riktlinjer. EBM - en guide för brukare

7. Evidensbaserad medicin • En välgjord, randomiserad, kontrollerad studie (randomised controlled trial, RCT) är bästa metod för val av diagnostik och behandling. • Finns inte experimentella studier (RCTs) får man använda de bästa observationsstudierna • Kliniker kan själva söka och kritiskt bedöma originallitteratur vilket medför att auktoriteter inte kan dominera som förr. EBM - en guide för brukare

8. EBM EBM och regler för hur man gör systematiska översikter och meta-analyser är trots allt, med alla sina brister, ett FRAMSTEG, som vi skall glädjas åt, även om himmelriket ännu inte är nära! EBM är ett hjälpmedel, ingen GUD, inget absolut sant. Det skall tillämpas med kritiskt sinne, klinisk skicklighet och gott omdöme på den enskilda patienten. Anders Hernborg Distriktsläkare, med. dr Halmstad EBM - en guide för brukare

9. EBM MEN ibland blir nihilismen den obotfärdiges förhinder: Man behöver inte följa med och läsa och fortbilda sig, det är ändå bara bluff och båg alltihopa! Om en sådan inställning breder ut sig och vi lutar oss tillbaka och gör som vi alltid har gjort och tycker har gått bra, ja då tror jag att det inte är så bra för våra patienter. Anders Hernborg Distriktsläkare, med. dr Halmstad EBM - en guide för brukare

10. Frågor för självkontroll nr 1 • EBM är patientvård grundad på evidens från bästa tillgängliga studier: ja/nej? • Åsiktsgrundad medicin och evidensbaserad medicin är samma sak: Ja/nej? • EBM handlar bara om RCT: Ja/nej? • Auktoriteters värde minskar om EBM används: Ja/nej? EBM - en guide för brukare

11. Är studien trovärdig?Om studiers hierarki • Systematisk översikt • RCT (randomised controlled trial) • Kohortstudie • Fall-kontrollstudie EBM - en guide för brukare

12. Primära studierrapporterar egen forskning Experimentella studier Behandlingen bestäms av lottning (randomisering) som är blind (maskerad) • Randomiserade kontrollerade studier (randomised controlled trials, RCT) Observationsstudier Exponeringen bestäms av patienten eller av ödet • Kohortstudier • Fall-kontrollstudier • Fallserier etc. EBM - en guide för brukare

13. Randomiserad kontrollerad studie En RCT är ett experiment Patienterna fördelas slumpmässigt och blint på olika grupper: • En eller flera experimentgrupper som behandlas med t.ex. ett nytt läkemedel • En kontrollgrupp som får placebo eller t.ex. ett beprövat läkemedel EBM - en guide för brukare

14. Experiment vs observation: HRT Observationsstudier fick miljoner kvinnor att använda HRT (östrogen); RCTs fick dem att avstå. EBM - en guide för brukare

15. Vad RCT visar vid HRT Nytta med HRT/10,000 kvinnoår: • 6 färre colon/rectumcancer • 5 färre höftfrakturer Skada med HRT/10,000 kvinnoår: • 7 fler hjärtinfarkt • 8 fler stroke • 8 fler lungemboli • 8 fler invasiv bröstcancer JAMA 2002;288:321-333 EBM - en guide för brukare

16. Fråga om HRT Diskutera: Varför blev kohortstudierna av HRT missvisande? Hur kan man få studiernas resultat närmare sanningen? EBM - en guide för brukare

17. Tumregel Använd alltid RCTs om det går! EBM - en guide för brukare

18. Exempel på RCT Ingen signifikant fördel med: • Laparoskopisk vs öppen gallop (postop besvär) • Artroskopi vs ”sham operation” vid knä-artros • Antibiotika vid sinuit (primärvård) EBM - en guide för brukare

19. Tidal irrigation for knee osteoarthritisArthritis & Rheumatism 2002;46:100-108 EBM - en guide för brukare

20. Ibland finns ingen RCT… …därför att ingen gjort den, eller därför att den inte går att göra Exempel: fru Andersson randomiseras blint till att dricka ett glas vin varje kväll medan herr Olsson ska dricka placebovin varje kväll i 10 år… EBM - en guide för brukare

21. Frågor för självkontroll nr 2 • RCT är en observationsstudie: ja/nej? • Kohortstudien är en observationsstudie: ja/nej? • RCTs visade att tobaksrökning är förenad med ökad risk för lungcancer: ja/nej? • En systematisk översikt är i allmänhet mer trovärdig än en fallkontrollstudie: ja/nej? EBM - en guide för brukare

22. Kohortstudier Ett stort antal individer följs under flera år och man jämför förekomsten av sjukdomar hos grupper med olika exponering. Exempel: • Lungcancer hos icke-rökare och rökare • Hjärtkärlsjukdom hos absolutister och vindrickare EBM - en guide för brukare

23. Exempel på kohortstudie Överlevnad hos icke-rökande resp. rökande brittiska läkare BMJ 2004;328:1519 EBM - en guide för brukare

24. Fall-kontrollstudie • Fallen är ovanliga – därför fungerar in en kohortstudie • Kontroller väljs ur samma population, randomiserat eller matchat • Man jämför exponeringar mellan grupperna Exempel på studerade samband: • SIDS – amning, rökning, magläge • missbildningar - läkemedel EBM - en guide för brukare

25. Fall-kontrollstudie: % vaccinerade SIDS-fall jämfört med kontroller SIDS-fall: 149/303 (49%) var vaccinerade Kontroller: 822/1234 (67%) var vaccinerade Oddskvot (konfidensintervall): 0.48 (0.37-0.63) EBM - en guide för brukare

26. Sekundära studiersammanfattar flera primära studier Systematiska översikter är vanligen de mest trovärdiga studierna • Kvantitativa, systematiska översikter (metaanalyser) • Kvalitativa, systematiska översikter (evidensbaserade sammanfattningar) Narrativaöversikter (osystematiska, subjektiva översikter) är ofta av låg kvalitet EBM - en guide för brukare

27. Meta-analyser • Meta-analyser presenteras i “forest plots” (blobbogram) • Cochrane reviews innehåller ofta blobbogram EBM - en guide för brukare

28. Blobbogram: cortikosteroider till spädbarn med bronkiolit Pediatrics 2000;105:44: Behandlade barn kom hem 0-0.8 dagar tidigare än placebobarn EBM - en guide för brukare

29. Frågor för självkontroll nr 3 • Sekundära studier sammanfattar flera primära studier: ja/nej? • Om konfidensintervallet i en ’forest plot’ skär den lodräta linjen så är det en statistiskt signifikant skillnad mellan de två grupperna: ja/nej? • Kohortstudier är bra när man ska studera ovanliga händelser: ja/nej? EBM - en guide för brukare