L’adolescent en institution Passage à l’acte et échec thérapeutique

1. L’adolescent en institutionPassage à l’acte et échec thérapeutique Dr Sophie Maes Hôpital Le Domaine - ULB – Erasme sophie.maes@ulb.ac.be

2. L’adolescent hospitalisé Facteurs de contre-investissement: • Absence de demande personnelle • Patient désigné • Mise en échec • Fréquence des comportements actés

3. Entre abandon et loyauté L’hospitalisation, source de sentiment d’échec, d’incompétence et de culpabilité pour les parents • L’adolescent persécuteur est désinvesti • L’hôpital devient un rival Conflit de loyauté Mise en échec du cadre institutionnel

4. Les pulsions mises en scène Trois théories sur l’expression actée à l’adolescence

5. Qu’est-ce que l’adolescence? • Sexualisation du corps et de la psyché • Pulsions incontrôlables, changements corporels • Réveil de l’Œdipe • Interdit de l’inceste • Interdit du meurtre • Mise à distance des figures parentales • Nécessité de l’autonomisation Première violence

6. I. Angoisses d’abandon et régression des défenses • Mise à distance et réveil des angoisses d’abandon (M. Klein) • Régression à la position schizo-paranoïde • Clivage bon/mauvais • Projection de l’agressivité, paranoïa • Sentiment de toute-puissance • But: reprise du contrôle • Conséquences: • Difficultés d’élaboration • Passage à l’acte comme mode d’expression

7. II. La pulsion de meurtre à l’adolescence (Winnicott) • Grandir revient à prendre la place de l’adulte • Intellectuel • Physique • Sexuel • Protection de l’imago parental par déplacement du conflit à l’extérieur de la famille ou par auto-agression

8. III. L’ultime tentative de maîtrise (Ph. Jeammet) Alternance entre besoin de se distancier / angoisses d’abandon • Reprise du contrôle par le contrôle de l’autre: • Maîtrise • Toute-puissance • Si échec… agression de l’autre • Si échec… agression de soi

9. Entre rapproché incestueux et meurtre parricide, quelles solutions?

10. La triercisation • Rend le rapproché moins dangereux • Fournit un accès au plaisir dans la relation duelle • Fournit une source d’étayage • Fournit une aire de transition où les modes relationnels peuvent se rejouer

11. Institution et triercisation • L’institution comme média et le groupe de pairs comme aire transitionnelle • L’adulte comme garant de la distance relationnelle • Ni agression… vécue comme rejet • Ni séduction… vécue comme fusion • La règle institutionnelle garante d’un cadre contenant • Le projet thérapeutique garant du sens

12. Institution et triercisation • Dilution du transfert sur une équipe soignante • Utilisation de divers médias dans la relation: • Les activités • La vie communautaire • Le cadre psychothérapeutique Concourent à rendre le dialogue moins dangereux, donc accessible à l’adolescent

13. Ruptures et liens • Adolescents « perturbateurs »: mise en scène de la problématique du lien • Répétition des ruptures • Familiales • Institutionnelles • L’investissement réciproque en question • La rupture temporaire pour un maintien du lien

14. Une rupture temporaire pour un maintien du lien • Confrontation aux limites et au cadre • Affirmation du respect de soi et des autres • Frein aux escalades et aux contaminations • Remise à distance relationnelle • Remise en tension du projet hospitalier • Création d’un espace transitionnel • Questionnement de la place au sein de la famille • Redistribution des compétences, loyauté, redynamisation du milieu d’origine • Hospitalisation >< hébergement

15. Interruption temporaire de l’hospitalisation • Nécessité d’un réseau de soins • Limite à la toute-puissance des intervenants • Limite au sentiment d’échec • Partage de la lourdeur de la prise en charge • Enjeux de la collaboration entre intervenants: • Définition et répartition des rôles et fonctions • Mise en tension des liens, en miroir de l’adolescent et sa famille • Source d’étayage • Diffraction des transferts et contre-transferts

16. La désappartenance Adolescence et attachement

17. La désappartenance • Fréquence • Facteur de risque suicidaire • Conduites ordaliques • Conduite autoréférencée compulsive (Aboudé Adhami) Spécificité de la désappartenance à l’adolescence? Régression et fondations de la filiation.

18. La théorie de l’attachement • Konrad Lorenz: le phénomène d’emprunte • Harry Harlow: expérience d’isolement de singes Rhésus • René Spitz: les organisateurs du Moi et la dépression anaclitique du nouveau-né. • John Bowlby: délinquance, réactions à la séparation, deuil

19. L’attachement Le système de comportements d’attachement regroupe et organise l’ensemble des comportements de signal et d’approche, et son activation a pour résultat d’obtenir ou de maintenir la proximité d’un individu déterminé, pour lequel il existe une préférence, le plus souvent la mère.

20. Attachement et autonomie • L’attachement permet l’obtention de la sécurité interne nécessaire aux conduites d’exploration ultérieures • Mary Ainsworth: la situation étrange • Anxieux évitant 66% • Attachement sécurisé 22% • Anxieux résistant ou ambivallent 12% • Mary Main: désorganisé ou désorienté

21. Du côté de l’adulte • Bowlby: • les modèles internes opérants • Les exclusions défensives • Mary Main: l’entretien d’attachement adulte • Parentalité et filiation: attachement et intersubjectivité

22. Du côté de l’adolescent Attachement et recherche de sécurité Désactivation Activation Œdipe Angoisses Adolescence

23. Relations conflictuelles Modèles internes opérants Activation des modèles parentaux inconscients Exclusion défensive

24. Adolescence et intersubjectivité • Daniel Stern: « on ne peut maintenir le Soi si on n’a pas d’interaction avec les autres. Le Soi commence à se fragmenter s’il n’y a pas cette intersubjectivité qui le maintient » • Capacité à partager une expérience – découverte des neurones miroirs • Le Soi se fragmente sans l’intersubjectivité • Œdipe, opposition, capacités réflexives et intersubjectivité

25. Parent Modèles internes opérants capacités réflexives exclusions défensives attachementintersubjectivité Filiation oedipe angoisses d’abandon Adolescent

26. Filiation et contexte social • Consommation et bonheur individuel • Fragilité narcissique parentale • Le réveil décevant de l’enfant-objet • Ruptures transgénérationnelles • Recompositions familiales et conflits de loyauté • Médicalisation du trouble de la relation • L’abandon comme légitime défense

27. Travail de la désappartenance • Identification des figures d’attachement • Hébergement et week-end • Suspension de séjour et réaffiliation • Lecture des conduites ordaliques • Travail systémique • Affiliation, attachement, intersubjectivité, empathie • Résonnance • Méfiance face à la solution de l’autonomisation • Deuil des imago parentaux – affiliation aux parents réels

28. Travail de la désappartenance • Temporalité • Travail en réseau • Contre-transfert • Clivage • Isomorphisme • Réseau méta-contenant • Déplacement des enjeux

29. Adolescence et paradoxe L’ado met en échec pour recréer du lien… L’échec des soins, thérapeute de la relation familiale ?

30. « La seule chose à faire face à un adolescent est d’y survivre,de pouvoir garder confiance en soi,de maintenir ses idéaux » Winnicott – Jeux et Réalité « La seule chose à faire face à la désappartenance… »