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L’allaitement maternel à moindre risque. Pr Albert Faye, Paris Pr Stéphane Blanche, Paris. 4 e Rencontres Nord-Sud, IMEA-IRD UNESCO, 2 décembre 2009. Introduction.

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Presentation Transcript
l allaitement maternel moindre risque

L’allaitement maternel à moindre risque

Pr Albert Faye, Paris

Pr Stéphane Blanche, Paris

4e Rencontres Nord-Sud, IMEA-IRD

UNESCO, 2 décembre 2009

introduction
Introduction
  • Malgré de nombreuses difficultés … les stratégies « simplifiées » de PTME => impact considérable sur la transmission périnatale
  • Mais pas d’impact sur « la part relative» de l’allaitement maternel dans la TME

« Sécurisation» de l’allaitement

Une priorité et un défi majeur

slide4

Enfants vivant avec le VIH/SIDA en 2008

Eastern Europe & Central Asia

20 000

[12 000 – 28 000]

Western &

Central Europe

6200

North America

11000

East Asia

16 000

[11 000 – 23 000]

Middle East&North Africa

15 000

[7600 – 24 000]

Caribbean

11 000

[7400 – 16 000]

South & South-East Asia

140 000

[91 000 – 200 000]

Sub-Saharan Africa

1.8 million

[1.0 – 2.5 million]

Latin America

31 000

[22 000 – 40 000]

Oceania

1500

[<1000 –2600]

OMS 2009

Total: 2.1 millions (1.2 – 2.9 millions)

430.000 nouvelles infections/an

200.000 enfants contaminés

par l’allaitement maternel/an !

l am un risque additionnel de tme bien connu
L’AM un risque additionnel de TMEbien connu
  • Risque additionnel de 5% à 20% Dunn et al Lancet 1992, WHO 2007
  • Transmission précoce : 75% des transmissions par le lait surviennent dans les 6 premiers mois Nduati et al JAMA 2000
  • Puis transmission post-natale tardive constante (1%/mois) BHITS JID 2004
  • FDR : Primo Inf., CV plasma et dans le lait élevée, CD4 bas, pathologies mammaires….WHO, 2007, BHITS JID 2004 , John et al JID 2001
mortalit cumulative am vs aa
Mortalité cumulative (%) AM vs AA

Mortalité à 24 mois identique dans les 2 bras !

Nduati et al JAMA 2000

pid mie de diarrh e au botswana 2006
Épidémie de diarrhée au Botswana, 2006

Allaitt artificiel : AOR= 50 [4.5-100]

Mortalité : 22%

n=33/153 dont 32 AA

RR=6

Creek et al, J of AIDS 2009

des recommandations oms 2006 prudentes
Des recommandations OMS 2006 « prudentes »
  • Allaitement artificiel ne devrait être proposé que si «acceptable, faisable, abordable, durable et sans danger» = «AFASS» «acceptable, feasable, afordable, sustainable and safe»
  • Sinon allaitement maternel 6 mois
slide11
Peut-on avoir les avantages protecteurs nutritionnels et anti-infectieux de l’allaitement maternel sans la transmission du VIH ?
proscrire l allaitement mixte

Survie globale à 6 mois

Survie sans VIH à 6 mois

Proscrire l’allaitement mixte

N=2722, cohorte interventionnelle ouverte

Afrique du Sud

Coovadia et al, Lancet 2007

mais aussi
Mais aussi…
  • Conseils et accompagnement dans réalisation de l’allaitement maternel exclusif
  • Conseils pratiques pour la tétée, hygiène locale
  • Prévention des fissures, abcès, mastites, sa…
s curiser l allaitement maternel par les arv

Un espoir majeur

Sécuriser l’allaitement maternel par les ARV

Traitement de l’enfant

Prophylaxie

Post-Exposition

« PEP »

Traitement

de la mère

multith rapie de la m re durant l allaitement
Multithérapie de la mère durant l’allaitement
  • DREAM (Mozambique) AZT-D4T 3TC NVP
    • N=231 1% entre S4 et M6
  • MITRA+(Tanzanie) AZT 3TC NVP ou NLF
    • N=441 0.9% entre S6 et M6
  • AMATA(Rwanda) AZT 3TC EFV
    • N=176 2% entre S4 et M6
slide18

Mma Bana: Compare 2 HAART chez la mère : AP/IP/PP Intervention

Shapiro R et al. IAS, Capetown S Africa, July 2009, Abs. WE LB B101

Delivery

Breastfeeding 6 months

f/u to 2 yrs

26-34 weeks

All infants breastfed

ARM 1

CD4

<200/AIDS:

170 HIV+

pregnant women

Mom

Observational Cohort - AZT/3TC/NVP - continued post-weaning

AZT/3TC/ABC

AZT/3TC/ABC

AZT/3TC/ABC

Mom

sdNVP

sdNVP

Baby

Baby

ARM 2

AZT x 1 mo

AZT x 1 mo

CD4

>200:

560 HIV+

pregnant women

AZT/3TC/LPV-r

AZT/3TC/LPV-r

AZT/3TC/LPV-r

Mom

®

Baby

f/u to 2 yr

f/u to 2 yr

sdNVP

AZT x 1 mo

slide19

Mma Bana: Primary MTCT Endpoint Shapiro R et al. IAS, Capetown, South Africa, July 2009, Abs. WeLBB101

P=0.53

  • Transmission globale 1% (95% CI, 0.5-2.0%)
  • jusqu’à l’âge de 6 mois
slide20

Kesho Bora: AP/IP + - PP Intervention

de Vincenzi I et al. IAS, Capetown, South Africa, July 2009, Abs. LB PE C01

Delivery

28-36 weeks

6.5 months

(1 wk)

77% breastfed, median 21 wks

<50% exclusive to 3 mos

sdNVP

ARM 1: Short Course (N=411)

AZT

AZT/3TC

AZT/3TC

X 1 wk

Mom

CD4

200-500:

824 HIV+

pregnant women

sdNVP

AZT

x1 wk

Baby

®

ARM 2: Triple (N=413)

AZT/3TC/LPV-r

AZT/3TC/LPV-r

AZT/3TC/LPV-r

Mom

AZT

x1 wk

sdNVP

Baby

CD4

<200/AIDS

(N=119)

Observational Cohort: Maternal HAART (AZT/3TC/NVP) 18-36 wks + infant sdNVP

CD4

>500

(N=131)

Observational Cohort: Maternal short course AZT 34-36 wks/sdNVP + infant sdNVP

slide21

Kesho Bora: Infection à VIH au cours du temps

chez les mères sous HAART pdt AM Vs traitements courts

De Vincenzi I et al. IAS, Capetown, South Africa, July 2009 Ab LBPEC01

slide22

Kesho Bora: Survie sans VIH au cours du temps

chez les mères sous HAART pdt AM Vs traitements courts

De Vincenzi I et al. IAS, Capetown, South Africa, July 2009 Ab LBPEC01

slide23

La HAART pdt l’allaitement maternel est supérieure à un Tt court AZT/sdNVP si les CD4 maternels sont entre 200-350 mais Pas de Difference si CD4 350-500

Baseline Maternal

CD4 200-350

Baseline Maternal

CD4 350-500

p = 0.044

p = 0.33

Cum HIV infection rate Triple Short [events]

6 mths 5.5% [12] 10.5% [23]

12 mths 6.1% [13] 11.1% [24]

Cum HIV infection rate Triple Short [events]

6 mths 4.1% [7] 5.9% [10]

12 mths 4.9% [8] 7.4% [12]

mashi study 1
MASHI Study (1)
  • 1200 couples mères-enfants, Botswana
  • PTME AZT±NVP
  • # Allaitement artificiel + 1 mois AZT BB
  • Vs Allaitement maternel 6 mois + PEP AZT BB 6 mois

Thior et al, JAMA 2006

mashi 2
MASHI (2)

9.5%

10.7%

9,3%

6%

8.5%

4,9%

Thior et al, JAMA 2006

slide27

MASHI (3)

AM + AZT

AA

Survie sans VIH

Identique !

Thior et al, JAMA 2006

etude pepi
Etude PEPI
  • Enfants tous allaités au sein, n=3016, Malawi
  • Randomisation en 3 groupes
    • Placebo
    • Nevirapine
    • Nevirapine + AZT

Pour 14 semaines

Kumwenda, N Engl J Med 2008

slide29

-67% de VIH à 14 semaines si PEP

Neutropénie induites par l’AZT dans le groupe bithérapie

mitra tanzanie
MITRA Tanzanie
  • Etude observationnelle non randomisée
  • allaitement maternel + 3TC durant 5 mois
  • Infections de S6 à M6 : 1.1%

Kilewo, J AIDS 2008

slide31

Breastfeeding, Antiretrovirals and Nutrition (BAN) Study: IP/PP Intervention Chasela C et al. IAS, Capetown, South Africa, July 2009 Abs. WE LB C103

ARM 1 control (N=668) (closed early 3/08)

sdNVP

Delivery

6 months

All breastfed

(1 week)

Mother

AZT/3TC

ARM 2 Maternal HAART (N=851)

sdNVP

Baby

AZT/3TC/LPV-r

Mother

Baby

AZT/3TC

X 1 wk

AZT/3TC

AZT/3TC

AZT/3TC

X 1 wk

AZT/3TC

X 1 wk

Mother

2,637 HIV+

women

at delivery

(CD4 >250,

Hb >7gm/dL)

1st ®:

mom nutritional supplement

AZT/3TC

X 1 wk

Baby

NVP

2nd

®

AZT/3TC

X 1 wk

ARM 3 Infant NVP (N=848)

AZT/3TC

X 1 wk

slide32

BAN: Probabilité d’infection à S28 chez des enfants non infectés à la naissanceChasela C et al. IAS, Capetown, South Africa, July 2009 Abs. WELBC103

Control vs Maternal HAART: p= 0.0032

0.08

Control vs Infant NVP: p <0.0001

Maternal HAART vsInfant NVP: p= 0.1203

6.4%

0.06

Control

Estimated probability of being HIV positive

0.04

3.0%

Maternal HAART

0.02

1.8%

Infant NVP

0

1

4

8

12

16

20

24

28

Age (weeks)

projets en cours et entre autres
Projets en cours… et entre autres…
  • Promise-PEP (ANRS): essai randomisé international PEP par 3TC vs placebo jusqu’à S4 après la fin de l’allaitement
  • UMA (ANRS): essai randomisé HAART chez la mère (Atripla vs HAART avec LPV/rtv) en fin de grossesse et jusqu’à la fin de l’allaitement au moins
r sum des tudes allaitement prot g transmission postanale vih 6 mois
Résumé des études “allaitement protégé” Transmission postanale VIH à 6 mois

Tt AP maternel dans tous les cas (Mashi seulement AZT)

Pas de tt maternel AP

Mom

AZT/3TC

Mom

AZT

HAART maternelle post-partum

PEP

slide35

Importance de l’allaitement maternel

Prise en compte des données

d’allaitement protégé par les ARV

recommandation 1 les m res doivent recevoir les soins que leur tat n cessitent
Recommandation 1 Les mères doivent recevoir les soins que leur état nécessitent
  • Les mères nécessitant un traitement pour elles mêmes doivent le recevoir « à vie » y compris quand elles allaitent afin de diminuer la TME du VIH par le lait
recommandation 2 quel allaitement et combien de temps
Recommandation 2Quel allaitement et combien de temps ?
  • Les mères VIH+ devraient :
    • allaiter exclusivement leur enfant
    • les 6 premiers mois (+++)
    • introduire des compléments alimentaires à partir de 6 mois
    • et poursuivre l’allaitement jusqu’à 12 mois (+)
autres recommandations
Autres recommandations…
  • L’allaitement maternel doit être arrêté graduellement (1 mois) avec arrêt des ARV 1 semaine après la fin
  • Quand l’AM est arrêté l’alimentation de remplacement doit être adaptée
    • <6 mois : lait pour NRS, lait maternel traité par la chaleur
    • > 6 mois lait de vache, lait pour NRS
recommandations suite et fin
Recommandations …suite et fin
  • Quand utilisation de lait pour NRS => conditions AFASS détaillées remplies
  • Lait exprimé et traité par la chaleur :
    • enfant incapable de téter
    • mère temporairement malade
    • aide à l’arrêt de l’allaitement maternel
    • ARV temporairement non disponibles
  • Allaitement maternel quand l’enfant est infecté (recommandations population générale)
de nombreuses questions
De nombreuses questions….
  • Faisabilité
  • Choix des molécules
  • Tolérance pour la mère et pour l’enfant+++ (multithérapie « passive »)
  • Résistances
conclusion
Conclusion
  • L’allaitement protégé par les ARV ouvre une nouvelle voie vers la baisse de la TME et de la mortalité des nourrissons de mères VIH+
  • L’allaitement maternel et ses bénéfices potentiels reviennent au premier plan
  • Nécessité de vigilance accrue vis-à-vis de la tolérance de ces nouvelles options
transmission post natale tardive 4s proportionnelle la dur e de l am
Transmission post-natale tardive (> 4s) proportionnelle à la durée de l’AM

BHITS, JID 2004

Transmission post-natale tardive = 42% des enfants infectés

Transmission inversement proportionnelle au CD4

int r t du chauffage du lait
Intérêt du chauffage du lait ??
  • “Flash heating” – méthode de pasteurisation flash
  • Une température élevée pendant un temps très court préserverait les nutriments du lait ….
  • Cet intérêt se heurte aux difficultés de mise en oeuvre pratique !
les limites de l allaitement artificiel
Les limites de l’allaitement artificiel
  • Botswana 2006 : épidémie catastrophique de diarrhée (mortalité x 25 !)
  • Centre de référence 153 hospitalisations 18% enfants VIH 64% de mères VIH
  • Mortalité : 22% (n=33/153 dont n=1 allaitement maternel, RR=6)

Creek et al, J of AIDS 2009

sevrage pr coce chez les m res avec maladie avanc e
Sevrage précoce chez les mères avec maladie avancée

Mères avec maladie avancée

N=97

P=0.006

Sevrage > 4 mois

Sevrage < 4 mois

ZEBS Study Kuhn et al, Plos1 2009

slide48

Why Are There Differences in Overall MTCT in Women on HAART in the Mma Bana Study vs Women on HAART in Kesho Bora Study?

Kesho Bora enrollees had lower CD4 at enrollment, shorter duration of AP HAART, possibly less adherence, and much lower rates of exclusive BF.

slide49

Viral Suppression to <400 copies/mL in Randomized Arms (Women with CD4 >200)Shapiro R et al. IAS, Capetown, South Africa, July 2009, Abs. WeLBB101

option allaitement artificiel vaste chelle d raisonnable
Option allaitement artificiel à vaste échelle déraisonnable

Des recommandations OMS prudentes

Des questions sur les alternatives

le dilemne de l allaitement
Le dilemne de l’allaitement

Allaitement Maternel

Transmission du VIH

Allaitement

Artificiel

↑ Morbidité et mortalité

maladies inf.

L’allaitement à moindre risque

slide52

10.1%

Non-exclusive BF

4.0%

Exclusive BF

P=0.002

Proscrire l’allaitement mixte (3)

Thea D et al. CROI, 2007

il y a t il un int r t pour un sevrage pr coce
Il y a-t-il un intérêt pour un sevrage précoce ?

Mères sans maladie avancée

Mères avec maladie avancée

P=0.035

P=0.006

N=229

N=97

Sevrage > 4 mois

Sevrage < 4 mois

ZEBS Study Kuhn et al, Plos1 2009

8 principes cl s pr f rences et approches de sant publique
8 principes clés : préférences et approches de santé publique
  • Mettre en balance la prévention du VIH avec les autres causes de mortalité de l’enfant => mettre en avant la notion de « survie sans VIH »
  • Intégrer les interventions VIH dans les services de sante de la mère et de l’enfant
  • Mettre en place des recommandations au niveau national sur l’allaitement du nourrisson dans le contexte du VIH
  • Informer les mères VIH+ sur les alternatives de l’allaitement
  • Mettre en place des services supportant les mères pour l’allaitement approprié de leur nourrisson
  • Eviter tout préjudice dans les pratiques de l’allaitement du nourrisson dans la population générale
  • Conseiller les mères VIH négative ou au statut inconnu
  • Investir dans l’amélioration de l’allaitement
slide55
Et sur le terrain ?...Quelles pistes ?…Les recommandations actuelles de l’OMS sur l’allaitement artificiel restent justifiées mais…
traitement des m res pr sentant une maladie avanc e et souhaitant allaiter
Traitement des mères présentant une maladie avancéeet souhaitant allaiter
  • Risque de transmission post-natale tardive inversement proportionnel au CD4 de la mère (BHITS, JID 2004)
  • Nécessité du contrôle de la charge virale plasmatique
  • Nécessité du traitement des mères pour elle-même
femmes non ligibles pour les arv ou ne souhaitant pas tre trait e
Femmes non éligibles pour les ARV ou ne souhaitant pas être traitée
  • Discussion de la poursuite de la prophylaxie maternel
  • PEP chez l’enfant
dream
DREAM
  • Cohorte interventionelle Mozambique ~2000 mères
  • HAART (NVP) de 24SA à la fin de l’allaitement
  • TME cumulative entre M1 et M6 : 1.4-1.9%
  • Mortalité à M6 = 2.1%
  • Mères <350 CD4 et tt> 30j TME ou DC à M6 = 3.1%
  • Mères > 350 CD4 et tt>30j TME ou DC à M6 = 1.8%

Marazzi, IAS 2009

mitra
MITRA+
  • Etude prospective, non #, Tanzanie, ~450 mères
  • HAART (NVP ou NFV) du 3e trimestre à M6

TME ↓ 50% par rapport à une cohorte historique

Kilewo, J AIDS 2009

amata
AMATA
  • Cohorte prospective, non#, Rwanda, (n=500)
  • HAART (NVP) du 3e trimestre de grossesse puis choix entre AM+HAART ou AA (HAART systématique chez mère < 350 CD4 ou stade 4)
  • TME VIH lié à AM à M9 = 0.5%
  • Mortalité à M9 : 3.3% AM, 5.7% AA (p=0.02)
  • Survie sansVIH à M9 : 95% AM, 94% AA

Peltier, AIDS 2009