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ALLAITEMENT , MEDICAMENTS ET DROGUES

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ALLAITEMENT , MEDICAMENTS ET DROGUES. M jernite SIHCUS-CMCO Strasbourg. GENERALITES. Allaitement en PD, Popularité en augmentation Bénéfices de l’allaitement Bénéfice dans le développement cognitif et intellectuel Anderson Am.J.Clin Nutri 1999;70:525-535

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allaitement medicaments et drogues

ALLAITEMENT , MEDICAMENTS ET DROGUES

M jernite

SIHCUS-CMCO

Strasbourg

generalites
GENERALITES
  • Allaitement en PD, Popularité en augmentation
  • Bénéfices de l’allaitement
  • Bénéfice dans le développement cognitif et intellectuel
      • Anderson Am.J.Clin Nutri 1999;70:525-535
  • Relation entre durée de l’allaitement et intelligence à l’âge adulte
      • Mortensen JAMA 2002;287:2365-2371
  • 15 à 20 % nécessitent un traitement
  • Arrêt de l’allaitement??
    • Mère ou l’entourage
    • Personnel
  • AAP rapport 1991/2001
allaitement medicaments et drogues1
ALLAITEMENT , MEDICAMENTS ET DROGUES
  • Arrêt ou pas ?
    • 1: quantité de produits dans le lait?
    • 2: cette quantité est elle suffisante pour produire des effets secondaires chez le bébé?
quantit de produits dans le lait
Quantité de produits dans le lait
  • Caractéristiques physicochimiques du produit
  • Capacité de liaison aux protéines
  • Degrés de liposolubilité
  • Poids moléculaire
  • Cinétique
  • Transfert actif ou passif
    • Concentration dans le lait
    • L/P= R
chez l enfant
Chez l’enfant
  • Index d’Exposition: IE
      • IE= A x L/P / Clearance x100

IE %

100

R> 1

80

R= 1

60

R<1

40

20

0

0 5 10 15 20 25 ml/kg/min

index d exposition
INDEXD’EXPOSITION
  • en dessous de 10%: allaitement est possible
  • Sauf:
    • Troubles métaboliques
    • Prématurité
    • SFA
    • Déficits enzymatiques
slide7
PRODUITS

PSYCHOTROPES TOXIQUES MEDICAMENTS DE SUBSTITUTION

les psychotropes
LES PSYCHOTROPES
  • USA: 500 000 femmes présentent des troubles psychiatriques pendant la grossesse
  • Les hôpitaux psychiatriques 15% admissions en post-partum
  • Dépistage des troubles psychiatriques
  • Absence de traitement: anxiété, tristesse, dépression
    • Consommation de BZD, Alcool et parfois drogues
  • Une mère doit absolument être traité en utilisant des produits adaptés à la grossesse
  • Allaitement est généralement possible
antid presseurs
Antidépresseurs
  • IRS:inhibiteursde la recapture de la sérotonine
    • FLUOXETINE : Prozac
    • FLUVOXAMINE : Floxyfral
    • PAROXETINE : Deroxat
    • SERTRALINE : Zoloft
  • Pas d’effet tératogène de ces substances
      • Kulin JAMA 1998;279:609-10
  • Fluoxetine:½ vie longue, accumulation chez le fœtus.
    • Complications à type APGAR bas, prématurité, faible poids denaissance et NAS
      • Chambers al N.E.J.M 1996;335:1010-5
antid presseurs1
Fluoxetine: 19 enfants, concentration de 0.01- 0.02mg/kg/j

Pas de complications

Lester J.Am.Child.Adoles.Psych 1993;32:1253-5

Sértraline:

39 enfants exposés: pas de complications

Taux sériques indétectables ou faibles

IE < 1%

Kristensen Br.J.Clin.Pharmacol 1998;45:453-7

Paroxetine, pas d’effets secondaires

Cohen Bio.Psychiatr 2000;48:996-1000

Antidépresseurs
antid presseurs2
Antidépresseurs
  • LAIT:
    • Analyse de 57 études 122 enfants
    • Nortriptyne; Paroxetine; fluoxetine
    • Concentrations indétectables <10%
    • Un enfant : coliques?
    • Aucune autres complications
      • Wissmar Am.J.Psychiatr.2004;161:1066-78
lithium
lithium
    • Tératogène
      • Malformation cardiaques
    • Complications néonatales
    • F/M >1
      • Cyanose ; hypothermie
      • Flutter auriculaire
        • Wilson 1983,58:538-49
  • Allaitement déconseillé (AAP)
  • deux cas :
      • Déshydration sévère
      • Insuffisance rénale
        • Schou; BMJ 1973;2:137-8
autres substances
Autres substances
  • Carbamazepine, ac valproique
      • Allaitement préconisé
      • IE <10%
      • Pas de surveillance particulière de l’enfant
  • Benzodiazépines:
    • Anomalies du tube neural T1
    • Augmentation de 0.01 %
      • Altshuler Am J Psychiatr 1996;153:592-606
    • NAS: F/M >1
    • Allaitement
      • Déconseillé si utilisation chronique (AAP)
toxiques
TOXIQUES
  • ALCOOL:
  • Concentration F/M >1
  • Activité enzymatique basse et accumulation
  • Allaitement:
    • Diminue la quantité de lait
    • Score de développement bas par rapport aux enfants non exposés.
    • QD diminue de 0.5DS si mère consomme deux verre par jour durant l’allaitement
    • Relation dose réponse
    • Diminution du temps de sommeil de 40% si mère boit un alcool une heure avant la tétée
      • Little N.E.J.M 1989;321:425-30
      • Menella Pediatrics 1998;101:915 abstract
  • Sd de Cushing reporté chez un enfant dont la mère buvait quotidiennement de la bière
      • Binkiewicz J. Pediatri 1978;93:965-7
  • Allaitement est déconseillé
  • Elimination :2 heures si un verre
tabac
TABAC
  • Effets du tabac pendant la grossesse
  • MSN , asthme, atopie et infections respiratoires à répétition
      • Schulte-Hobein Acta Pediatr 1992;81:550-7
  • Allaitement:
    • Diminution du volume de lait et sevrage rapide
    • Femme fumant régulièrement, la dose de nicotine prise par l’enfant est de 1µg/kg/tétée soit 2% de la dose prise par l’adulte
      • Dahlström Acta Pediatr Scand 1990;70:142-7
tabac1
TABAC
  • Dahlström
    • compare 20 NF et 18 F( 2-18cig/j) .Enfants à terme en bonne santé
    • Étude de 6 semaines: visite à domicile .Lait et urine pour le dosage de nicotine et de cotinine
    • RESULTATS:
    • 2 femmes non fumeuses : [lait] 28 et 13 µg/l
    • 18 femmes fumeuses [ L] moyenne de 38µg/l
    • Si tétée > 7h [ 21µg/l]
    • Si tétée > 1h [ 51µg/l] avec p< 0.01
    • Cotinine dans les urines [moyenne] de 7µg/Kg/j
      • Dahlström Acta Pediatr 2004; 93(6): 810-6
tabac2
TABAC
  • Patch et allaitement:
  • LETT
    • 15 femmes fumeuses 17 cig/j et 15 avec patch 7mg/j et 21mg/j
    • Pas de différence significatives entre fumeuses et patch 21mg/j
    • Concentration de nicotine baisse d’une manière très significative si 14 etplus si 7mg/j
      • Lett K.F. Clini Pharmaol 2003 Dec; 74(6): 516-24
coca ne
Cocaïne
  • Cocaïne:
    • Troubles hémodynamiques par vasoconstriction
  • allaitement
    • Toxicité :
      • trémulation,vomissement,diarrhée après cocaïne IN
          • Chasnoff Pediatrics 1987;80:836-_
      • Convulsions chez un bébé de 2 semaines
          • Chasnoff J. Pediatr 1988 ;112:134-5
      • 11 femmes , dosage de cocaïne dans le lait 12µg/l
          • Winecker J. Forensic Sci 2001 Sep(5):1221-3
produits de substitution
Produits de substitution
  • METHADONE
  • BUPRENORPHINE
produits de substitution1
Produits de substitution
  • METHADONE:
  • SSNN: 48 à 72 h
  • 1990 : AAP allaitement possible si < 20mg/j
  • AAP 2001 plus de restriction de dosage
  • Transfert lait faible:
    • 14 échantillons de lait de femmes prenant de 25-180mg/j
    • [ L] moyenne de 9.5ng/ml
    • Quantité ingérée par le bébé: 0.05mg/j
      • Mc Carthy J.Hum .Lact 2000;16: 115-120
    • 8 femmes 40-105mg/j
      • Enfants: 2.8% de la dose maternelle
        • Berg al; Br.J. Clin. Pharmacol 2001;52:681-85
  • NZ 73% femmes sous méthadone allaitent
  • Ministère de santé recommandé l’allaitement.
m thadone
Méthadone
  • Questions:
  • Quantité insuffisante pour traiter un NAS
  • Etudes montrent que les enfants au sein font moins de SS
  • Les enfants au sein sous TRT sortent de l’hôpital plus vite que les enfants non allaités
  • L’allaitement réduit la durée d’hospitalisation
      • Malpas J.Pediatr.Child.Health 1997;33:138
  • Allaitement réduit le stress et l’angoisse de la mère
  • Sein: analgésique, cris, FC
  • Succion augmente la sécrétion de l’ocytocine ?
    • Sommeil
    • Euphorie
    • Diminue la douleur
  • La maman est très sensible au bien être de son bébé
    • Lvoff Arch. Pediatr. Adolesc.Med 2000;154:474-477
m thadone1
Méthadone
  • NAS secondaire après arrêt d’allaitement
    • 2 enfants dont les mères prennent 70 et 130mg/j
      • Malpas N.Z.Med.j 1999;112:12-13
b n fices sp cifiques de l allaitement pour la m re sous traitement de substitution
Bénéfices spécifiques de l’allaitement pour la mère sous traitement de substitution:
  • diminution de la quantité de drogue et/ou de médicament
  • effets sur l’attachement mère-enfant, aboutissant à moins de maltraitance et moins d’abandons
  • un allaitement court est bénéfique car il se crée un lien très fort en période néonatale
    • Wasserman D.R. Leventhal J.M. Maltreatment of children born to cocaine-dependent mothers Am J Dis Child 1993; 147: 1324-28
subutex
SUBUTEX

BUPRENORPHINE HAUTE DOSE

mentions l gales concernant le subutex pendant la grossesse
Mentions légales concernant le Subutex® pendant la grossesse
  • "Grossesse : l’utilisation de la buprénorphine est déconseillée au cours du 2ème et du 3ème trimestre"
  • "Allaitement : du fait du passage dans le lait maternel ... l'allaitement est contre-indiqué ... »
  • MAIS : 80 000 toxicomanes sous Subutex

et séries montrant qu ’il n ’y a pas de différence de pronostic périnatal entre la Méthadone et le Subutex

buprenorphine
BUPRENORPHINE
  • Traitement de substitution des addictions aux opiacés
  • tératogènicité; complications foetales
  • SSNN précoce/méthadone
  • pas de relation de dose réponse en matière de syndrome de sevrage!!
buprenorphine et allaitement
Buprenorphine et allaitement
  • Marquet:
        • Une femme 4mg
        • Dose ingéré par l’enfant par jour: 3.28µg
        • Pas de syndrome de sevrage à l’arrêt de l’allaitement
        • P.Marquet 1997Nov;62(5):569-71
buprenorphine et allaitement1
Buprenorphine et allaitement

Jernite:

Etude ASA 1999 Dallas

  • 8 femmes 0.4 à 8mg/j
  • Allaitement moyen de 11 semaines
  • Poids moyen 2850g
  • Echantillons de lait à 2,4,6,et 12h
  • Concentration moyenne de Bup: 4.5µg/l ; 1.16% de la dose maternelle
  • Norbup: concentration moyenne 1.9µg/l
    • Jernite; P.Kintz: Poster ASA 1999 Dallas; USA
slide31

Traitement de substitution par Subutex® et allaitement maternel : étude des quantités ingérées par les nouveau-nés .

P. Marquet, G. Merle, P . Lavignasse, C. Lejeune, au nom du Groupe d’Etudes Grossesse et Addictions (GEGA).

JFRN Marseille 19 décembre 2003

protocole
Protocole
  • Mères sous traitement de substitution par buprénorphine-haut-dosage et désirant allaiter.
  • Prélèvement de lait (5-10 mL) à chaque tétée pendant 24 h  dosage de BU et son métabolite (norbuprénorphine = NBU) par chromatographie liquide couplée à la spectrométrie de masse (LC-MS)
  • NN pesé avant et après chaque tétée  volume de lait ingéré.
  • 14 couples mère-NN (15 périodes).
slide34
Concentrations moyennes dans le lait :
    • BU = 5,7 ng/mL (0 à 19,7 ng/mL)
    • NBU= 1,6 ng/mL (0 à 5,6 ng/mL)
    • NBU/BU = 0,3
dose du nn vs dose de la m re
Dose du NN vs dose de la mère

r2 = 0,230

(p = 0,1)

Quantité BU ingérée par NN (µg)

Dose quotidienne BU mère (mg)

conclusion
Conclusion
  • La méthadone et la buprenorphine passent peu dans le lait
  • Quantités insuffisantes pour soigner un SSNN mais y participent.
  • les effets à long terme sur le développement du cerveau ne sont pas encore connus.( exposition anténatale?)
  • Espérer un changement dans les mentions légales.
  • Encourager les femmes d’allaiter.
  • Pour convaincre, il faut être convaincu.
ad