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Recién nacido prematuro

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Recién nacido prematuro

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  1. Recién nacido prematuro Hospital Dr. D. Thompson Sala de Neonatologia

  2. Se considera recién nacido prematuro (RNPT) a todo aquel recién nacido con < de 37 semanas de E.G. Peso < 1500gr. RNMBP Peso < 1000gr. Microprematuro Epidemiología: la incidencia de RNPT es de aprox. 10%, aunque en nuestro país no hay cifras concretas. Varia entre las distintas poblaciones y tiene una relacion muy directa con los factores socioculturales y economicos.

  3. La prematurez es la variable que, tomada en forma aislada, mas se relaciona con morbimortalidad neonatal e infantil (es responsable de aproximadamente 60% de las muertes neonatales).

  4. Factores de riesgo asociados a la prematurez Factores maternos • Baja talla materna. • Bajo peso materno anterior al embarazo. Mala ganancia de peso durante el embarazo. • Madre <18 años o > 35. • Escolaridad materna incompleta. • Habito de fumar, uso de olcohol y de drogas. • Bajo nivel socioeconomico

  5. Factores perinatales • Inadecuado seguimiento del embarazo. • Antecedentes de prematurez previa. • Abortos espontáneos en el 2º trimestre. • Intervalo intergenésico corto (<6 meses). • Embarazo múltiple. • RPM (20-30 % de los casos). • Amnionitis. • Infección urinaria. • Placenta previa. Desprendimiento placentario. • Hipertensión arterial.

  6. Consideraciones generales sobre los limites eticos de la terapeutica en pt de muy bajo peso • Uno de los mayores desafios de la medicina neonatal en los ultimos años ha sido encontrar un justo equilibrio entre las acciones terapeuticas en las ucin y el pronostico alejado de los prematuros muy pequeños.

  7. Conducta ante la posible recepción de un RNPT Sala de recepción adecuadamente calefaccionada (la temperatura de la sala de partos debe ser incomoda para los adultos,28-30°) Recibirlo con compresas calientes. Secarlo enseguida para evitar las perdidas de calor por evaporacion. Estimulacion tactil suave pero persistente. Tener preparado: ambú, T.E.T., halo y O2 caliente y humidificado. El neonato debe ser transportado en una incubadora apropiada,con temperatura de 36-38ºC, cubierto con un plastico y con gorro.

  8. Atencion en sala de partos El pronostico y supervivencia de los pt muy pequeños dependen en gran medida de los cuidados en la sala de partos. Tres son las premisas mas importantes: personal experimentado,calor y ventilacion/oxigenacion adecuadas.

  9. Controles Laboratorio: Al nacer (2 hs.) Hto. - Glucemia - Ca. A las 48-72 hs Ionograna Con cada extracción de sangre realizar glucemia por tiras reactivas. A las 2 semanas: ionograma - glucemia - Ca- Hto c/reticulocitos - Urea - Creatinina - P- Mg -Proteinograma - TGO - TGP - Fosfatasa Alcalina. Repetir cada 15 días.

  10. Cuidados generales Frecuencia cardiaca: normal entre 140-160 x min. Tiene variaciones importantes. Saturacion de oxigeno:< 32sem o 1200g. 88-92% 32 sem o >1200 g. 88- 94% Presion arterial:< 1000g la media no menor a 25mmHg. 1000-1500 no menor 30mmHg.

  11. Algunas patologías Clínica y seguimiento

  12. E.M.H. (Enfermedad de Membrana Hialina) Dificultad ventilatoria severa producida por el déficit de surfactante. El surfactante es una sustancia producida,almacenada y excretada por los neumonocitos tipo 2 y tiene como funcion esencial reducir la tension superficial. Evita asi el colapso alveolar. Incidencia 500-750gr 77% 751-1000gr 74% 1000-1250gr. 46% 1251-1500gr. 27%

  13. Diagnóstico 1-Dificultad respiratoria,quejido espiratorio, taquipnea,tiraje y cianosis respirando aire ambiental. 2-Hipoxemia 3-Rx imagen típica “en vidrio esmerilado”,y broncograma aereo. En los casos severos la silueta cardiaca es barrosa o puede no distinguirse. Tratamiento Surfactante

  14. R.O.P (retinopatía del prematuro) ¿Quienes se deben controlar? 1-Todos los RNPT <= 32 sem y/o <= 1500gr. al nacer. 2-Todos los RNPT >1500 y/o 32 sem. que hayan recibido O2 por mas de 72hs. o presenten algún factor de riesgo. 1-ARM 2-Transfusiones 3-Hiper/hipoxia 4-Shock-Hipoperfusión 5-Apneas 5-Maniobras de reanimación 6-Acidosis 7-Sepsis

  15. ¿Cuándo realizar el primer control? A los 28 días de vida o a las 32 sem. de EGC ( lo que llegue antes). ¿Hasta cuándo? De ser normal se controla cada 15 días hasta completar la vascularización. Recordar que un prematuro extremo no debería saturar mas de 92%

  16. D.B.P. (Displasia Broncopulmonar) Enf. Pulmonar crónica mas frecuente del lactante. Es una de las principales causas de morbimortalidad en niños que fueron prematuros. Es la reultante de la aplicación de ARM agresiva en PT con falla respiratoria severa Requerimiento de O2 >28 días de vida y/o 36 sem. postconcepcionales. Cambios radiológicos con hallazgos anormales difusos característicos de DBP Requiere seguimiento neumonológico y nutricional

  17. Apnea del prematuro Definición clásica: pausa respiratoria > 20” con desaturación y bradicardia En prematuros extremos: pausas > 10” con F.C. < 80 y Sat. < 80 Incidencia < 1000gr 84-100% <2500gr 24%

  18. H.P.V./I.V (Hemorragia Peri o Intraventricular) Se produce por sangrado de la M.G.S. (matriz germinal subependimaria). Características de la M.G.S.

  19. Incidencia de H.P.V./I.V.

  20. Factores perinatales de riesgo

  21. Clasificación Grado I y II: clínica leve e inespecífica ( hipotonía, hiporeflexia, intolerancia a la alimentación...étc). Grado III y IV:alta mortalidad. Pueden presentarse como lo que se denomina Sme. Catastrófico (estupor o coma, apneas, posturas de descerebración o decorticación convulsiones, fontanela abombada, pupilas no reactivas, hipotensión, bradicardia, caída severa del hto., ...étc.

  22. El avance en la atencion de los PT de MBPN ha permitido su mayor supervivencia, pero esta patologia y sus complicaciones persisten (hidrocefalia poshemorrag.e Infarto hemorragico periventricular), y son las causas mas habituales de daño neurologico y de alteracion del neurodesarrollo.

  23. Osteopenia y raquitismo • Deficiencia en la mineralizacion osea. • Enfermedad del crecimiento en los 2-4 meses de EC. • Factores de R. • RCIU • NPT prolongada • Leche no suplementada • Enfermedad renal cronica. • Excrecion elevada de Ca • Malabsorcion de Ca y grasas • Aporte insuficiente de Vit. D • Laborat: Ca y Mg normales P bajo o normal • FA > 1100-1200 U/l

  24. Condiciones al alta • Peso >2000 grs. Curva de peso en ascenso • EG >36 sem. • Termorregulacion • Coordinacion succion -deglucion • Estabilidad respiratoria • Alimentacion adecuada acorde con condiciones del niño • Hto. >25% • Encuesta social • Estudios e interconsultas mas importantes realizados. • Entrenamiento del cuidador ( medicacion, cuidados especiales,ambientacion, higiene, concientizacion sobre controles) • Epicrisis clara y completa

  25. Esto fue solo el comienzo!!!

  26. Seguimiento del Prematuro -Crecimiento fisico -Eval. Neurodesarrollo -Nutricion -Inmunizaciones -Desarrollo cognitivo -Lenguaje -Trastornos sensoriales -Rehabilitacion -Rehospitalizacion -Asp. Psicosoc. -Eventos de amenaza aparente a la vida

  27. Equipo multidisciplinario • Pediatra • Trabajadores sociales • Psicologos • Psicopedagogo • Cardiologos • Neuropediatra • Oftalmologo • ORL. Fonoaudio. • Terapistas fisicos

  28. Crecimiento Fisico • Control P, T y PC • Fase aguda: 48-72 hs. Dism. P y PC • Fase de transicion. 7-10 dias Crecimiento lento • Fase de crecimiento acelerado o Catch up Corregir la edad hasta el año para el PC, hasta los 2 años P y T. En <1000 grs corregir edad hasta 3 años P, T y PC Todas las mediciones deben ser tabuladas

  29. Problemas de crecimiento • Peso en menos : • Vinculo madre hijo • Calculo calorico diario • Evaluar termorregulacion • Deficit nutricional. Anemia • Focos infecciosos- Infeccion urinaria • DBP. Intestino corto. Colestasis • Neurologicos • Cardiopatias congenitos • Hipotiroxinemias transitorias (2ria a hipoproteinemias)

  30. Problemas de Crecimiento • Peso en mas: (>50 grs./d) • Hipoproteinemia • Fallo cardiaco incipiente (3er. Espacio) • Edemas de origen renal (S. nefrotico congenito) • Ascitis (colestasis neonatal)

  31. Problemas de crecimiento • Perimetro Cefalico • Microcefalia • Hidrocefalia 1er. Trimestre: 0.5-1.25/sem 2do y 3er. Trimestre: 0.5-0.25/sem Cociente Talla/PC= 1.12 - 1.32

  32. Problemas de Crecimiento: • Talla: • Ingreso calorico inadecuado • DBP • Intestino corto • Colestasis (sepsis, NPT) • Enfermedad renal cronica • Cardiopatias congenitas • Hipotiroidismo Seguimiento longitudinal. Tablas de velocidad de Crecimiento

  33. Evaluacion del neurodesarrollo • Gran frecuencia de anomalias. • Injuria hipoxica pre y posnatal (Intraparto o Neonatal) • Inmadurez del SNC Premisa basica: Busqueda permanente de la normalidad para intervenir oportunamente. Controles secuenciales, con especial atencion a: 3; 6; 9; 12; 18; 24 meses. Luego anual hasta el ingreso escolar Evaluacion a EDAD CORREGIDA

  34. Evaluacion del neurodesarrollo • Evaluar tono pasivo y activo • Reflejos arcaicos • Postura y equilibrio • Adquisicion psicomotoras (Escalas de D) • Considerar oportuna interconsulta y seguimiento con neuropediatra

  35. Nutricion • Leche Humana: alimento ideal en PT sin patologia residual al termino. • Suplementar con vitamina D y Fe hasta el año • Intentar relactacion en niños que no han recibido LM • Formulas lacteas para PT: Satisfacen gran parte de las necesidades nutricionales del lactante en crecimiento. • <1500 grs hasta los 6 m. • >1500 hasta las 40 semanas de Edad posconcepcional. • Luego continuar con leche maternizada hasta el año

  36. Nutricion • Ademas: • ACD • Vit. D • Acido folico • Sulfato ferroso <1000 grs: 4 mg/kg/d desde los 20 dias 1000-1500 grs. 3 mg/kg/d desde los 30 dias • Sulfato de Zn en menores de 1000 grs • Ca y P en < 1500grs Control de laboratorio 40 s, 3 y 6m • En niños enfermos <34 s suplementar hasta el fin de la etapa de crecimiento rapido y controlar mensualmente mientras reciban el suplemento

  37. Nutricion • Alimentacion con semisolidos y solidos • No antes de los 6 m. de EC (alergias y problemas de alimentacion) • Madurativamente aptos: Sosten cefalico, coordinacion psicomotriz, coordinacion S-D-R • Tono axial Dietas naturales, con bajo contenido de Na y grasas saturadas. Predominio de grasas insaturadas. Cereales, frutas, vegetales y carnes en equilibrio Alimentacion casera

  38. Inmunizaciones • Las vacunas se aplican a Edad Cronologica • Seguir esquema nacional de vacunas • Situaciones especiales: Ac Monoclonales para VSR (Palivizumab) en <1000 grs., en <28sem., DBP, Cardiopatias congenitas y en PT <1500 grs. <32 sem. • Rotavirus

  39. Desarrollo cognitivo o Capacidad de Aprendizaje • Equipo interdisciplinario • Riesgos de deficit cognitivo: • Biologicos: <1250 grs. Hgia GIII valvulado, leucomalacia periventricular, asfixia con convulsiones en las 1ras. 24 hs. RCIU simetrico, DBP, Intestino corto, deficit sensorial • Ambiental: Medio Fliar y social inadecuado Relacion inversa con PN Deficit sensorial:Dificil deteccion en las afecciones sutiles Deficit de coordinacion motora fina: Dibujo, escritura Alteraciones visomotoras

  40. Desarrollo cognitivo • Evaluar aptitud escolar • Atencion • Cumplimiento de consignas • Actividad motora gruesa y fina • Problemas de aprendizaje Intelecto Madurez social Seguridad emocional Apoyo familiar Sistema educacional competente

  41. Lenguaje • Herramienta del pensamiento. • Comunicación: proceso complejo en el que actuan distintos sistemas:cognoscitivos, afectivos, social, lingùisticos, motor. • Su evaluacion debe ser continua • 1y 2 m: Sonidos y ruidos • 6 y 8 m. balbuceo • 8 y 12 m. balbuceo imitativo • 1 año bisilabos • 18m. jerga • 24m. Comprende 500 palabras y frases sencillas Evaluar lenguaje expresivo y comprensivo

  42. Trastornos Sensoriales • Vision: papel clave en el D y la vida del PT. En <1000grs. 1-2% Afectada por: Retinopatia del prematuro Infeccion pre o posneonatal Hidrocefalia Cataratas y glaucoma congenitos Coriorretinitis Errores de refraccion: miopia, astigmatismo, hipermetropia. PT sano : Control oftalmologico al año de vida PT Con Patologia ocular: Control oftalmologico a criterio del epeialista En sospecha de trastorno visual realizar potenciales evocados .

  43. Trastornos sensoriales Audicion Prevalencia en grupos de BP 2-3% Causas Prenatales( malformaciones, infecciones) Perinatales (asfixia, hiperbi, medicacion) Postnatales (meningitis, otitis) Deteccion precoz antes de los 3 meses de edad Programa Nacional de deteccion de hipoacusia detecta el 50 % de los casos. OEA- PEA- PET. En niños con riesgo, evaluar c/6 m hasta los 3 años

  44. Rehospitalizacion • 2 a 5 veces mas frecuentes en <1500 grs. durante el 1er. año de vida • La causa mas comun es la patologia respiratoria (DBP, BQL) • Influida por factores socioambientales: • Mal control prenatal • Falta de cobertura social • Ausencia de padre en la casa • Hemanos convivientes • Baja instrucción materna • Madres adictas

  45. Aspectos psicosociales • Tener en cuenta a los padres, su medio social, su idiosincrasia, sus sentimientos frente al nacimiento • La informacion adecuada sobre las caracteristicas del niño y sus riesgos inspira temores e inseguridades, sentimientos de sobreproteccion o desproteccion, conflictos de pareja etc. El objetivo de conocer este aspecto es proporcionar orientacion y asistencia adecuada para evitar la progresion del problema El enfoque tiende a evitar la sumatoria del riesgo ambiental (familia de riesgo) al riesgo biologico del niño