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Uteroinhibición y Parto Prematuro

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GRM Noviembre de 2010. Uteroinhibición y Parto Prematuro. Nacimiento antes de 259 días ( 37 semanas) luego de la fecha de la ultima menstruación o antes de 245 días desde de la concepción.

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- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
definici n

Nacimiento antes de 259 días ( 37 semanas) luego de la fecha de la ultima menstruación o antes de 245 días desde de la concepción.

El límite inferior de la edad gestacional para parto pretermino. EEUU 20 semanas o más y Europa 23 a 24 semanas.

Reducingtheburden of prematurity: New advances and practicalchallenges, an International

journal of Obstetrics and Gynaecology, volume 113 supplement 3 December2006

Definición
definicion

Indicados: gestaciones terminadas por causas maternas o fetales que impiden la continuación del embarazo 25%

Espontáneos: origen desconocido, RPMO, incompetencia cervical. 75%

DEFINICION
clasificaci n

Prematuros tardíos = 34 a 36 semanas.

  • Moderadamente prematuros = 32 a 34 semanas.
  • Muy prematuros <32 semanas.
  • Extremadamente prematuros = <28 semanas.

Reducingtheburden of prematurity: New advances and practicalchallenges, an International

journal of Obstetrics and Gynaecology, volume 113 supplement 3 December2006

Clasificación.
epidemiolog a
Epidemiología

Goldenberg, RL, Culhane, JF, Iams, JD, Romero, R. Epidemiología y causas de parto prematuro. Lancet 2008; 371:75.

epidemiolog a6
Epidemiología

Goldenberg, RL, Culhane, JF, Iams, JD, Romero, R. Epidemiología y causas de parto prematuro. Lancet 2008; 371:75.

factores de riesgo

Historia de parto prematuro.

Embarazo múltiple.

Historia del aborto recurrente.

Edad materna (edades extremas).

Estrato socioeconómico.

Reproducción asistida.

Factores genéticos.

Raza .

Factores de Riesgo

Haas, JS, Fuentes-Afflick, E, Soto, AL, et al. Estado de salud antes del embarazo y el riesgo de parto prematuro. ArchPediatrAdolescMed 2005; 159:58.

factores de riesgo8

Ruptura de membranas pretermino

Infección materna.

Bacteriuria asintomática.

Pielonefritis no tratada.

Infecciones del tracto genital.

Trauma materno.

Anomalías estructurales uterinas.

Estrés materno

Anemia

Factores de Riesgo
p atolog as asociadas al parto prematuro
Patologías asociadas al parto prematuro.

Reducingtheburden of prematurity: New advances and practicalchallenges, aninternationaljournal of Obstetrics and Gynaecology, volume 113 supplement 3 December2006

etiolog a

La activación prematura del eje hipotálamo-hipófisis-adrenal.

  • La inflamación o la infección.
  • Hemorragia decidual.
  • La distensión uterina patológica.
Etiología.

Reducingtheburden of prematurity: New advances and practicalchallenges, aninternationaljournal of Obstetrics and Gynaecology, volume 113 supplement 3 December2006

activaci n del eje hipot lamo hip fisis
Activación del eje hipotálamo hipófisis.

Reducingtheburden of prematurity: New advances and practicalchallenges, an International journal of Obstetrics and Gynaecology, volume 113 supplement 3 December2006

la inflamaci n
La inflamación.

Reducingtheburden of prematurity: New advances and practicalchallenges, aninternationaljournal of Obstetrics and Gynaecology, volume 113 supplement 3 December2006

l a infecci n

Bacterias:

Respuesta inflamatoria.

Proteasas, colagenasas, y elastasas degradan las membranas fetales.

Producen fosfolipasa A2 y endotoxinas. (actividad).

Estreptococo agalactiae, clamidia y sífilis.

La infección.

Reducingtheburden of prematurity: New advances and practicalchallenges, aninternationaljournal of Obstetrics and Gynaecology, volume 113 supplement 3 December2006

h emorragia decidual
Hemorragia decidual.

Reducingtheburden of prematurity: New advances and practicalchallenges, an International journal of Obstetrics and Gynaecology, volume 113 supplement 3 December2006

a umento de la distenci n uterina
Aumento de la distención uterina.

Reducingtheburden of prematurity: New advances and practicalchallenges, an International journal of Obstetrics and Gynaecology, volume 113 supplement 3 December2006

t rabajo de parto prematuro

Dolor lumbar.

Parestesias.

Actividad uterina dolorosas( 4 en 20 minutos, 8 en 60 minutos), dilatación y/o disminución de la longitud del cérvix.

Examen físico completo, tomar muestras de laboratorio.

Trabajo de parto prematuro.

Simhan, HN, Caritis, SN. Prevención del parto prematuro. N Engl J Med 2007; 357:477.

f also trabajo de parto pret rmino

Contracciones irregulares.

Disminución de la frecuencia e intensidad.

Intervalos más largos.

Malestar en el bajo vientre y la ingle.

Disminuyen las contracciones; desaparecen con el sueño.

Sin cambios apreciables en el cérvix .

Falso trabajo de parto pretérmino

Simhan, HN, Caritis, SN. Prevención del parto prematuro. N Engl J Med 2007; 357:477.

c ervicometria

Embarazos simples asintomáticos.

Factores de riesgo.

20 y 24 semanas.

Cervicometria de 30mm o menor.

Embarazos múltiples .

cervicometria menor de 25 mm no tuvo VPP para

parto pretermino.

Cervicometria

Reducingtheburden of prematurity: New advances and practicalchallenges, anInternationaljournal of Obstetrics and Gynaecology, volume 113 supplement 3 December2006

c ervicometria19

Pacientes con SPP espontaneo embarazo simple.

Predicción del parto en 7 días.

Maduración fetal.

45 % cervicometria menor de 15mm.

1 % cervicometria mayor de 15mm.

Embarazo gemelar: 25 mm.

Predictor de parto pretérmino.

Cervicometria

Reducingtheburden of prematurity: New advances and practicalchallenges, anInternationaljournal of Obstetrics and Gynaecology, volume 113 supplement 3 December2006

o bjetivos del manejo

Retardar el parto 48 hs para maduración fetal.

Adecuado transporte de la madre.

Prolongar el embarazo cuando sea posible.

Objetivos del manejo

Simhan, HN, Caritis, SN. Prevención del parto prematuro. N Engl J Med 2007; 357:477.

generalidades del manejo

Metanalisis de 58 RCT demuestran que todos los agentes tocolíticos son mejores que el placebo para prolongar el parto mas de 48 horas y mas de 7 días.

Si no hay mejoría con el primer tocolitico, descartar infección intrauterina antes de usar el segundo agente. 65% de ellos tienen cultivo positivo

Reposo no muestra beneficio en la prevención del parto pretérmino(RR 0.92, IC 95% 0.62-1.37).

Generalidades del manejo
infecci n intraamniotica subclinica

Amniocentesis:

Tinción de Gram se realiza sobre una muestra de líquido amniótico sin centrifugar.  La presencia de bacterias y leucocitos (por lo menos 6 leuco por AP) es sospechoso de infección.

La concentración de glucosa (resultado anormal <15 mg / dl).

Concentración de leucocitos (anormal > 30 células / mm3

Actividad esterasa de leucocitos resultado anormal = traza o superior).

Infección intraamniotica subclinica
c ontraindicaciones para uteroinhibicion

Muerte fetal intrauterina.

Estado fetal no tranquilizador.

Corioamnionitis.

Anomalía fetal mayor

RCIU severo.

Preeclampsia severa

Hemorragia materna con inestabilidad.

Trabajo de parto avanzado?

Contraindicaciones para uteroinhibicion

Simhan, HN, Caritis, SN. Prevención del parto prematuro. N Engl J Med 2007; 357:477.

b loqueadores de los canales de calcio

Mecanismo de acción: Bloquean directamente la entrada de iones Ca ++ a la célula Relajación uterina.

inhiben liberación de Ca ++ del retículo sarcoplasmico

Un meta-análisis de 12 ensayos aleatorios controlados nifedipina vs otro tocolítico.

Nacimiento dentro de siete días (RR 0,76, IC del 95 % CI 0.60-0.97).

Antes de las 34 semanas de gestación (RR 0,83, IC 95% 0.69-0.99).

Bloqueadores de los canales de calcio.

King, JF, Flenady, VJ, Papatsonis, DN, et al. Antagonistas del calcio para inhibir el parto prematuro. Cochrane DatabaseSystRev 2003;:

b loqueadores de los canales de calcio25

Dosis: Nifedipino 10 mg vía oral cada 20 minutos por 4 dosis y continuar con 10 mg a 20 mg cada 4 a 6 horas o 60mg a 160 mg cada 12 horas de nifedipino de liberación lenta.

Efectos adversos: náuseas, calor, cefalea, mareos , taquicardia, palpitaciones, hipotensión.

CI: Hipersensibilidad, bloqueos, ICC.

Bloqueadores de los canales de calcio.

Simhan, HN, Caritis, SN. Prevención del parto prematuro. N Engl J Med 2007; 357:477

b2 agonistas

Causa relajación del miometrio

del adenilato-ciclasa con de AMPc intracelular

del calcio intracelular libre y

Interfiere con la cadena ligera de la miosina

Efectos secundarios maternos Efectos secundarios en el feto

Taquicardia, hipotensión Taquicardia fetal

Edema pulmonar 0.3 % Hipoglicemia fetal

Hipokalemia

Hiperglicemia

B2- agonistas
b2 agonistas27

Contraindicaciones

Cardiopatía materna

Diabetes

Hipertiroidismo

Dosis

IV 2.5 a 5 Mcgr/min

De 2.5 a 5 Mcgr/min, máximo de 25 Mcgr/min

SC: 0.25 Mgr cada 30 min máximo 4 dosis, luego cada 3 a 4 dosis por 24 horas

B2- agonistas
b eta 2 agonistas

Revisión Cochrane de 1332 pacientes nacimiento luego de :

48 horas RR: 0.63 IC 0.53 a 0.75.

7 días RR: 0.67 IC 0.48 a 1.08.

SDR y mortalidad neonatal no hubo diferencia.

Beta 2 agonistas

.Anotayanonth, S, Subhedar, NV, Garner, P, et al. Los betamiméticos para la inhibición de trabajo de parto prematuro. Cochrane DatabaseSystRev 2004;: CD004352

sulfato de magnesio

Mecanismo de acción: No es claro. Compite con el ca++ intracelular, hiperpolariza la membrana y relajación de la cadena ligera de miosina.

Efectos secundarios: Rubor, diaforesis, FCF

Sulfato de magnesio
s ulfato de magnesio

Revisión sistemática que incluye cuatro ensayos aleatorios comparan sulfato de mg contra placebo, riesgo de nacimiento.

48 horas (RR 0,75, IC 95% 0,54-1,03).

7 días (RR 1,22, IC 95% 0.94-1.59)

37 semanas (RR 1,18, IC del 95% 0,93-1,51).

SDR y mortalidad neonatal no hubo diferencia.

Sulfato de magnesio

Mercer, BM, Merlino, AA. Sulfato de magnesio para trabajo de parto prematuro y parto prematuro. ObstetGynecol 2009; 114:650.

s ulfato de magnesio vs otros tocoliticos

Nacimiento antes de las 48 hs sulfato comparado con:

Beta adrenérgicos (RR 1,23, IC 95% 0,70-2,17).

Antagonistas del calcio (95 RR 1,06, IC: 0,63 1,78),

Inhibidores de la COX (RR 0,84, IC 95% 0,49-1,45)

Placebo (RR 0,90, IC 95% 0.72-1.13).

Contraindicación: miastenia gravis.

Sulfato de magnesio vs otros tocoliticos

Mercer, BM, Merlino, AA. Sulfato de magnesio para trabajo de parto prematuro y parto prematuro. ObstetGynecol 2009; 114:650.

n europrotecci n sulfato de magnesio

Metanalisis : Cinco ensayos clínicos controlados efecto Neuroprotector en parto prematuro.

Parálisis cerebral en RN: RR: 0.68 IC 95 54 a 87.

Disfunción motora gruesa: RR: 0.61 IC 95 44 a 85.

Mortalidad pediátrica: RR 1.04 IC 95 0.92 a 1.17.

Apgar < de 7 a los 5 minutos: RR: 1.03 0.9 a 1.18

Neuroprotección sulfato de magnesio.

Lex W Doyle, Caroline A Crowther, PhilippaMiddleton, StephaneMarret, Dwight Rouse. Sulfato de magnesio en mujeres en riesgo de parto prematuro para la neuroprotección del feto En: Biblioteca Cochrane 2009 Número 2.

i nhibidores de ciclooxigenasa

Mecanismo de acción: Inhibición de la prostaglandina sintetasa )( Conversión de Ac. Araquidónico a Pg) . Las prostaglandinas aumentan el Ca++ intracelular

Utilizar entre las 26 y 32 semanas de gestación, no mas de 3 días de tratamiento.

Ensayo clínico de indometacina Vs placebo fue significativa la disminución del parto prematuro en 24 y 48 horas .

Inhibidores de ciclooxigenasa.

Simhan, HN, Caritis, SN. Prevención del parto prematuro. N Engl J Med 2007; 357:477

inhibidores de ciclooxigenasa

Indometacina: 100 mg día ( 25 mg oral cada 6 horas o supositorio rectal 100 mg cada día).

Efectos 2rios: Oligoamnios y cierre prematuro del conducto arterioso.

Maternos: RGE, Nauseas, EAP,Vomito.

CI: Disfunción plaquetaria, disfunción del a coagulación , falla hepática y renal.

Inhibidores de ciclooxigenasa.

Simhan, HN, Caritis, SN. Prevención del parto prematuro. N Engl J Med 2007; 357:477

uso de glucocorticoides en sindrome de parto pretermino

Reduce la Incidencia de SDR y mortalidad de los recién nacidos.

Menor incidencia de hemorragia intraventricular

Menor incidencia de enterocolitis necrotizante.

Antes de las 34 semanas.

Uso de glucocorticoides en sindrome de parto pretermino
uso de glucocorticoides en sindrome de parto pretermino36

Medicamentos a usar

Betametasona 12 mg Im cada 24 horas por 2 dosis

Dexamentasona 6 mg IM cada 12 höras por 4 dosis

Edad gestacional para el uso

24 a 34 semanas

26 a 34 o > si no hay madurez fetal semanas mayor

efectividad.

Uso de glucocorticoides en sindrome de parto pretermino
diagn sticos diferenciales

Causas no patológicas

Dolor en el ligamento redondo:

Aumento del tamaño del Útero, causa dolor en cuadrante inferior del abdomen.

Dolor descrito como calambre o punzada.

10 a 30% de embarazadas.

Manejo: analgésicos, calor local, reposo.

Diagnósticos diferenciales
diagnostico diferencial

Contracciones de braxton HICKS:

Contracciones fisiologicas irregular en frecuencia e intensidad, 3er T, no dolor, no cambios cervicales.

Causas patológicas

Abrupcio placentario

Preeclapsia severa: Dolor en hipocondrio derecho por edema y distensión de la capsula hepática.

Laboratorio: Síndrome de hellp

Hallazgos ecográficos: Hematoma subcapsular, hipertrofia hepática

TTO: Antihipertensivos , sulfato de magnesio, líquidos, parto

Diagnostico diferencial
diagnostico diferencial40

Ruptura uterina

Torsión del útero grávido: Dolor abdominal intenso y choque materno. Se da en grandes miomas, malformaciones uterinas, adherencias

Al ef se palapa el ligamento redondo como una gran cuerda en el abdomen. DX: laparotomia

Diagnostico diferencial
diagnostico diferencial41

Condiciones agravadas por el embarazo

Complicaciones de miomas uterinos

Masas anexiales: Teratoma, endometrioma, quiste del cuerpo lúteo

Torsión anexial

ITU

Condiciones concomitantes con la gestación

Apendicitis aguda

Litiasis renal

Diagnostico diferencial
p rogesterona

Hormona esteroide.

Placenta, cuerpo lúteo y folículo.

Proliferación, diferenciación y formación de decidua.

Mantiene la quiescencia del útero (Disminuye las conexiones GAP, estimula la oxido nítrico sintetasa y regula la síntesis de citoquinas).

Prevención de parto pretérmino?

Progesterona.

David Barrera,* Euclides Avila,* Lorenza Díaz* Papel inmunológico de la progesterona en el mantenimiento del embarazo Rev. invest. clín. v.59 n.2 México mar./abr. 2007

prevention of recurrent preterm delivery by 17 alpha hydroxyprogesterone caproate

Asignación de la secuencia al azar.

Asignación del tratamiento al azar ( computador).

Se realizo análisis por intención de tratar.

Se presentaron perdidas del seguimiento del 5%.

El diseño fue doble ciego.

Características basales fueron similares en los 2 grupos.

La cointervencion fue similar.

Prevention of recurrent preterm deliveryby 17 alpha-hydroxyprogesteronecaproate
c onclusiones sobre el uso de progesterona

Progesterona IM se asocia a disminución del parto prematuro en menores de 37 semanas.

Reducción de bajo peso ( peso < 2500gr).

Disminución del parto prematuro < de 34 semanas.

Disminución de la hemorragia ventricular, enterocolitis necrotizante y tendencia a disminución del soporte ventilatorio.

No impacto sobre la mortalidad neonatal.

Conclusionessobre el uso de progesterona
r ecomendaci n del uso de progesterona

Mujeres con embarazo entre 15 a 20 semanas.

Antecedente de parto (s) prematuro (s).

Asintomáticas en el momento de iniciar la terapia.

Ecografía con feto normal entre las 14 y 20 semanas.

Excluir: Embarazos múltiples, malformaciones fetales tratamiento con progesterona el embarazo actual, cerclaje cervical, HTA, trastorno convulsivo.

Recomendación del uso de progesterona.

Paul J. Meis, M.D., Mark Klebanoff, M.D., Elizabeth Thom, Ph.D.Prevention of Recurrent Preterm Delivery by 17 Alpha-HydroxyprogesteroneCaproateEngl J Med , june , 2003

e squema de tratamiento

Administrar 17 alfa-hidroxiprogesteronacaproato 250 mg IM cada semana desde las 16 semanas hasta las 36 semanas de gestación

Progesterona micronizada 200 mg intravaginal cada día 24 a 34 Semanas.

Esquema de tratamiento.

Fonseca EB, Celik E, Parra M, Singh M, Nicolaides KH, Progesterone and the Risk of Preterm Birth among Women with a Short CervixN Engl J Med 357:462, August 2, 2007