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Nutrición del prematuro

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Nutrición del prematuro

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  1. Nutrición del prematuro Patricia Mena N. Hospital Dr. Sótero del Río Depto. Pediatría PUC INTA U. de Chile 2003

  2. NUTRICION “Agresiva” Para el EBPN • Iniciar aminoacidos el primer dia (1-3 g/kg) • Reducir la perdida de peso -10% • Recuperar PN entre los 8 y 14 dias • Inicio del aporte enteral en dia 1 o 2 • Avanzar con el volumen oral cautelosamente - 15 ml/k/dia • En bolo, lento, fraccionado

  3. AMINOACIDOSUso precoz • Balance Nitrogenado neutro o positivo. • Reduce la pérdida de masa magra y agua intracelular en 5 g/kg/día (0,5%) (1 g de prot + 4 g de agua) • Estimula tolerancia a la glucosa • Estimula la secreción de insulina • Reduce riesgo de hiperkalemia • Estimula el centro respiratorio y la respuesta ventilatoria • Aumenta el gasto energético basal • Acelera el déficit de otros nutrientes

  4. Aporte proteico en NP • . Bajo Alto • n 13 15 • PN g 945 947 • EG sem 27 27 • Edad (horas) 23 26 • Prot g/kg/dia0.85 2.65 • glucosa mg/kg/min 6.4 7.6 • lipidos g/kg/d 1 1.18 • Energia no prot cal/kg/d 42 49 P.Thureen Pediatr Res 2002 53:24

  5. Aporte proteico en NP • . Bajo Alto • Prot g/kg/dia0.85 2.65 • BUN mg/dL 20 27 • Creatinina mg/dL 1.1 1.0 • Trigliceridos mg/dL 62 64 • Glicemia mg/dL 113 125 • Insulina uU/ml 10,5 19,3 P.Thureen Pediatr Res 2002 53:24

  6. Balance Nitrogenado con 1 o 3 g/kg/d de AA g/kg/d P.Thureen Pediatr Res 2002 53:24

  7. NUTRICION PARENTERALAMINOACIDOS • Cuando iniciar? Precoz Disminuye el catabolismo Aumenta tolerancia a la glucosa • Cuanto? Mínimo 1 g/k/dia repone pérdidas obligatorias Máximo 3,5 g/k/dia con aporte proporcional de energia (>80) • Cómo avanzar? Rápido y proporcional

  8. NUTRICION PARENTERAL COPMPLICACIONES

  9. Beneficios Recuperación nutricional en ausencia o grave alteración de la función intestinal Riesgos Desbalance metabólico Desbalance nutricional Infección Tromboembolía Muerte Nutrición ParenteralBalance

  10. Neurotoxicidad del aluminio en prematuros con NPBishop NJ NEJM 1997 Volumen ml Al ug Vamin infantil 50 1,5 Intralipid 20 % 15 0,1 Vitlipid 1 0,3 Solivito 1 <0,1 Neotrace 1,6 1,2 Fosfato K 1,3 2,8 Fosfato polifusor 14,4 0,3 Gluconato de Ca 8 38,8 Cloruro de Ca 2,1 0,5

  11. Neurotoxicidad del aluminio en prematuros con NPBishop NJ NEJM 1997 NP st NP < Al Al ug 187 28 ** n 112 115 PN 1227 1260 PEG 23 23 HIC 28 32 LPV 4 7 n Fallecen 14 14 n sin seguimiento 8 7 n Alt neurol 12 13 n Bayley mental 78 79

  12. Neurotoxicidad del aluminio en prematuros con NPBishop NJ NEJM 1997 Bayley mental en niños sin alteración neuromotora NP st NP < Al según random n 78 79 Bayley 98 101 NP<10dias n 39 38 Bayley 105 101 NP>10 dias n 39 41 Bayley 92 102 *

  13. Nutrición Parenteral y Disfunción Hepática • Esteatosis • Colestasia • Espesamiento biliar y colelitiasis

  14. Colestasia asociada a NP en RN¿qué rol juegan las preparaciones de vitaminas E Pina R Pediatr Res 318A 2002 • . I II III • . Cernavit MVI12+K MVI • Incidencia 10,3% 50% 32,4% • Odds Ratio 8,75. • 4,2

  15. Manejo de la colestasia en NPT • Relación glucosa - proteínas • Manejo precoz de sobreinfección • Uso de ácido ursodeoxicólico • Uso de colecistokinina • Suspender aporte de cobre • Nutrición parenteral cíclica • Aporte enteral mínimo • Evaluar uso de vitaminas EV

  16. NUTRICION PARENTERAL RECOMENDACIONES para EBPNZiegler E Clin Perinatol 29:225,2002 • Solución glucosa 10%, 4-6 mg/kg/min. • Agregar AA 1-3 g/kg/dia desde el primer día, aumentar hasta 3,5. • Electrolitos y minerales a las 24 a 48 horas • Lípidos desde el 2º día 1 g/kg/dia, aumentar hasta 3.

  17. NUTRICION PARENTERAL RECOMENDACIONES para EBPNZiegler E Clin Perinatol 29:225,2002 • Agregar vitaminas desde los 5 días si no recibe por vía oral. • Agregar Insulina 0,01 UI/kg si no tolera aumentar glucosa + de 6 mg/kg/dia. • Paralelamente iniciar aporte enteral.

  18. Alimentación Enteral en EBPN • Cuándo • Cómo • Cuánto • Con Qué

  19. Estrategias de Alimentación en Prematuro.EE precoz vs Alimentación tardíaContinua vs en Bolo EEP-C EEP-B AT-C AT-B n 39 43 44 45 PN 1048 1065 1078 1032 % cort 59 49 71 56 Rec PN 12 13 12 13 ECN n 4 9 6 4 dia leche 6 6 16 16 ds NP 34 36 32 32 Schanler R , Pediatrics 1999

  20. Estrategias de Alimentación en PrematuroEstimulación enteral precoz vs Alimentación tardía EEP AT Transito intest (h) 32 41 LM >15 ml/kg/día Permeab. Intest Menor Actividad de lactasa Mayor Balance 6 sem Retención Ca 104 78 Retención de P 79 68 Retención de Cu 0,11 0,08 Schanler R , Pediatrics 1999 Shulman R, Pediatr Res 1998, J Pediatr 1998

  21. Estimulación enteral precozEstudio aleatorio controlado EEP Control n 161 152 PN 1129 1095 EG 29,9 29,5 Corticoid % 38 41 SDR % 40 39 Recup PN 15,7 16,2 Delta peso g/kg/d 15,5 15,9 ECN n 14 13 Becerra 1996 Pediatr Res (A)

  22. Nutrición enteral y parenteral precozen RNEBPNJ Pauls Eur J Pediatr 1998 • 147 RN <1000g, sobreviven 30 ds : 136 • PN 430-998 Surfactante 55% • VM 18,4 dias (0-99) NEC 4,7% • dia 1 1-3 ml cada 3 horas LM o FP 60-70 ml x kg sol glucosada 1g xkgxdia de AA • dia 2 75-85 ml x kg con AA 0,5 gxkgxdia de lipidos • dia 7 95 Kcal xkgxdia

  23. Prácticas de nutrición del extremo bajo pesoEur J Ped 1998;157:416 J Ped 1999;104:280 EJP JP n <1000 136 695 Peso g/kg/dia 16 14 Recupera PN d 11 15 Dias parenteral x 16-25 12-21 Pérdida de peso % 10 15 Inicio aporte enter d 1-2 ? ? PEG % 7-91 19-53 LM a los 30 ds % 64 ? ECN % 5 10

  24. Alimentación Enteral Precoz en EBPN • Mejora tolerancia alimentaria • Disminuye translocación bacteriana • Menor riesgo de IIH • Igual riesgo de ECN • Menor duración de hospitalización • Mayor volumen de LM

  25. Alimentación Enteral en EBPN • Cuándo Perfusión y Oxigenación adecuada 1 - 4 días • Cómo • Cuánto • Con Qué

  26. Estrategias de AlimentacionContinua vs bolos Continua Bolos n 42 40 750-1000 g 12 18 Inicio alim enteral 2-3 dias Tolerancia alimentaria similar Retencion macronutrientes similar Crecimiento similar Sivestre M , J Pediatr 1996

  27. Estrategias de Alimentación en Prematuro.Continua vs Bolo Cont Bolo Ganancia de Peso 20+4 22+5 Tol. alimentaria mejor Schanler R , Pediatrics 1999

  28. Estrategias de Alimentación en Prematuro.Bolo • Caída oxigenación postprandial • Alteración de la capacidad funcional residual • Aumento de la resistencia y reducción del volumen corriente • Disminución del flujo sanguineo cerebral postprandial

  29. Estrategias de Alimentación en Prematuro.Continua vs Bolo Indicaciones de alimentacion continua Patología quirúrgica gastrointestinal S intestino corto (anatomico o funcional) No tolerancia a alimentación enteral en bolo Patologías con alto gasto energético basal: DBP, Cardiopatías congénitas con ICC

  30. Alimentación Enteral en EBPN • Cuándo Perfusión y Oxigenación adecuada 1 - 4 días • Cómo Bolo, lento, idealmente en 1 hora fraccionados cada 3 horas • Cuánto • Con Qué

  31. Avance 15 a 20 ml/kg/d ESTUDIOS RETROSPECTIVOS DE CASOS-CONTROLES: RN con ECN reciben > 20 ml /kg dia de aumento Estudios con doppler mesentérico: Aumentos en más de 25 ml /kg/dia requieren vasoldilatación postprandial En prematuros la ECN se produce generalmente con aportes de más de 100 ml /kg/dia enteral

  32. Avance lento 15ml/Kg/d o rápido 35/ml/kg/d de volumenIncidencia de ECN (> II) Lento Rápido n 98 87 501-750 15 0 % 751-1000 23 13 % 1001-1250 13 16 % 1251-1500 3 3 % Total 13 9 % Dias inicio alim 5 4 Dias alim ent total 15 11 * Días recup PN 15 12 * Rayyis, J Pediatr 1999

  33. Intolerancia alimentaria prolongada en EBPN Presentación de residuos biliosos, porraceos o alimentarios. Suspensión intermitente del aporte enteral No avance con el aporte enteral

  34. Intolerancia alimentaria prolongada en EBPN • Sin corticoides prenatales • Pretermino PEG o con RCIU • Uso prenatal de Sulfato de Mg • Doppler umbilical fetal alterado? • Flujo mesentérico alterado? • Uso de leche con mayor lactosa • Uso de proquinético: eritromicina ? • Mantener estimulación con leche

  35. Alimentación Enteral en EBPNPorque se retarda o suspende?? • Cateter umbilical • Ductus • Indometacina • Vasoactivos • Hipotensión • Hipoxia • Sospecha de ECN • Residuos gástricos

  36. Alimentación Enteral en EBPN • Cuándo Perfusión y Oxigenación adecuada 1 - 4 días • Cómo Bolo, lento, idealmente en 1 hora fraccionados cada 3 horas • Cuánto 10 -15 ml/kg/d Avance 15 a 25 ml/kg/d • Con Qué

  37. Leche Materna Fortificada ( >50%) vs Formula Prematuro LMF FP p<0,05 n 62 46 PN 1069 1044 Día Recupera PN 12 12 Día Alim ent total 28 36 * Ganancia peso 22 26 * Ganancia talla 0,79 1,0 * Días hospitalización 73 88 * Schanler, Pediatrics 1999

  38. Leche Materna Fortificada ( >50%) vs Formula Prematuro LMF FP p<0,05 n 62 46 Dias de Oxigeno 19 31 * ECN 1 6 * ECN cirugía 0 3 Sepsis tardía % 31 48 ECN o sepsis % 31 54 * Schanler, Pediatrics 1999

  39. SUPLEMENTACION DE PROTEINAS A LECHE MATERNA EN MBPNEFECTOS EN LA GANANCIA DE PESO con sin Ronnholm 1986 13 9,8 Carey 1987 19,6 13,9 Greer 1988 17,3 13,4 Polberger 1989 20,2 15,6 Kashap 1990 20,5 16,5 g/ Kg/dia diferencia 4,1 (3,3-4,9)

  40. SUPLEMENTACION DE PROTEINAS LECHE MATERNA - MBPNEFECTOS EN INCREMENTO DE TALLA con sin Ronnholm 1986 0,99 0,83 Carey 1987 0,99 0,81 Greer 1988 1,13 0,77 Polberger 1989 1,24 0,88 Kashap 1990 1,27 0,91 cm/semana diferencia 0,3 (0,22-0,39)

  41. SUPLEMENTACION DE PROTEINAS LECHE MATERNA - MBPNEFECTOS EN INCREMENTO DE CC con sin Ronnholm 1986 0,7 0,61 Carey 1987 1,09 0,82 Greer 1988 1,1 0,6 Polberger 1989 1,15 1,07 Kashap 1990 1,2 1 cm/semana diferencia 0,18 (0,12-0,24)

  42. Los problemas de fortificar • Homogenización de la mezcla inadecuada : queda en la mamadera • Modifica propiedades inmunológicas: aumenta el riesgo de infección • En las primeras tres semanas: puede producir sobrecarga proteica • Con pecho exclusivo: como fortificar

  43. Recomendaciones Nutricionales para fórmulas para prematurosLSRO ASNS • . Mínimo Máximo • PCRS mOsm/100 kcal 22 32 • Energía kcal/100 ml 67 94 • Carbohidratos g/100 kcal 9,6 12,5 • Lactosa g/100 kcal 4 12,5 • Proteínas g/100 kcal 2,5 3,6 • Lipidos g/100 kcal 4,4 5,7 J Nutrition 132 N 6 S1, 2002

  44. Recomendaciones Nutricionales para fórmulas para prematurosLSRO ASNS • . Mínimo Máximo • Lipidos g/100 kcal 4,4 5,7 • LA % de lípidos 8 25 • LNA % de lípidos 1,75 4 • La:LNA 6 16 • AA % de lípidos - 0,6 • DHA % de lípidos - 0,35 • AA:DHA 1,5 2,0 • TCM - 50 J Nutrition 132 N 6 S1, 2002

  45. Recomendaciones Nutricionales para fórmulas para prematurosLSRO ASNS • . Mínimo Máximo • Calcio : Fósforo 1,7 2,0 • Fósforo mg/100 kcal 82 109 • Calcio mg/100 kcal 123 185 • Sodio mg/100 kcal 39 63 • Cloro mg/100 kcal 60 160 • Potasio mg/100 kcal 60 160 J Nutrition 132 N 6 S1, 2002

  46. Alimentación Enteral en EBPN • Cuándo Perfusión y Oxigenación adecuada 1 - 4 días • Cómo Bolo, lento, idealmente en 1 hora fraccionados cada 3 horas • Cuánto 10 -15 ml/kg/d Avance 15 a 25 ml/kg/d • Con Qué Leche materna de su propia madre Leche donada, pasteurizada Fórmula para prematuros