CASO CLÍNICO

1. CASO CLÍNICO Ángela Carolina Lagos Aguilar Margarita Jurado Otero Sesión Clínica H.Virgen de la Torre 2012

2. HISTORIA CLÍNICA • Varón de 88 • Antecedentes personales: No HTA, noDM, noDL Ex-fumador importante EPOC Epilepsia Glaucoma IQx: hernia discal L5-S1 20 hace años con paresia en MII, apendicectomizado y hernia inguinal derecha. • Vida basal: dependiente para el baño y marcha con bastón, con pérdida de fuerza en miembro inferior izquierdo y caídas frecuentes. No deterioro cognitivo. Vive con su mujer y su hija.

3. HISTORIA CLÍNICA • Enfermedad actual: Ingresa por febrícula de un mes de evolución a pesar de varios ciclos ambulatorios con amoxicilina-clavulánico y azitromicina. Refiere cierta tos con expectoración ocasional blanquecina. Astenia y anorexia. No refiere ni disnea, ni dolor torácico o abdominal. No presentaba síndrome miccional ni alteración del ritmo intestinal. No nauseas o vómitos. No artralgias ni mialgias.

4. HISTORIA CLÍNICA • Exploración física: TA 120/60. Afebril. BEG. Bien nutrido e hidratado. Normocoloreado. Eupneico. CyC: Carótidas rítmicas y simétricas, arterias temporales rítmicas y simétricas, presión venosa yugular no aumentada, no se palpaba bocio ni adenopatías. ACP: no se encontraron alteraciones significativas Abd: blando y depresible, sin existencia de masa ni megalias. MMII: pulsos estaban presentes y eran simétricos, sin signos de trombosis venosa profunda. EN: funciones cognitivas y el lenguaje eran normales, los meníngeos negativos. Presentaba una paresia, hipoestesia e hipoalgesia en territorio de L4-L5 del miembro inferior izquierdo y una arreflexia aquilea izquierda. Babinski -. No alteraciones cerebelosas.

5. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS • Hemograma: leucocitos 7.900 con fórmula normal, serie roja normal con hemoglobina de 13,1, plaquetas y coagulación normal. • PCR 8 VSG 73 • En la bioquímica destaca GGT 67, resto normal. Proteinograma y hormonas tiroideas normales, ANA y FR negativos, ASLO < 200. • Sedimento de orina normal. Urocultivo negativo. Hemocultivos negativos en cuatro episodios de febrícula distinta. • Cultivo de esputo, BAAR y citología de esputo negativos en tres muestras. • Hemoglobina en heces positiva en tres muestras. • Marcadores tumorales: PSA 6.5, alfa-fetoproteina, CEA, beta 2 microglobulina normales. • Serología: neumonías atípicas, brucella, borrelia, anti-tiphi 0, virus hepatitis B y C, RPR (lúes) negativas. Citomegalovirus IgG y toxoplasma IgG positivos, Leishmania titulo 1/80 y Leptospira 1/60, sin seroconversión.

6. ECG: ritmo sinusal a 100 lpm, no alrgamiento de PR, QRS estrecho, no alteraciones de la repolarización. • Rx tórax: signos radiológicos de enfermedad obstructiva crónica, engrosamiento pleural apical bilateral. En lóbulo inferior izquierdo nódulo calcificado compatible con granuloma, posible secuela post-tuberculosis, lesiones bronquiales inflamatorias crónicas en ambos lóbulos inferiores. • Ecografía abdominal: colelitiasis múltiple, quistes renales simples. • Ecografía vesico-prostática: hipertrofia prostática grado IV, sin poder excluir proceso neoformativo asociado

7. Gastroscopia: gastritis crónica antral, pólipo adenomatoso gástrico; anatomía patológica: mucosa gástrica fúndica con lesiones de tipo gastritis crónica superficial y bacilos de Helicobacter Pilori. • Colonoscopia: resección de dos pólipos en colon de aspecto adenomatoso. Hemorroides internas grado II-III. Anatomía patológica: pólipos adenomatosos de intestino grueso. • TAC torácico: Adenopatías mediastínicas. Alteraciones bronquiales inflamatorias de aspecto crónico bibasales. • TAC abdominal: masa en cola de páncreas, de 3 x 3,5 cm con realce periférico y zona central hipodensa , quistes renales bilaterales. Adenopatías paraaórticas izquierdas de pequeño tamaño. Alteración en la densidad ósea de características mixtas (blástica-lítica) en hueso iliaco izquierdo, probablemente por afectación tumoral secundaria. Aumento de tamaño prostático de aspecto heterogéneo con alguna lesión nodular hipodensa.

8. CONCLUSIÓN • En un principio se interpretó el caso como un cuadro infeccioso sin foco claro. Se trató con varios ciclos de antibioterapia empírica intravenosa con b lactámicos, quinolonas, rifampicina y azitromicina oral. El paciente continuó con temperaturas de 37,2-37,7 °C de forma intermitente por lo que se realizaron exploraciones de imagen, detectándose lesión tumoral en la cola del páncreas e interpretándose ésta como causa de la febrícula mantenida. Por ello se derivó al servicio de Cirugía General para valoración de intervención quirúrgica.

9. FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO

10. FIEBRE • Elevación de la temperatura corporal que supera la variación diaria normal y se produce en combinación con una elevación del punto de ajuste hipotalámico. Debe definirse como fiebre una temperatura matutina >37.28°C o una temperatura vespertina >37.78C.

11. CONCEPTO • La fiebre de origen desconocido es definida como: • Una temperatura superior a 38.3°C medida en varias ocasiones • Durante de más de tres semanas • En la que no se llega a un diagnóstico a pesar de un estudio de una semana con el enfermo hospitalizado o tres revisiones médicas ambulatorias.

12. TIPOS DE FOD Se ha propuesto un sistema de clasificación de la FOD: • FOD clásica (en el adulto y en el anciano) • FOD nosocomial • FOD neutropénica • FOD que acompaña a la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)

13. FOD CLÁSICA • La FOD clásica corresponde a la definición anterior, de la que sólo se diferencia en lo que se refiere al requisito previo del estudio de una semana de duración en un hospital.

14. FOD NOSOCOMIAL Aparición de una temperatura de 38.3°C o superior cuantificada en varias ocasiones en un paciente hospitalizado y que en el momento de su ingreso no presentaba infección ni estaba incubándola. El requisito mínimo para plantear este diagnóstico es un período de estudio de tres días, con una incubación de los cultivos no inferior a dos días.

15. FOD NOSOCOMIAL • Más de 50% presentan infección. Sospechar de catéteres intravasculares (ojo! puede aparecer días más tarde de haberlo extraído), prótesis y flebitis sépticas. Es importante centrarse en zonas en las que pueda haber infecciones ocultas, como en los senos de pacientes intubados o en abscesos prostáticos en varones con sondas vesicales. • OJO! La colitis por Clostridium difficile puede acompañarse de fiebre y leucocitosis antes de la aparición de diarrea. • En cerca de 25% la causa de la fiebre no es infecciosa: colecistitis alitiásica, la tromboflebitis de las venas profundas y la embolia pulmonar. Deben considerarse también la fiebre medicamentosa, reacciones postransfusionales, abstinencia de alcohol, fármacos o drogas, insuficiencia suprarrenal, tiroiditis, pancreatitis.

16. FOD PACIENTE NEUTROPÉNICO • Temperatura igual o superior a 38.3°C medida en varias ocasiones, en un paciente cuyo recuento de neutrófilos es inferior a 500/ l o en el que se prevé un descenso hasta ese nivel en el plazo máximo de dos días. • El diagnóstico de FUO neutropénica se plantea cuando no se encuentra una causa específica después de tres días de estudio, incluidos por lo menos dos días de incubación de los cultivos.

17. FOD EN PACIENTE NEUTROPÉNICO • Los pacientes neutropénicos son especialmente susceptibles al desarrollo de infecciones bacterianas y micóticas focales, infecciones bacteriémicas, infecciones vinculadas con catéteres (incluida la tromboflebitis séptica) e infecciones perianales. • Son frecuentes las infecciones por Candida y Aspergillus. Las infecciones por el virus del herpes simple o por el citomegalovirus (CMV) en ocasiones causan FOD en este grupo de pacientes. • Aunque la duración de la enfermedad puede ser corta en estos casos, las consecuencias de una infección no tratada pueden ser devastadoras. Muy importante la cobertura antibiótica desde un principio.

18. FOD EN VIH Temperatura igual o superior a 38.3°C valorada en varias ocasiones a lo largo de un periodo de más de cuatro semanas en pacientes ambulatorios o de más de tres días en pacientes hospitalizados con infección por el VIH. El diagnóstico se lleva a cabo tras un estudio apropiado de por lo menos tres días de duración, incluido un mínimo de dos días de incubación de los cultivos.

19. FOD EN VIH • La propia infección por el VIH puede ser causa de fiebre. Entre las infecciones más frecuentes en el VIH está la infección por Mycobacterium avium o Mycobacterium intracellulare, la tuberculosis, latoxoplasmosis, lainfección por CMV, lainfección por Pneumocystis, lasalmonelosis, lacriptococosis o la histoplasmosis. • Aunque más de 80% de los pacientes VIH positivos presenta infección, en estos pacientes también debe considerarse la posibilidad de fiebre medicamentosa (sulfamidas, anticomiciales, antituberculosos, abacavir…) y linfoma no Hodgkin.

20. FOD CLÁSICA

21. EPIDEMILOGIA Porcentaje de pacientes con fiebre de origen desconocido por causas durante cuatro décadas. Vanderschueren S, Knockaert D, Adriaenssens T, et al. From prolonged febrile illness to fever of unknown origin: the challenge continues. Arch Intern Med 2003; 163:1033.

22. ETIOLOGÍA FOD CLÁSICA • Patologías Frecuentes • Enfermedades autoinmunes • Etiología infecciosa • Patología tumoral • Miscelánea

23. FOD CLÁSICA • Según localización • Abscesos intraabdominales: Periapendiculares, diverticulares, hepáticos, esplénicos, subfrénicos, pancreáticos, renales, retroperitoneales, pélvicos. • Apendicitis, colecistitis, colangitis, fístula aorto- entérica, linfadenitis mesentérica, pielonefritis, prostatitis. • Sinusitis, mastoiditis, otitis media, absceso dental, absceso intracraneal, traqueobronquitis, absceso pulmonar. • Flebitis, aneurisma micótico, endocarditis, infección de catéter intravenoso, infección de injerto vascular, infección de úlceras vasculares. • Osteomielitis, infección de prótesis articular.

24. Según agente causal: • Bacterianas: tuberculosis, brucelosis, borrelio- sis, sífilis, legionelosis, yersiniosis, salmonelosis, Listeriosis, campylobacter, tularemia, bartonelosis, psitacosis, Chlamydia pneumoniae, gonococcemia, meningococcemia, enfermedad de Whipple • Fúngicas: actinomicosis, nocardiosis, candidemia, criptococosis, histoplasmosis, aspergilosis, mucormicosis, cocodioidomicosis, blastomicosis, esporotricosis. • Protozoos: pneumocistis carinii, leismaniasis visceral, malaria, toxoplasmosis, hidatidosis, amebiasis, esquistosomiasis, tripanosomiasis. • Virus: Citomegalovirus, VIH, herpes simplex, Epstein Barr, parvovirus B19.

25. TBC • La tuberculosis es la infección más común en las mayorías de las series de FOD. • La presentación de la tuberculosis que escapa a la detección temprana puede ser extrapulmonar, miliar, o pulmonar en pacientes con enfermedad pulmonar previa severa, o inmunodeficiencia. • La tuberculosis pulmonar en los pacientes con SIDA es a menudo sutil, y la Rx de tórax es normal en 15 a 30 por ciento de los casos. • La tuberculosis diseminada (tuberculosis miliar) es fácilmente tratable, pero si no se trata puede evolucionar a la muerte. Por lo tanto, siempre debe hacerse una búsqueda cuidadosa de este trastorno.

26. La PPD (+) 50 % de los pacientes  con tuberculosis que se presentan como FOD, y esto es debido generalmente a anergia cutánea. • Las muestras de esputo son positivas sólo en ¼ de los casos. • Muchas veces son necesarias las biopsias ganglionares cuando hay adenomegalias, de la médula ósea o del hígado. • Las técnicas de aislamiento para M. tuberculosis de la sangre incluyen los aislamientos de cultivo y la reacción de cadena de la polimerasa (PCR, con evidencias de crecimiento temprano. • Cualquiera de esos métodos arroja resultados positivos en aproximadamente 16 días, aunque la PCR puede ser más sensible y específica. 

27. ABSCESOS DIVERTICULITIS EN SIGMA

28. OSTEOMIELITIS • La osteomielitis debe ser considerada como causa de FOD ya que a veces los síntomas de la misma no son evidentes. Ejemplos de estas situaciones son las osteomielits vertebrales y las osteomielitis de la mandíbula.

29. ENFERMEDADES DEL TEJIDO CONECTIVO. • La enfermedad de Still en jóvenes y en adultos de edad media, así como la arteritis de células gigantes (ACG) en los individuos mayores son los trastornos reumatológicos más comunes que se presentan como FOD. • La ACG es causa del 15 por ciento de la FOD en los viejos

30. ENFERMEDAD DE STILL DEL ADULTO. • La enfermedad de Still es un trastorno caracterizado por fiebre diaria (cotidiana), artritis, y rash evanescente. • Los pacientes con enfermedad de Still del adulto tienen hallazgos similares a los niños con síntomas de inicio sistémico de la artritis reumatoidea juvenil (ARJ).

31. ARTERITIS DE CÉLULAS GIGANTES • El diagnóstico de ACG debe ser considerado en todo paciente mayor de 50 años que se queja de cefalea, pérdida súbita de la visión, síntomas de polimialgia reumática (que puede ocurrir sin signos de vasculitis), fiebre inexplicada o anemia, con eritrosedimentación acelerada. • Las manifestaciones de la  ACG pueden ser sin embargo, variables y transitorias. La claudicación mandibular, cuando está presente, es muy útil como sugestiva del diagnóstico de ACG. • Se aconseja biopsia de arteria temporal en todos los casos de sospecha de ACG.

32. ENFERMEDADES MULTISISTÉMICAS • Lupus eritematoso sistémico • Polimiositis • Artritis reumatoide • Síndrome de Felty • Síndrome de Sjögren • Enfermedad mixta del tejido conjuntivo • Arteritis de células gigantes • Polimialgia reumática • Arteritis de Takayasu • Panarteritis nodosa • Granulomatosis de Wegener • Vasculitis por hipersensibilidad • Crioglobuli-nemia • Síndrome de Reiter • Síndrome de Bechet • Fiebre reumática • Espondilitis anquilopoyética, • Enfermedad de Still del adulto • Policondritis recidivante • Fasceitis eosinofílica • Eritema nodoso • Eritema multiforme.

33. MISCELÁNEAS • Vasculares: • hematoma, embolismo pulmonar, embolismo por colesterol, embolismo por silicona, síndrome post-infarto de miocardio, mixoma auricular. • Digestivas • Enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, hepatitis alcohólica, hepatitis crónica activa. • Pulmonares • neumonitis por hipersensibilidad, alveolitis alérgica extrínseca, sarcoidosis. • Neurológicas • epilepsia parcial compleja, ictus, encefalitis, tumor craneal. • Endocrinológicas • tiroiditis de Quervain, hipertiroidismo, insuficiencia adrenal, hiperparatiroidis- mo primario. • Reumatológicas: • artritis microcristalinas: gota, pseudogota; fiebre mediterránea familiar. • Otras: • fiebre farmacológica (tabla 3), fiebre facti- cia, hipertermia habitual.

34. FOD ASOCIADO A FARMACOS

35. ALGORITMO DIAGNÓSTICOFOD CLÁSICA

36. PRONÓSTICO • Causa y clase • El retraso del diagnóstico afecta de manera negativa al pronóstico de las infecciones intraabdominales, TBC miliar, infecciones micóticas diseminadas y embolia pulmonar recurrente. • Resolución de fiebre en 4 semanas sin secuelas, resolución espontánea.

37. ¡MUCHAS GRACIAS!