Qualificação da Saúde Suplementar

1. Qualificação da Saúde Suplementar Satisfação dos Beneficiários

2. O Programa da Qualificação Dimensão da Atenção à Saúde - 50% Dimensão Econômico-Financeira - 30% Dimensão de Estrutura e Operação - 10% Dimensão da Satisfação dos Beneficiários - 10%

3. A Dimensão Satisfação dos Beneficiários Consiste na avaliação que o beneficiário fará do cumprimento ao estabelecido no contrato com a operadora.

4. Trâmite da Denúncia Trâmite da Denúncia Reclamação do Beneficiário Apuração dos Fatos Autuação Defesa do Autuado Arquivamento (não houve indício de infração) Julgamento do Diretor Prazo para Recurso Julgamento do Recurso (se houver) Trânsito em Julgado

5. Fases da Dimensão Satisfação dos Beneficiários Dimensão Satisfação de Beneficiários - Fases - 1ª Fase: Em 2005, referente aos dados de 2004. • Índice de Reclamações com Auto de Infração 2ª Fase: Em 2006, referente aos dados de 2005. • Índice de Processos Transitados em Julgado 3ª Fase: Em 2007, referente aos dados de 2006. • Interface com os PROCONs • Pesquisa Quali-quantitativa

6. Índice de Reclamações com Auto de Infração

7. Índice de Reclamações com Auto de Infração - Definições - Conceituação: É a relação entre o número de reclamações de beneficiários dirigidas à ANS, que geraram auto de infração, e o número médio de beneficiários vinculados à operadora, no mesmo período. Parâmetro: Comparação do índice alcançado pela operadora com o índice médio de reclamações positivadas no mercado, naquele período. • Críticas: • “Não se aplica” – A operadora informou no Sistema de Informações de Beneficiários (SIB) que não possui beneficiários e não foi recebida nenhuma reclamação. • “Dados inconsistentes” – A operadora informou no SIB que não possui beneficiários, mas houve reclamação ou houve evento informado no Sistema de Informações de Produtos (SIP).

8. Índice de Reclamações com Auto de Infração - Método de Cálculo - Índice de reclamações com Auto de Infração = RP x 10.000 B • Definição de termos: • RP = Número de reclamações que foram positivadas no período, isto é, aquelas em que, após apuração, foi lavrado Auto de Infração. • B = Número médio de beneficiários ativos registrados no Sistema de Informações de Beneficiários (SIB) da ANS.

9. Índice de Reclamações com Auto de Infração - Pontuação -

10. Índice de Processos Transitados em Julgado

11. Índice de Processos Transitados em Julgado - Definições - Conceituação: É a relação entre o número de processos transitados em julgado referentes a denúncias fundamentadas, ou seja, infrações em que não mais cabe recurso na esfera administrativa e o número médio de beneficiários vinculados à operadora no período. Parâmetro: O parâmetro é dado pela medida do índice médio de processos julgados pela ANS em um determinado período. • Críticas: • “Não se aplica” – A operadora informou no Sistema de Informações de Beneficiários (SIB) que não possui beneficiários e não foi recebida nenhuma reclamação. • “Dados inconsistentes” – A operadora informou no SIB que não possui beneficiários, mas houve reclamação ou houve evento informado no Sistema de Informações de Produtos (SIP).

12. Índice de Reclamações com Auto de Infração - Método de Cálculo - Índice de reclamações = PTJ x 10.000 B  Definição de termos: PTJ = Nº de processos transitados em julgado, isto é, aqueles em que, após constatada a infração de disposição legal ou infralegal disciplinadora do mercado de saúde suplementar, não cabe mais recurso administrativo sobre a penalidade aplicada. B = Nº médio de beneficiários ativos vinculados à operadora e registrados no Sistema de Informações de Beneficiários (SIB) da ANS.

13. Índice de Autos Transitados em Julgado - Pontuação -

14. Índice de Interface com os Procons

15. Índice de Interface com os Procons • Em construção; • Refletirá a parceria com o Sistema Nacional de Defesa do Consumidor (SNDC); • Aumentará a representatividade da Dimensão Satisfação dos Beneficiários.

16. Análise dos Resultados

17. Índice de Desempenho da Satisfação do Beneficiário - Ano Base 2005 - 1,92% 11,49% 7,84% Zero 0,58% Pontuação Mínima Pontuação Média Pontuação Máxima Não se Aplica 78,18% Zero Mínima: <0,50 Média: >=0,50 e <0,75 Máxima: >=0,75 e <= 1,0

18. Análise comparativa entre 2003, 2004 e 2005- Operadoras Médico-Hospitalares - - Por Modalidade ponderado por Beneficiários - 2003 Índice de Desempenho - 2003/2004/2005 2004 2005 1,00 0,90 0,90 0,81 0,81 0,79 0,78 0,78 0,77 0,77 0,80 0,73 0,69 0,69 0,70 0,63 0,63 0,61 0,60 0,60 0,55 0,53 0,49 0,50 0,40 0,30 0,20 0,10 0,00 Autogestão Autogestão Cooperativa Filantropia Medicina de Seguradora Patrocinada Médica Grupo Especializada em Saúde

19. Análise comparativa entre 2003, 2004 e 2005- Operadoras Exclusivamente Odontológicas - - Por Modalidade ponderado por Beneficiários - 2003 Índice de Desempenho - 2003/2004/2005 2004 2005 0,98 0,98 0,97 1,00 0,93 0,92 0,91 0,90 0,80 0,70 0,60 0,50 0,40 0,30 0,20 0,10 0,00 Cooperativa Odontológica Odontologia de Grupo

20. Análise comparativa entre 2003, 2004 e 2005 - Operadoras Médico-Hospitalares - - Por Porte ponderado por Beneficiários - 2003 2004 2005 Índices de Desempenho - 2003/2004/2005 1,00 0,90 0,83 0,83 0,81 0,80 0,80 0,73 0,71 0,65 0,70 0,55 0,60 0,53 0,50 0,40 0,30 0,20 0,10 0,00 2 - 1 a 9.999 3 - 10.000 a 99.999 4 - Mais que 100.000

21. Análise comparativa entre 2003, 2004 e 2005 - Operadoras Exclusivamente Odontológicas - - Por Porte ponderado por Beneficiários - 2003 2004 2005 Índices de Desempenho - 2003/2004/2005 0,99 0,97 0,95 0,95 0,95 1,00 0,94 0,93 0,91 0,91 0,90 0,80 0,70 0,60 0,50 0,40 0,30 0,20 0,10 0,00 2 - 1 a 4.999 3 - 5.000 a 19.999 4 - Mais que 20.000