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Du bon usage des opioïdes forts dans la douleur cancéreuse

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Du bon usage des opioïdes forts dans la douleur cancéreuse. B.George Unité d’évaluation et de traitement de la douleur Hôpital Saint Louis. Douleur Chronique…. Question de santé publique. Europe: 75 M douloureux chroniques France : 7 M (15% de pop > 18 ans) 4% traités par opioïdes forts

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du bon usage des opio des forts dans la douleur canc reuse

Du bon usage des opioïdes fortsdans la douleur cancéreuse

B.George

Unité d’évaluation et de traitement de la douleur

Hôpital Saint Louis

douleur chronique question de sant publique
Douleur Chronique….Question de santé publique
  • Europe:75 M douloureux chroniques
  • France: 7 M (15% de pop > 18 ans)
  • 4% traités par opioïdes forts
  • Douleur liée au cancer:3% des patients
  • Fort impact sur la qualité de vie

Etude européenne EFIC 2003

douleur chronique et traitement
Douleur chronique et traitement
  • 34% des douloureux sans traitement
  • 20% n’ont jamais pris de traitement
  • 50% ont des traitements ciblés
    • 19% opioïdes faibles
    • 4% opioïdes forts

Etude européenne EFIC 2003

douleur chronique et traitement1
Douleur chronique et traitement
  • médecin de famille:interlocuteur privilégié (83 %)
  • 67% des patients: Tt non approprié
  • Sous-évaluation de la douleur
    • 86% : pas d’utilisation d’échelle
    • 74%: question jamais abordée spontanément
    • 33%: traitement antalgique mal connu

Etude européenne EFIC 2003

douleur et cancer
Douleur et cancer
  • >200 000 nouveaux cas de cancer/an
  • 2 M de patients cancéreux en France
  • étiologies:
    • tumeur et son extension
    • traitements du cancer
    • autres
    • gestes iatrogènes thérapeutiques
pr valence

69%

Douleur

forte

30%

Pas de Traitement

51%

Traitement

Inadapté

Prévalence

57% des patients atteints d’un cancer sont douloureux*

* F.Larue, BMJ 1995

valuation

Examiner

Évaluer

Traiter

Réévaluer

Évaluation

Interroger

diagnostic
Diagnostic
  • Douleur neurogène
      • Altération partielle ou totale du système nerveux périphérique ou central.
  • Douleur nociceptive
      • Excès de stimulation des récepteurs périphériques (traumatismes, infections, agressions chimiques, ischémiques ou inflammatoires).
caract ristiques de la douleur chronique
Caractéristiques de la douleur chronique

Pics algiques

prévisibles(non comptabilisés dans l’adaptation)

imprévisibles (gérés par le patient)

Intensité

de la douleur

  • Douleur de fond
      • stable dans la durée
      • persistante dans le temps

Temps

r gles de l oms
Règles de l’OMS
  • Voie la plus simple
  • Administration à heures fixes
  • Prescriptions personnalisées
  • Ne négligeant aucun détail
  • Respect des paliers
paliers de l oms

Palier 3

Palier 2

Opioïdes forts

Douleurs sévères

Morphine

Fentanyl

Oxycodone

hydromorphone

Palier1

si échec

si échec

Opioïdes

faibles

Douleurs modérées à sévères

Codéine

Dextropropoxyphène

Tramadol

poudre d’opium

Non opioïdes

Douleurs légères à modérées

Salicylés

AINS

Paracétamol

Acupan

Paliers de l’OMS
analg sie
Analgésie
  • Analgésie fonction du taux plasmatique
  • Pas d’effet plafond
  • Variabilité inter-individuelle
  • Évaluer et adapter en fonction de l’état clinique
morphiniques disponibles en france
Morphiniques disponibles en France
  • Date de mise sur le marché:

1986 : Morphine LP

1997 : Fentanyl transdermique

1998 : Hydromorphone LP

1999 : Morphine LI

2000 : Oxycodone LP

  • OMS 1997 : la morphine est le traitement de référence des douleurs modérées à sévèresliées au cancer
palier 3 indications
Palier 3: indications
  • Douleur nociceptive modérée à intense
  • Rotation des opioïdes
  • Douleur neurogène
morphine
Morphine

AMM

douleurs modérées à intenses

cancéreuses ou non cancéreuses

d’origine nociceptive

slide17

Actiskénan® : pharmacocinétique

C.Plasmatique (ng/ml)

25

ACTISKÉNAN

MORPHINE Sol. orale

Temps (h)

0

H0

H+4

H+24

Actiskénan ® 30 mg équivaut à

30 mg solution morphine buvable

titration en douleur chronique
Titration en douleur chronique
  • Permet l’évaluation de la dose quot. nécessaire
  • Indications

douleurs très intenses

initialisation du traitement

patients fragiles, âgés

insuffisance rénale

titration en douleur chronique1
Titration en douleur chronique
  • En pratique

Administration orale de morphine immédiate (LI) toutes les 4 heures pendant les 24 premières heures ± entredoses, en fonction des besoins du patient jusqu’à 1 toutes les heures

  • Administration morphine LP toutes les 12 h +

entredoses en fonction des besoins jusqu’à 1 par heure

pics douloureux en canc rologie
Pics douloureux en cancérologie
  • Douleurs incidentes:

Douleurs prévisibles provoquées (mobilisation, ex. Rx, évènement psychiques..)

  • Douleurs de fin d’efficacité de la morphine LP:

1 à 2 heures avant la prise suivante de morphine LP:

  • Douleur intercurrentes:

Douleurs imprévisibles

palier 3

Douleur

Taux

plasmatique

Temps

Palier 3

Pics douloureux = LI

1/6 à 1/10 de la dose de LP quotidienne

  • Douleur de fond = LP

Toute prescription de LP suppose une prescription de LI à la demande

initialisation du traitement
1 mg/kg/j

Adulte de 60 kg:

10 mg toutes les 4 h

ou

30 mg toutes les 12h ou

60 mg toutes les 24h

Équianalgésie

codéine: 360 mg

dextrop: 360 mg

si sujet âgé ou IR:

1/2 mg/kg/j

Initialisation du traitement
effets ind sirables
Effets indésirables
  • Somnolence (première. sem.)
  • Nausées, vomissements (prem. sem)
  • Hallucinations
    • surdosage
    • complications
patch transdermique de fentanyl durog sic
Patch transdermique de fentanyl (Durogésic®)

AMM

  • douleur d’origine cancéreuse
  • douleur stable et douleur intense
  • ou douleur rebelle aux autres antalgiques: rotation des opioïdes
dispositif transdermique de fentanyl durog sic

Réservoir

équilibre

72h

Épiderme

Derme

Hypoderme

Dispositif transdermique de fentanyl Durogésic®

8 à 12h

tableau de conversion
Tableau de conversion

Morphine orale

mg/j

Fentanyl TTS

µg/h

25

30-90

91-150

50

151-210

75

211-270

100

271-330

125

331-390

150

391-450

175

451-510

200

Chaque 60mg sup

+25

dispositif transdermique de fentanyl durog sic1
Dispositif transdermique de fentanyl Durogésic®
  • début d’efficacité à 12 h
  • stabilité des taux plasm. en 3 jours
  • dim. lente des taux plasm. au retrait du patch
  • 100 fois plus puissant /morphine
  • évite la voie orale
  • biodispon.: 92%
  • stabilité des taux plasmatiques
  • IR
  • dim. Const., somn.
hydromorphone sophidone
Hydromorphone (Sophidone®)

AMM

  • Douleur cancéreuse
  • douleur intense
  • si résistance ou intolérance à la morphine
hydromorphone sophidone1
Hydromorphone (Sophidone®)
  • 7.5 fois plus puissant / morphine
  • libération prol.
  • équianalgésie:
  • 30 mg de morphine
  • =
  • 4 mg d’hydromorphone
  • dim. des nausées et vomissements
  • dim. des troubles cognitifs
  • variabilité du rapport entre 5 et 10
  • IR ?
slide32

Oxycontin® LP

AMM

  • douleurs chroniques, d’origine cancéreuse
  • intenses ou rebelles aux antalgiques de niveau

plus faible

  • chez l’adulte à partir de 18 ans
  • médicament antalgique de première intention
  • échec ou intolérance à la morphine: rotation
  • des opioïdes
oxycodone propri t s sp cifiques
Oxycodone : propriétés spécifiques
  • forte biodisponibilité per os :
  • 60 à 87% vs 30% (15 à 64%) pour
  • morphine
  • métabolisme hépatique :

noroxycodone (inactif) et

oxymorphone (actif)

  • élimination rénale (produits peu actifs)
slide34

Oxycontin® LP

Pharmacocinétique indépendante de l’âge

Insuffisance rénale : élimination peu retardée

( Kaiko; Clin Parmacol Ther 96)

Insuffisance hépatique : accumulation modérée

(Tallgren; Clin Parmacol Ther 97)

oxycontin lp initialisation du traitement
Oxycontin® LP : initialisation du traitement
  • 10 mg matin et soir
  • lib.prolongée 12 h
  • équianalgésie:
  • morph-oxycontin® :
  • 2/1
  • oxycontin® -morph:
  • 1/1.5
  • Dim effets cogn.
  • Rapid. d’action. : 1 h
  • Utile chez IR, âgés
  • efficacité identique / morphine
ordonnance s curis e

Le 15 mai 2004

Docteur Philippe Philippe

MEDECINE GENERALE

Ordonnance sécurisée

Monsieur Marc Dupont

55 ans – 1,75 m – 60kg

1,Avenue Claude Vellefaux– 75010 Paris

1 –oxycontin.

Un comprimé de quarante mg deux fois par jour

Un comprimé de vingt mg deux fois par jour

Pendant vingt-huit jours

2 - Sévrédol (ou Actiskénan), Comprimés à vingt milligrammes

Un comprimé six fois par jour pendant vingt-huit jours

Respecter un intervalle d’au moins une heure entre chaque

prise

2

slide37

Rotation des opioïdes

Opioïdes forts

Patient mal soulagé

et/ou effets II +++

Voies centrales

PCA

IV ou SS Cut

Rotation

des

opioïdes

morphine

oxycodone

fentanyl

hydromorphone

méthadone

conclusion
Conclusion
  • Traitement personnalisé
  • Bien connaître les antalgiques et leurs caractéristiques
  • Evaluer l ’intensité douloureuse des patients régulièrement
  • Rechercher les effets indésirables
slide39

mg/24h

140

Patients

+ effets II

%

120

Sévère

100%

100

80

Modérée

50%

60

Dose

40

Légère

Douleur

20

Effets II

Aucune

0

Sem.

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

Suivi au long cours de 87 patients cancéreux sous oxycodone LP

Citron et al,Cancer Invest. 1998;16