APPROCHE, EVALUATION ET PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE DE LA DOULEUR CHRONIQUE

1. Centre Hospitalier Régional Universitaire de Lille APPROCHE, EVALUATION ET PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE DE LA DOULEUR CHRONIQUE Serge BLOND Clinique de Neurochirurgie Centre d’ Evaluation et de Traitement de la Douleur Hôpital Roger Salengro – C.H.R &U. de Lille

2. → la Douleur Aigue : dérèglement de l’homéostasie → la Douleur Chronique : modèle bio-psycho-social → Douleur et Soins Palliatifs

3. LES RECHERCHES SUR LA DOULEUR A TRAVERS LES AGES • Les médecins: analyse de la séméiologie . • Les philosophes: un statut original parmi les sensations . • Les moralistes: une rançon de la condition humaine . • Les physiologistes: nature de l’information nociceptive . • Les thérapeutes: exploitation de découvertes empiriques

8. « L’étude de la Douleur conduit à une Médecine humaine en tous ses gestes » René LERICHE - 1940

9. La Douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle, ou décrite en termes d’une telle lésion.

10. « La Douleur : expérience sensorielle et émotionnelle désagréable liée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle, ou décrite en référence à une telle lésion » → rupture de la dichotomie classique → phénomène central : apprentissages antérieurs, les motivations actuelles, les anticipatoires → incertitude du rapport : « Dommage tissulaire / Intensité de la Douleur » → Composante sensori-discriminative et affective sur un même plan

11. La Douleur est un phénomène central • Sensation et Emotion • Douleur physique et Souffrance morale • Rupture de la dichotomie classique : Organique / Psychogène • Douleur induite ou entretenue par le Système Nerveux Central : - le mauvais traitement d’une douleur aigue peut faire le lit d’une douleur chronique - une Douleur peut en cacher une autre ! - la mémoire de la Douleur

12. Cingular gyrus Attention emotion behavior S I perceptive discrimination D S I I « first » pain Insula ant emotion amygdala Inhibitory descending pathways Different systems

14. DOULEUR CHRONIQUE • Douleur Aigue : Signal – symptôme Mal nécessaire • Douleur Chronique : Syndrome Douleur Angoisse – Dépression Situation d’échec

16. LA DOULEUR CHRONIQUE • Situation d’échec pour le malade et le médecin . • Consommation irrationnelle de médicaments . • « Shopping de médecins » • « Docteur, essayez n’importe quoi, ça ne peut pas être pire » • « Docteur, j’ai tout essayé, rien ne fait »

18. LA DOULEUR CHRONIQUE • EVALUATION : • Facteurs sensori-discriminatifs • Facteurs cognitifs • Facteurs comportementaux • Facteurs émotionnelles et psychologiques • Facteurs culturels et ethniques • Facteurs socio-professionnels • Facteurs religieux

19. LE LANGAGE DE LA DOULEUR • Douleur rhumatismale: sourde, rongeante • Migraine: battante, pulsatile • Névralgie du trijumeau: éclair, coup de poignard • Lésion nerveuse périphérique: brûlure • Musculaire: crampe, torsion • Lésion viscérale: colique, torsion

20. Le langage et la Douleur « Dis-moi comment tu souffres, je te dirai qui tu es » A. De Musset - Expression - Communication - Revendication

21. Physiopathogénie des douleurs chroniques • Douleurs par excès de Stimulation Nociceptive • Douleurs neuropathiques : périphériques ou centrales • Douleurs par dysfonctionnement sympathique • Douleurs psychogènes

24. Traitement des douleurs par excès de stimulation nociceptive • Les 3 paliers de l’O.M.S. • Le premier palier repose sur une prescription d’antalgiques non opioïdes • Le deuxième palier est constitué par les antalgiques opioïdes faibles • Le troisième palier est représenté par les opioïdes forts ( Morphine et Fentanyl)

25. Morphine et douleurs chroniques non cancéreusesLe contrat thérapeutique • Ce n’est pas une prescription à effectuer en urgence ! • Evaluation multifactorielle de la douleur replacée dans le contexte étiologique et physiopathogénique • Un seul médecin prescripteur +++ • Objectifs clairement affirmés : « Ce n’est pas une fin en soi » • Protocole thérapeutique compris et accepté par le patient. Surveillance régulière. • Exclusion formelle de tout comportement addictif

29. DOULEURS NEUROPATHIQUES • Périphériques :lésions distales par rapport au ganglion spinal . - Douleurs post-zostériennes; lésions nerveuses périphériques; neuropathies diabétiques ou toxiques; polyneuropathies sensitives d’origine industrielle et/ou environnementale ou d’originemédicamenteuse; sciatalgies neuropathiques; douleurs post- amputation. • Centrales : lésions proximales par rapport au ganglion spinal. - Avulsions radiculaires; souffrance médullaire - Accidents vasculaires cérébraux ischémiques ou hémorragiques

30. DOULEURS NEUROPATHIQUES • Fond douloureux permanent : brûlure . • Paresthésies, dysesthésies . • Sensation d’engourdissement pénible ou d’ onglée . • Paroxysmes hyperalgiques spontanés: décharges électriques . • Allodynie, hyperpathie, hyperalgésie . • Influence du frôlement, des modifications thermiques .

31. DOULEURS NEUROPATHIQUES • Examen Clinique : • Troubles sensitifs élémentaires dans le territoire douloureux : anesthésie ou hypoesthésie de type thermoalgique ou lemniscal ou globale . • Hyperalgésie : réaction exagérée du système nociceptif : - par abaissement du seuil de la douleur : allodynie au tact fin, à la pression , au chaud et/ou au froid . - par réponse exagérée au-delà du seuil nociceptif : hyperpathie ( sommation temporelle et spatiale)

32. LES ANTIDEPRESSEURS • Activité antalgique indépendante de leur action thymoanaleptique. • Blocage de la recapture des monoamines ( noradrénaline et sérotonine)  renforcementdes mécanismes inhibiteurs descendants . • Action sur les récepteurs NMDA, récepteurs opiacés, les canaux sodiques, l’adrénaline et les récepteurs alpha 2 adrénergiques .

33. LES ANTIEPILEPTIQUES • Bloqueurs des canaux sodiques - réduction des activités ectopiques (douleurs périphériques) - Carbamazépine : effets indésirables, interactions médicamenteuses,surveillance biologique +++ - Oxcarbazépine: kétoanalogue de la carbazépine; 600- 1200mg/j.;moind’interactions médicamenteuses. moins derisqueshépatiqes ou hématologiques; hyponatrémie et effets centraux identiques. - Lamotrigine : inhibition de la libération de glutamate  sensibilisation centrale ; 200-500mg/j ; rash cutané (titration très lente) - Topiramate : canaux sodiques et calciques; polyneuropathies diabétiques ? Effets indésirables cognitifs (titration très lente)

34. LES NOUVEAUX TRAITEMENTS ANTALGIQUES • Inhibiteurs des récepteurs NMDA : Kétamine, dextrometorphan, amantadine • Antagonistes des récepteurs des neuropeptides • Antagonistes sélectifs des récepteurs nicotiniques . • Bloqueurs des canaux calciques . • Dérivés cannabinoïdes • Inhibiteurs des enképhalinases • Agonistes des récepteurs alpha 2

35. NEUROMODULATION

39. NEUROPATHIES ET PERTURBATIONS SYMPATHIQUES • Sensibilisation anormale aux catécholamines après lésion nerveuse totale ou partielle. • Expression anormale des récepteurs au niveau des ganglions rachidiens et des bourgeons de régénération. • Interactions anormales entre afférences somatiques et système sympathique

41. SYNDROME DOULOUREUX RÉGIONAL COMPLEXESDRC I 4 POINTS DONT LES 3 DERNIERS SONT ESSENTIELS: 1. Présence d’un évènement nociceptif initiateur ou d’une cause d’immobilisation 2. Douleur continue, allodynie ou hyperalgésie telle que la douleur est disproportionnée par rapport au stimulus déclenchant 3. Apparition à un moment ou un autre d’œdème, d’altérations de la vascularisation cutanée, ou d’une anomalie de l’activité sudoro-motrice dans la zone douloureuse 4. Diagnostic éliminé par l’existence d’autres états qui pourraient rendre compte autrement du niveau de douleur et d’impotence CRITERES DIAGNOSTIQUES I.A.S.P ACTUALISES 1994

42. SYNDROME DOULOUREUX RÉGIONAL COMPLEXESDRC II LES 3 POINTS SONT ESSENTIELS: • Douleur continue, allodynie ou hyperalgésie après une lésion nerveuse non nécessairement limitée au territoire neurologique correspondant • Apparition à un moment ou un autre d’œdème, d’altérations de la vascularisation cutanée, ou d’une anomalie de l’activité sudoro-motrice dans la zone douloureuse • Diagnostic éliminé par l’existence d’autres états qui pourraient rendre compte autrement du niveau de douleur et d’impotence CRITERES DIAGNOSTIQUES I.A.S.P ACTUALISES 1994

43. SYNDROMES DOULOUREUX REGIONAUX COMPLEXES • Incertitudes physiopathogéniques  terminologie changeante : RSD ,SMP, CRPS de type I ou II. • Intrication étroite de facteurs biophysiques et psycho-sociaux  approche globale . • Prise en charge thérapeutique associant médicaments, physiothérapie adaptée et psychothérapie . • Evaluation difficile des résultats: séries limitées, critères d’inclusion hétérogènes, suivi insuffisant, absence de randomisation…..

44. DOULEURS PSYCHOGENES • Evénements concomitants de vie personnelle contribuant à la genèse et à l’entretien des douleurs . • Topographie inhabituelle ou particulière des douleurs . • Description imagée, détaillée et luxuriante. • Discordance plaintes / comportement .  Diagnostic difficile : affirmer une telle certitude en évitant la multiplication des examens complémentaires

45. « La lutte contre la Douleur est une usure… Consentir à la souffrance est une sorte de suicide lent…Il n’y a qu’une seule douleur qu’il soit facile à supporter, c’est celle des autres. » René LERICHE La Chirurgie de la Douleur

46. Parler et surtout faire parler le patient « Le malade est le meilleur expert de sa douleur » • Reconstituer l’histoire de la douleur et la nature des traitements entrepris : anamnèse et enquête thérapeutique • Donner au patient le sentiment « d’être crû » à propos de la réalité de sa douleur et de sa souffrance • Se garder de toute réaction d’agacement ou de suspicion vis à vis du patient malgré le caractère rebelle de sa douleur • Éviter de tomber dans le piège : organique/psychiatrique

47. « D’abord, à quoi ca sert, les mots pour tout ce qu’il y a de vraiment senti en douleur ? Ils arrivent quand c’est fini, apaisé. Ils parlent de souvenirs impuissants ou menteurs . » Alphonse DAUDET - La Douleur

49. DOULEUR CHRONIQUE • Douleur Aigue : Signal – symptôme Mal nécessaire • Douleur Chronique : Syndrome Douleur Angoisse – Dépression Situation d’échec