Coartación de Aorta en el Adulto

1. Coartación de Aorta en el Adulto Andrés Tobón R., M.D. Medicina Interna Fellow Angiología Clínica y Laboratorio Vascular Laboratorio Vascular Periférico Clínica Cardiovascular

2. Coartación de Aorta en el Adulto Generalidades • Descrita como patología en 1700 • Estudios post-mortem • Media de sobrevida 31 años • Falla cardiaca 26% • Ruptura de aorta 21% • Endocarditis bacteriana 18% • Hemorragia intracraneana 12% • Manejo ha cambiado dramáticamente la historia natural • Cirugía 1945, dilatación con balón 1982 y stent 1991

3. Coartación de Aorta en el Adulto • Diagnóstico clínico actual • Confirmación rápida por medio no invasivo • Gran mayoría • Detección y tratamiento antes del año de vida • Cada vez menos frecuente en el adulto • 7% de todos los nacidos vivos • 1.7 veces mas frecuente en los hombres • Hipoplasia del arco aórtico (co-existencia frecuente)

4. Coartación de Aorta en el Adulto • Otras anomalias co-existentes • Coartación compleja • Defecto septum ventricular • Ductus arterial persistente • Válvula aórtica bicuspide (>50%) • Pronostico asociado a la lesión co-existente • Ej. Sindrome de Turner (46X0) • 10 – 35% co-existen con coartación

5. Coartación de Aorta en el Adulto • Presentación en el adulto • Descubrimiento ocasional • En algunos casos con síntomas que pueden poner en riesgo la vida • Ayudas diagnósticas • Radiografía de tórax • Muesca en la primera costilla • Vasos colaterales • Signo de identación de la sombra aórtica • Electrocardiograma • Hipertrofia ventricular y dilatación

7. Coartación de Aorta en el Adulto • Manifestaciones clínicas de la coartación en el adulto • Soplo sistólico continuo • Irradiado a la región escapular • Pulsos femorales ausentes o débiles • Retraso radio-femoral • Hipertensión de la extremidad superior • Intolerancia al ejercicio • Fatiga y claudicación de las extremidades inferiores • Extremidades frías

8. Coartación de Aorta en el Adulto • Paro cardiaco • Hipertrofia ventricular izquierda – arritmias • Retinopatía hipertensiva • Sangrado intracraneano • Formación de aneurismas cerebrales • Disección/ruptura de aorta • Endocartidis infecciosa Gran mayoría de los adultos tienen coartación del tipo SIMPLE

9. Coartación de Aorta en el Adulto Tratamiento quirúrgico o intervencionista??

10. Coartación de Aorta en el Adulto 20 mmHg

11. Coartación de Aorta en el Adulto Manejo quirúrgico • Realizado por toracotomía izquierda • Clampaje aórtico por encima y debajo la lesión • Flujo distal por colaterales • Si están desarrolladas • Baja tasa de morbimortalidad • Alta tasa de re-coartación (19%) • En neonatos • Varias técnicas • Abandono de algunas por complicaciones • Flap subclavio • Frialdad y claudicación de la extremidad • Robo subclavio

12. Coartación de Aorta en el Adulto • Paraplejia en 0.3% • Disección e interrupción de colaterales y vasos intercostales • Ausencia de colaterales suficientes • Incrementar el riesgo hasta 2.6% • Puede ocurrir incluso semanas después de la cirugía

13. Coartación de Aorta en el Adulto

14. Coartación de Aorta en el Adulto Intervención percutánea • Angioplastia con balon • Intoducida para disminuir y evitar los riesgos de la cirugía • Tratamiento de la coartación nativa • Ruptura aguda es rara • Desarrollo de aneurismas en la zona • Debilidad de la pared arterial • No indicado en etapas tempranas de la vida • Primer año • Riesgo de re-coartación y daño femoral • Comparación angioplastia Vs cirugía

15. Coartación de Aorta en el Adulto • Seguridad y eficacia del procedimiento percutáneo • Utilización de stent • Razón para la implantación • Sobredilatación del segmento no es necesaria • Evitar formación de aneurismas • Evitar episodios de disección • Previene el retroceso elástico • Responsable de la re-coartación • Mayor en niños • Superioridad con respecto a la angioplastia sola

16. Coartación de Aorta en el Adulto • Cirugía o intervención por catéter??? • La cirugía abierta es la elección en el primer año de vida • En la infancia el tratamiento de la re-coartación es mixto • Dilatación con balón vs cirugía • En adultos • Dilatación con balón e implantación de stent es una opción razonable

17. Coartación de Aorta en el Adulto Por que??? • La cirugía es el gold standard • Corrección con anastomosis termino-terminal • Anastomosis con parche • Incremento de la posibilidad de aneurismas • 15 – 20 años postquirúrgicos • 30-35% de los casos • Baja mortalidad • Aproximadamente 1% • Complicaciones 2% • Isquemia medular

18. Coartación de Aorta en el Adulto • Otras complicaciones • Paralisis de nervios • Laríngeo • Frénico • Hipertensión de rebote

19. Coartación de Aorta en el Adulto Ventajas de la angioplastia • Riesgo de mortalidad similar • Prevención del retroceso elástico con el stent • Reducción de la formación de aneurismas • Menos trauma para la pared del vaso • Limitante • Dificultad técnica para el acceso a la lesión • Tortuosidad de los vasos • Experiencia del operador

20. Coartación de Aorta en el Adulto Que hay en la literatura?? • Series pequeñas • Buenos resultados • Baja mortalidad • Pocas complicaciones • Migración del dispositivo • Formación de aneurismas (<5%) • Disección de la femoral • Poco seguimiento en todas las series

21. Coartación de Aorta en el Adulto Angiopastia Vs Stent

22. Coartación de Aorta en el Adulto • Primer reporte de manejo percutáneo en neonato en 1982 • Técnica de elección en manejo de coartación recurrente • Series posteriores • Igual de eficaz para re-coartación o lesión nativa • Ventajas relativas del manejo percutáneo en el adulto • Limitación del éxito por el retroceso elástico • Eliminado por la rigidez del stent • Reducción de aneurismas • Mejoría del gradiente residual

23. One- to ten-year follow-up results of balloon angioplasty of native coarctation of the aorta in adolescents and adults ME Fawzy, V Sivanandam, O Galal, B Dunn, A Patel, A Rifai, W von Sinner, Z Al Haleesand B Khan • 43 adolescentes y 1 adulto • Angioplastia con balón • Seguimiento de 1 a 10 años • No mortalidad • Reducción del pico de gradiente • 69 +/- 24 mm Hg a 12 +/- 8 mm Hg (p < 0.001) • Seguimiento al año (37 pacientes) • Gradiente 6.7 +/- 6 mm Hg • 3 (7%) de 43 pacientes tuvieron re-coartación • Gradiente >20 mm Hg • Segunda angioplastia exitosa J Am Coll Cardiol, 1997; 30:1542-1546

24. Long-Term Follow-Up of Percutaneous Balloon Angioplasty in Adult Aortic CoarctationAlex J. Paddon, Anthony A. Nicholson, Duncan F. Ettles, Simon J. Travis, John F. Dyet • 17 pacientes • Media de edad 28 años • Seguimiento de 7.3 años • 16 pacientes con seguimiento completo • Dismiución de la presión arterial • 174 mmHg a 130 mmHg (p = 0.0001) • Gradiente • 50.9 a 17.8 en el segumiento (p = 0.001) • Antihipertensivos requeridos • 0.56 a 0.31 (p = 0.234) Cardiovasc Intervent Radiol 2000, 23:364–367.

25. Coartación de Aorta en el Adulto • Limitantes de la angioplastia con balón • Fallido para largos segmentos • Hipoplasia del istmo • Predictor de poco éxito post procedimiento • Mejoría con la implantación de stent • Preocupaciones • Rigidez del stent en la aorta • Compliance del vaso • Propagación de la onda de pulso • Potencial daño vascular (endotelio)

26. Angioplasty of native coarctation of the aorta in adolescents and adults. J Am Coll Cardiol 1997,30:1542–1546. • Long-term effects of balloon coarctation angioplasty on arterial blood pressure in adolescent and adult patients. Cathet Cardiovasc Diagn 1995, 36:220–225. • Balloon angioplasty of coarctation of the aorta: a safe alternative for surgery in adults: immediate and mid-term results. Catheter Cardiovasc Interv 2000, 50:28–33. • Balloon angioplasty of native coarctation of the aorta in adolescents and young adults. • Am Heart J 1992, 123:674–680. • Long-term follow-Up of percutaneous balloon angioplasty in adult aortic coarctation. Cardiovasc Intervent Radiol 2000, 23:364–367. • Follow-up results of balloon angioplasty for native coarctation of aorta. Indian Heart J 1996, 48:673–676. • Percutaneous balloon dilatation of aortic coarctation in adults. Am J Cardiol 1996, 77:435–439. • Early results of balloon angioplasty of native aortic coarctation in young adults. Am J Cardiol 1988, 61:930–931. Current Cardiology Reports 2002, 4:54–62

27. Coartación de Aorta en el Adulto Angioplastia • 201 pacientes • Disminución del gradiente • Media 12 mmHg • Resultado sub-optimo • 16% de los pacientes • Gradiente post-procedimiento 20 mmHg • 0 -9% de formación de aneurismas • Mortalidad menor del 1% • Menos formación de aneurismas

28. Coartación de Aorta en el Adulto Implantación de stent • Resultados tempranos • Lesión primaria y re-coartación • Resolución casi total del gradiente

29. Early results and medium-term follow-up of stent implantation for mild residual or recurrent aortic coarctationAudrey C. Marshall, Stanton B. Perry, John F. Keane, James E. Lock. • Retrospectivo • 33 pacientes • Disminución aguda del gradiente • 25 mm Hg a 5 mm Hg (P < .001) • Incremento en el diámetro del lumen • 8 mm a 13 mm (P < .001) • Disminución en la presión ventricular de final de diástole Am Heart J 2000,139:1054–1060

30. 27 pacientes • 7 con cirugía de corrección previa • 1 con angioplastia previa • Gradiente promedio • 46 mm Hg antes y 3 mm Hg después • A 1.8 años de seguimiento • Gradiente 4 mm Hg • 6 de 7 pacientes continuaban utilizando antiHTA Heart 2001;85:561–566

31. Early results and medium-term follow-up of stent implantation for mild residual or recurrent aortic coarctation. Am Heart J 2000,139:1054–1060. • Stent implantation for aortic coarctation and recoarctation. Heart 1999, 82:600–606. • Endovascular stents in the management of coarctation of the aorta in the adolescent and adult: one year follow up. Heart 2001, 85:561–566. • Stent treatment for coarctation of the aorta: intermediate term follow up and technical considerations. Heart 2000, 84:65–70. • Results of stenting for aortic coarctation. Am J Cardiol 2001, 88:460–462. • Primary stent implantation in aortic coarctation: mid-term follow-up. Rev Esp Cardiol 2000, 53:797–804. • Immediate and follow-up findings after stent treatment for severe coarctation of aorta. Am J Cardiol 1999, 83:400–406. • Implantation of balloon-expandable stents for coarctation of the aorta: implantation data and short-term results. Cathet Cardiovasc Diagn 1996, 39:36–42. • Use of balloon-expandable stents for coarctation of the aorta: initial results and intermediate-term follow-up. J Am Coll Cardiol 1997, 30:1847–1852. Current Cardiology Reports 2002, 4:54–62

32. Coartación de Aorta en el Adulto • 225 pacientes • Disminución del gradiente • Mayor que con angioplastia sola • Promedio de gradiente post intervención • 5 mmHg • Pocas complicaciones • Migración de stent • Sitio de canulación • No formación de aneurismas • Menos del 5%

33. Coartación de Aorta en el Adulto Conclusión • Alternativa segura a la cirugía en pacientes adultos con coartación • Utilización de stent • Disminución mayor del gradiente • Menor dilatación del vaso • Disminución del fenómeno de retroceso elástico • Menor tasa de re-coartación • Mínimas complicaciones y mortalidad • No curación de la hipertensión • Mejoría de los fenómenos hemodinámicos asociados a la mortalidad