1 / 30

Dra. Mª Jose Sánchez Ibañez Grup Salut Mental CAMFiC EAP Sant Gervasi

Pacient amb insomni. És utòpic no comptar amb les benzodiazepines? Comptem amb els riscos de les benzodiazepines?. Dra. Mª Jose Sánchez Ibañez Grup Salut Mental CAMFiC EAP Sant Gervasi.

nhi
Download Presentation

Dra. Mª Jose Sánchez Ibañez Grup Salut Mental CAMFiC EAP Sant Gervasi

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Pacient amb insomni. És utòpic no comptar amb les benzodiazepines?Comptem amb els riscos de les benzodiazepines? Dra. Mª Jose Sánchez Ibañez Grup Salut Mental CAMFiC EAP Sant Gervasi

  2. “Dificultat per començar o mantenir la son, com un despertar precoç o com una son que és crònicament no reparadora o pobre en qualitat”. Es un símptoma

  3. Epidemiologia Prevalença 1/3 de la població Més prevalent en: • Gent gran * • Sexe femení • Estatus socioeconòmic baix • Trastorns psicològics concomitants

  4. Tipus d’insomni • Segons tipus de símptoma: dificultat per començar, problemes de manteniment... • Durada: • Transitori • Curt termini.- < 3 setmanes • Llarg termini.- > 3 setmanes • Segons la causa: • Intrínsec.- Idiopàtic • Extrínsec.- drogues, tòxics, higiene • Associat a trastorns mentals .- ansiosos, depressius, psicòtics.... • Associat a trastorns neurològics.- demència, parkinson, cames inquietes • Associat a malalties mèdiques.- epoc, cardiopatia isquèmica.... • Segons el moment: • Conciliació • De manteniment • Despertar precoç.

  5. Insomni intrínsec • Resposta maladaptativa al insomni • Inicialment desencadenat per un factor estressant • Un cop desapareix la causa desencadenant persisteix el insomni • Sensació de voler i no poder dormir.... • Les percepcions i vivències relatives a l’activitat de dormir generen gran ansietat. • Dificultat per conciliar el son • Freqüents despertars nocturns • Aprensió en el moment d’anar a dormir. • Aversió al llit per associació negativa d’estímuls. • Dormen més fàcilment en situacions no habituals. • Tractament: eliminar la causa, tractament simptomàtic, relaxació i psicoteràpia.

  6. Insomniextrínsec • Causa ambiental: Llum, soroll, temperatura inadequada, comoditat, company de llit.... • Higiene inadequada del son: No anar a dormir a la mateixa hora, sopar abundant, ingesta d’alcohol, exercici físic abans d’anar a dormir. • Consum de tòxics: Amfetamines, nicotina, alcohol, cafè, te, cacau, coles. Supressió medicació psicòtropa. Sde. Abstinència heroïna. Consum cocaïna, amfetamines.... • Consum de medicaments: Corticoides, teofil·lines, tiroxina, antihipertensius, diürètics, antidepressius,... • Causes circadianes: Alteració del ritme son/vigília (jet lagg, horaris laborals canviants....).

  7. Diagnòstic • Símptomes específics del seu son • Inici, duració, progressió, freqüència • Factors que empitjoren o milloren la simptomatologia • Símptomes durant el dia • Resposta del pacient davant el problema... • Tractaments utilitzats anteriorment • Hàbits i rutines relacionades amb el son • Consum de fàrmacs • Antecedents personals i familiars (mèdics,psiquiàtrics) • Exploració física • Diari del son • Analítica, altres exploracions (polisomnografia)

  8. * GentGran: • Menys 15% de la gent gran amb insomni crònic rep tractament • Només el 10% es tractat de forma adequada • No rep cap tipus d’ajuda 85%

  9. Canvis en el son en la gent gran • Son més fragmentat • Menys duració de les fases III i IV de son lent • Menor temps total de son • Major cansament diürn • Cicle vigília/son més fragmentat, amb > presència de migdiades diürnes • Preservació del son REM • Major facilitat pel despertar • Avançament de les fases de la son i despertar • Retardament en el inici de la son • Augment del tempsde permanència al llit

  10. *Gent Gran • El factor clau que permet diferenciar els canvis de la son relacionats amb l’edat i el insomni son els efectes sobre el funcionament diürn. • Cal tenir en consideració: • Detecció: preguntar sempre sobre la son. • Avaluació del problema: inici, símptomes, funcionament diürn,.... • És una urgència mèdica o psiquiàtrica? • Avaluació posterior del insomni crònic: diari de la son durant 2 setmanes, tests cribatge psicopatològics...... • Intervenció sobre el insomni crònic en la gent gran: • Primer pas: reforçar hàbits de son correctes. • Segon pas: avaluar tractament farmacològic

  11. Tractament 1.- No farmacològic: • Consells preventius • Higiene de la son • Plantes medicinals • Mètodes de relaxació, Ioga... • Psicoteràpia 2.-Farmacològic.

  12. Els problemes transitoris de son, són freqüents en el curs de malalties mèdiques i en situacions d’estrès. • Sis hores de son al dia pot ser normal i suficient, sobretot en els individus més grans. • Moltes vegades la causa del insomni és la pròpia preocupació per a conciliar el son. • L’alcohol pot facilitar la conciliació del son però l’hem d’evitar perquè produeix un son no reparador i despertar precoç. • Els estimulants com el cafè, el té, etc... poden produir o empitjorar el insomni. • Generalment, millorant els hàbits de son aconseguim solucionar el problema. Per això sempre cal insistir en les mesures d’higiene del son. Consellspreventius

  13. Higiene de la son • Mantenir horaris regulars d’anar a dormir i despertar-se reforça el ritme circadià de son-vigília.   • Practicar exercicis de relaxació ajuda a conciliar el son. • Dormir només el que és necessari per a sentir-se descansat i amb el cap clar • Realitzar exercici regular durant el dia (no a la nit) • No anar al llit amb gana, petites ingestes com un simple got de llet poden ajudar a conciliar el son. • La temperatura de l’habitació ha de ser agradable • L’entorn ha de ser tranquil. S’ha d’evitar l’excés de llum i soroll. • Hem d’evitar la ingesta d’excitants del SNC, com a mínim 6 hores abans d’anar a dormir. • Només anar al llit quan es tingui son. Si no es pot dormir als 20-30 minuts de estar al llit és millor llevar-se i tornar al llit quan es torni a tenir son

  14. Plantesmedicinals Plantes amb cert poder tranquil·litzant: • Camamilla, fonoll, cànem indi, majorana, valeriana, romaní…. No hi ha estudis clínics sobre l’eficàcia. Només amb valeriana trobem estudis que demostren que la seva utilització produeix una millora subjectiva en la qualitat de la son Es recomana fer dosis esglaonades al llarg del dia

  15. Teràpies • Restricció de son: Es limita el temps al llit (insomni de manteniment) • Teràpies cognitivo-conductuals Corregir respostes maladaptatives Disminuir nivell ansietat. Exemple: consells paradòxics

  16. Tractament farmacològic

  17. Consideracions Intentar sempre tractament causal Hem de tenir en compte... • Tipus d’insomni • Severitat del quadre • Edat del pacient • Condicions associades • Factors individuals Elecció hipnòtic: • Dosi mínima eficaç • Necessitats individuals • Alerta matí següent Dosi mínima eficaç En gent gran començar amb ½ dosi

  18. Consells en Gent Gran Mínima dosi eficaç Solució transitòria (2- 4 setmanes) Fàrmacs que es puguin interrompre amb facilitat. Vigilar insomni de rebot en suspendre tractament. Donar el tractament de forma intermitent Considerar les variacions farmacològiques Característiques ideals: • Rapidesa de inducció • Manteniment de la son mínim 6 hores • No alteri estructura fisiològica de la son • Vida mitja curta, sense metabòlits actius. • Pocs efectes secundaris • No produeixi tolerància ni dependència

  19. Fàrmacs Benzodiazepines (BZD) Hipnòtics no BZD : • Zopiclona • Zolpidem • Zaleplon Antihistamínics: • Doxilamina • difenhidramina ... Antidepressius: • trazodona • Mianserina • amitriptilina ...

  20. Benzodiazepines I • Són els més efectius i utilitzats • Totes tenen de forma variable 5 accions principals: hipnòtica, ansiolítica, anticonvulsionant, relaxant muscular i amnèsica. • Es diferencien en la seva vida mitja d’eliminació. • El son induït es diferent del natural. • Diferents estudis, inclosos metanàlisis posen en dubte la seva eficàcia comparada amb placebo i altres teràpies en el insomni crònic. • Malgrat tot l’eficàcia subjectiva del fàrmac és alta. • En gent gran presenten més efectes adversos: major risc de caigudes

  21. Benzodiazepines II BZD hipnòtiques de ràpida eliminació (I. conciliació) • Triazolam 0.125-0.5 mg • Lormetazepam* 1-2 mg • Lorazepam* 1 mg • Midazolam 7.5 mg • Loprazolam 1 mg BZD hipnòtiques amb temps mig d’eliminació (I. manteniment i despertar precoç) • Flurazepam 30 mg • Quazepam 15 mg • Flunitracepam 1-2 mg BZD de vida mitja més llarga (ansietat diurna) • Diazepam 10 - 20 mg • Cloracepat 15 - 30 mg • Ketazolam 30 - 45 mg. *Recomanat en gent gran

  22. Hipnòtics no BZD • Hipnòtics “Z” • Zolpidem 10 mg • Zopiclona 7.5 mg • Zaleplón 5-10 mg • No existeix evidència concloent sobre diferències clínicament rellevants respecte a les BZD.

  23. Altres fàrmacs Antidepresius: només en I. Associat a depresió • Trazodona 100 mg • Amitriptilina 25- 100mg • Mirtazapina 15-45 mg Antihistamínics sedants: produeixen sedació diurna. No milloren insomni. • Doxilamina 25 mg • Hidroxicilina 25 mg • Difenhidramina 50 mg

  24. Discussió sobre el tractament: estat actual

  25. Manegement of insomnia in older adults. • Borge Sivertsen and col.British Journal of Psychiatry 2007. • Metanàlisis: • Costos directes: 14 mil milions de dòlars/any en EEUU. • Costos indirectes pugen a 100 mil milions dòlars/any si s’inclou despeses per accidents, baixes laborals, etc.... • Insomni es un bon negoci per la indústria: • 2006: 2 mil milions de dòlars en fàrmacs per el insomni. • Estimació d’augment a 5 mil milions en dos anys. • Malgrat tot terreny “verge” per la indústria si comparem amb els 11 mil milions que es gasten en fàrmacs antidepressius. • Metanàlisis: • Uso de BZD en > 65 millora clínica es petita en relació a possibles efectes secundaris. • Pocs estudis comparatius entre teràpia i tractament farmacològic. • Estudis en Gran Bretanya: infermeria i higiene són cost/efectius. Tractament farmacològic

  26. Sedative Hypnotics in older people wit insomnia: metaanalysis of risks and benefits. Jenifer Glass et al. British Medical journal may 2005. • 24 estudis amb 2417 participants. • Triatges controlats a l’atzar. >60 a amb insomni sense altres problemes psiquiàtrics. • Millores son amb BZD estadísticament significatives, però la magnitud de l’efecte és petita. • L’augment del risc d’efectes adversos és estadísticament significativa i clínicament rellevant en persones grans per riscos de caigudes i problemes cognitius. • Conclusió: en majors de 65a, els beneficis no justifiquen l’increment de risc.

  27. Causes de caigudes. Campbell AJ et al. J.Gerontology 1989. N = 782, major o igual a 70 anys seguiment 1 any Caigudes totals 507 Causa externa única 84 (17%) Causa interna única 88 (17%) • Síncope 23 • Psicòtrops 27 • Malaltia neurològica 38 Causa interna múltiple 335 (66%)

  28. Factors de riscORS ajustada Us sedants 28,3 Deteriorament cognitiu 5,0 Discapacitat EEII 3,8 Reflexa palmomentonia 3,0 Problemes en els peus 1,8 Nº anormalitats en la marxa i el equilibri • 0-2 1,0 • 3-5 1,4 • 6-7 1,9 Tinetti ME. N.England J. Med.1998;319:1701.1707

  29. Conclusions Es utòpic no comptar amb les BZD • Rapidesa • Fàrmac elecció • Interessos econòmics No tenim en consideració els riscos de la seva utilització

More Related