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個案報告

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個案報告. 指導老師 : 陳慧君老師 報告者 : 郭雅婷. 基本資料. 姓名: 林 * 成 性別: 男 年齡: 56 歲 住 院日期 : 2012/10/2 住院診斷 : Acute hepatitis 住院天數 : 28 天 職業 : 小吃攤販. 2011. 2012/ 05. 2012/ 09/ 12 ( 基隆長庚 ). 過去病史. 被診斷出胃潰瘍、十二指腸潰瘍、 B 型肝炎. 開始使用抗肺結核藥物 (Ethambutol and Rifinah).

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個案報告

指導老師: 陳慧君老師

報告者: 郭雅婷

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基本資料
  • 姓名:林*成
  • 性別:男
  • 年齡:56歲
  • 住院日期: 2012/10/2
  • 住院診斷: Acute hepatitis
  • 住院天數: 28天
  • 職業 : 小吃攤販
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2011

2012/ 05

2012/ 09/ 12

(基隆長庚)

過去病史

被診斷出胃潰瘍、十二指腸潰瘍、B型肝炎

開始使用抗肺結核藥物 (Ethambutol and Rifinah)

(1)因全身不適(包含噁心、嘔吐、食慾不佳、間 歇性腹痛 、發燒到38.8°C)到基隆長庚醫院看診

(2)被注意到肝指數AST/ALT = 1111/1253 ,有急性肝發炎現象,因此住院,住院期間肝指數持續上升

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過去病史

2012/ 09/ 27

2012/ 09/ 12

(恩主公醫院)

2012/ 10/ 02

(台大醫院)

因病人要求轉往恩主公醫院

(住院時間為2012/09/20~2012/09/27 )

(1)被懷疑是B型肝炎發作,開始Lamivudine治療

(2)腹部超音波顯示肝實質病變

(3)全身不適、噁心、嘔吐症狀依然存在,且開始感

到頭昏眼花

(1)被轉移到我們台大醫院,在急診室內肝指數依然

顯示升高

(2)患者表示沒有胃口,沒有活力,且被注意到有黃疸

現象

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過去診斷
  • 1.Acute hepatitis入院主因
  • 2.Viral hepatitis B ,chronic
  • 3.Peptic ulcer disease
  • 4.Gastritis
  • 5.Toxic hepatitis
  • 6.Progressive intrahepatic cholestasis
  • 7.Tuberculosis of lung ,infiltrative
  • 8.Bacteremia
2012 10 04
2012 / 10 / 04 – 照會

照會目的:

醫生希望我們可以給予病人急性肝炎的飲食衛教

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SOAP -I

2012/10/04

2012 10 04 soap i
2012/10/04 SOAP I
  • Subjective

1.病人自述目前胃口已恢復至原來的60-70%,少量多餐

飲食內容→早餐: 稀飯 1大碗 +醬菜2匙

午餐(12:00): 青菜2匙 + 冬粉半碗 +2~3 口白飯

晚餐(19:00): 拉麵半碗

晚點(22:00): 3~4 顆(虱目魚丸+貢丸+菜丸)+ 青菜(番茄+高麗菜) 共1碗

2.嘔吐現象已有改善

3.平常在家每餐可以吃到1碗飯/蛋白質約2份

objective anthropometry data
Objective – anthropometry data

身高 : 171 cm

體重 : 57.5 kg

BMI : 19.7 kg/m2

IBW : 64.3 kg

Estimated Energy needs:約1800 Kcal(30 Kcal/kg/CBW)

Estimated Protein needs:約60 g (1 g/kg/CBW)

以57.5公斤估算

以57.5公斤估算

objective energy
Objective – Energy
  • Diet order:低蛋白飲食 - 肝 (自備)
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Assessment

1.食物與營養知識缺乏

2.由口進食量不足

3.蛋白質攝取不足 (約50%)

4.熱量攝取不足 (約71.6%)

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Plan

    • 衛教對象:病人及病人太太

1.指導蛋白質食物來源

2.指導容易產氨的食物

3.少量多餐(6-7餐/天)

4.指導 60 g protein meal plan

5.低蛋白澱粉衛教

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SOAP- II

2012/10/12

2012 10 12 soap ii
2012/10/12 SOAP II
  • Subjective

1.飲食內容

早:稀飯 1大碗+醬瓜 3-6片

午:白飯 1碗 + 炒青菜 0.5碗 + 豆腐 1塊(1EX)/蛋 1顆

+ 水果(蘋果/水梨 2-3片)

晚:白飯 1碗 + 炒青菜 0.5碗 + 豆腐 1塊(1EX)/豆皮

+ 水果(蘋果/水梨 2-3片)

2.病人表示食慾有漸漸恢復到7-8成,噁心、嘔吐情況已解除。

3.病人因擔心血氨升高而不太敢吃肉(以為只有肉屬於蛋白質)

objective anthropometry data1
Objective – anthropometry data

身高 : 171 cm

體重 : 57.5 kg

BMI : 19.7 kg/m2

IBW : 64.3 kg

Estimated Energy needs:約1800 Kcal(30 Kcal/kg/CBW)

Estimated Protein needs:約50 g (0.8 g/kg/CBW)

以57.5公斤估算

因病人血氨偏高,所以降低蛋白質建議量

以57.5公斤估算

objective energy1
Objective - Energy
  • Diet order:低蛋白飲食 - 肝 (自備)
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22

  • Assessment

Dietary compliance: Fair

1.熱量攝取不足 (約75%)

2.蛋白質攝取不足 (約80%)

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  • Plan
    • 衛教對象:病人及病人太太

1.增加蛋白質攝取量至 50g/天

2.再次指導蛋白質來源

3.在餐間增加低蛋白澱粉點心

2012 10 18
2012/10/18– 訪視
  • 本週病人飲食型態與上週10/12 相似,所以決定採取維持之前飲食建議 , 沒有另外給予新的計畫。
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SOAP -III

2012/10/25

2012 10 25 soap iii
2012/10/25 SOAP- III
  • Subjective

1.飲食內容

早:稀飯1大碗/吐司1~2片 + 醬瓜/青菜1-2匙

午:陽春麵/排骨麵(排骨1小塊)1碗 + 青菜1-2湯匙

晚:陽春麵/排骨麵(排骨1小塊)1碗 + 青菜1-2湯匙

中午&晚餐後各1/3顆蘋果

2. 病人希望我們給予他ㄧ些營養補充品的建議

3. 病人自述本身比較不喜歡吃肉

4. 病人表示最近血氨有不斷上升的現象

objective energy2
Objective - Energy
  • Diet order:低蛋白飲食 - 肝 (自備)
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30

  • Assessment

Dietary compliance: Fair

1.熱量攝取不足 (約62%)

2.蛋白質攝取不足 (約45%)

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  • Plan
    • 衛教對象:病人

1.低蛋白營養品使用指導

2.給予腎補納與易能充做嘗試

3.增加植物性蛋白質食用量(2~3份/天)

4.解釋血氨持續升高可能原因

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11/9 出院電訪
  • 1.食量恢復到9成,且不會有噁心嘔吐的症狀
  • 2.不喜歡營養補充品的味道,所以不會繼續嘗試
  • 3.固定一天3餐
  • 4.每餐會有一碗飯或麵搭配豆類製品1~1.5份
  • 5.每天固定吃一顆蛋

估算1日飲食攝取量: 熱量約在1355~1445 Kcal

主食12EX+豆類3EX+蔬菜2EX+水果1EX+油脂4~6EX

1. 達到出院前所建議: 植物性蛋白質2-3份/天

2. 熱量依然未達標準,所以再度建議增加餐間點心

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總結
  • Energy intake

目標熱量

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總結
  • Protein intake

目標蛋白質

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問題 & 討論-1

1. 病人肝發炎的可能原因為何?

A: (1) B型肝炎發作

(2) 抗肺結核藥物引起的副作用

2. 抗結核藥需使用多久才有效?

A:規則服藥2週以上可使傳染力降低,症狀多可獲得改善,而治療期間需持續服藥6個月或以上

3. 給予1g / kg 蛋白質算是低蛋白嗎?

A: 不算,1 ~ 1.2 g / kg 是屬於ㄧ般人的蛋白質給予量; 而低蛋白給予範圍是0.6 ~ 0.8 g / kg

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問題 & 討論-2

4. 為什麼教病人易產氨食物時要特別提到香腸、火腿、花生醬…等,是因為病人喜歡吃這類食物嗎?

A: 病人本身並沒有特別喜歡食用這類食品,但由於病人是自備飲食,所以給予病人飲食選擇上的提醒,避免其選到此類食品。

5. 為什麼沒有ㄧ開始就建議病人使用營養補充品?

A: 因病人ㄧ開始曾表示在住院期間不想嘗試營養品的使用,而後會進行建議是因為病人已準備出院,且表示在家中願意嘗試,所以給予相關建議。

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心得
  • 在本次的個案報告中,我學習到了在初次衛教病人飲食前,最好先瞭解病人喜歡的食物類型與烹調方式,以及日常的飲食習慣,這樣才能給予病人較適合的飲食計畫,如此一來病人執行度與配合度也會較高。