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個案報告

個案報告. 指導老師 : 陳慧君老師 報告者 : 郭雅婷. 基本資料. 姓名： 林 * 成 性別： 男 年齡： 56 歲 住 院日期 : 2012/10/2 住院診斷 : Acute hepatitis 住院天數 : 28 天 職業 : 小吃攤販. 2011. 2012/ 05. 2012/ 09/ 12 ( 基隆長庚 ). 過去病史. 被診斷出胃潰瘍、十二指腸潰瘍、 B 型肝炎. 開始使用抗肺結核藥物 (Ethambutol and Rifinah).

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Presentation Transcript

  1. 個案報告 指導老師: 陳慧君老師 報告者: 郭雅婷

  2. 基本資料 • 姓名：林*成 • 性別：男 • 年齡：56歲 • 住院日期: 2012/10/2 • 住院診斷: Acute hepatitis • 住院天數: 28天 • 職業 : 小吃攤販

  3. 2011 2012/ 05 2012/ 09/ 12 (基隆長庚) 過去病史 被診斷出胃潰瘍、十二指腸潰瘍、B型肝炎 開始使用抗肺結核藥物 (Ethambutol and Rifinah) (1)因全身不適(包含噁心、嘔吐、食慾不佳、間 歇性腹痛 、發燒到38.8°C)到基隆長庚醫院看診 (2)被注意到肝指數AST/ALT = 1111/1253 ,有急性肝發炎現象,因此住院,住院期間肝指數持續上升

  4. 過去病史 2012/ 09/ 27 2012/ 09/ 12 (恩主公醫院) 2012/ 10/ 02 (台大醫院) 因病人要求轉往恩主公醫院 (住院時間為2012/09/20~2012/09/27 ) (1)被懷疑是B型肝炎發作,開始Lamivudine治療 (2)腹部超音波顯示肝實質病變 (3)全身不適、噁心、嘔吐症狀依然存在,且開始感 到頭昏眼花 (1)被轉移到我們台大醫院,在急診室內肝指數依然 顯示升高 (2)患者表示沒有胃口,沒有活力,且被注意到有黃疸 現象

  5. 過去診斷 • 1.Acute hepatitis入院主因 • 2.Viral hepatitis B ,chronic • 3.Peptic ulcer disease • 4.Gastritis • 5.Toxic hepatitis • 6.Progressive intrahepatic cholestasis • 7.Tuberculosis of lung ,infiltrative • 8.Bacteremia

  6. 2012 / 10 / 04 – 照會 照會目的: 醫生希望我們可以給予病人急性肝炎的飲食衛教

  7. 營養照顧

  8. SOAP -I 2012/10/04

  9. 2012/10/04 SOAP I • Subjective 1.病人自述目前胃口已恢復至原來的60-70%,少量多餐 飲食內容→早餐: 稀飯 1大碗 +醬菜2匙 午餐(12:00): 青菜2匙 + 冬粉半碗 +2~3 口白飯 晚餐(19:00): 拉麵半碗 晚點(22:00): 3~4 顆(虱目魚丸+貢丸+菜丸)+ 青菜(番茄+高麗菜) 共1碗 2.嘔吐現象已有改善 3.平常在家每餐可以吃到1碗飯/蛋白質約2份

  10. Objective - Lab Data 偏高

  11. Objective – anthropometry data 身高 : 171 cm 體重 : 57.5 kg BMI : 19.7 kg/m2 IBW : 64.3 kg Estimated Energy needs：約1800 Kcal(30 Kcal/kg/CBW) Estimated Protein needs：約60 g (1 g/kg/CBW) 以57.5公斤估算 以57.5公斤估算

  12. Objective – Energy • Diet order：低蛋白飲食 - 肝 (自備)

  13. Objective - Medication

  14. Assessment 1.食物與營養知識缺乏 2.由口進食量不足 3.蛋白質攝取不足 (約50%) 4.熱量攝取不足 (約71.6%)

  15. Plan • 衛教對象:病人及病人太太 1.指導蛋白質食物來源 2.指導容易產氨的食物 3.少量多餐(6-7餐/天) 4.指導 60 g protein meal plan 5.低蛋白澱粉衛教

  16. SOAP- II 2012/10/12

  17. 2012/10/12 SOAP II • Subjective 1.飲食內容 早:稀飯 1大碗+醬瓜 3-6片 午:白飯 1碗 + 炒青菜 0.5碗 + 豆腐 1塊(1EX)/蛋 1顆 + 水果(蘋果/水梨 2-3片) 晚:白飯 1碗 + 炒青菜 0.5碗 + 豆腐 1塊(1EX)/豆皮 + 水果(蘋果/水梨 2-3片) 2.病人表示食慾有漸漸恢復到7-8成,噁心、嘔吐情況已解除。 3.病人因擔心血氨升高而不太敢吃肉(以為只有肉屬於蛋白質)

  18. Objective - Lab Data 18 偏高

  19. Objective – anthropometry data 身高 : 171 cm 體重 : 57.5 kg BMI : 19.7 kg/m2 IBW : 64.3 kg Estimated Energy needs：約1800 Kcal(30 Kcal/kg/CBW) Estimated Protein needs：約50 g (0.8 g/kg/CBW) 以57.5公斤估算 因病人血氨偏高,所以降低蛋白質建議量 以57.5公斤估算

  20. Objective - Energy • Diet order：低蛋白飲食 - 肝 (自備)

  21. Objective – Medication (新增) 21

  22. 22 • Assessment Dietary compliance: Fair 1.熱量攝取不足 (約75%) 2.蛋白質攝取不足 (約80%)

  23. 23 • Plan • 衛教對象:病人及病人太太 1.增加蛋白質攝取量至 50g/天 2.再次指導蛋白質來源 3.在餐間增加低蛋白澱粉點心

  24. 2012/10/18– 訪視 • 本週病人飲食型態與上週10/12 相似,所以決定採取維持之前飲食建議 , 沒有另外給予新的計畫。

  25. SOAP -III 2012/10/25

  26. 2012/10/25 SOAP- III • Subjective 1.飲食內容 早:稀飯1大碗/吐司1~2片 + 醬瓜/青菜1-2匙 午:陽春麵/排骨麵(排骨1小塊)1碗 + 青菜1-2湯匙 晚:陽春麵/排骨麵(排骨1小塊)1碗 + 青菜1-2湯匙 中午&晚餐後各1/3顆蘋果 2. 病人希望我們給予他ㄧ些營養補充品的建議 3. 病人自述本身比較不喜歡吃肉 4. 病人表示最近血氨有不斷上升的現象

  27. Objective - Lab Data 27

  28. Objective - Energy • Diet order：低蛋白飲食 - 肝 (自備)

  29. Objective – Medication (新增) 29

  30. 30 • Assessment Dietary compliance: Fair 1.熱量攝取不足 (約62%) 2.蛋白質攝取不足 (約45%)

  31. 31 • Plan • 衛教對象:病人 1.低蛋白營養品使用指導 2.給予腎補納與易能充做嘗試 3.增加植物性蛋白質食用量(2~3份/天) 4.解釋血氨持續升高可能原因

  32. 10/29 出院當天生化數值

  33. 11/9 出院電訪 • 1.食量恢復到9成,且不會有噁心嘔吐的症狀 • 2.不喜歡營養補充品的味道,所以不會繼續嘗試 • 3.固定一天3餐 • 4.每餐會有一碗飯或麵搭配豆類製品1~1.5份 • 5.每天固定吃一顆蛋 估算1日飲食攝取量: 熱量約在1355~1445 Kcal 主食12EX+豆類3EX+蔬菜2EX+水果1EX+油脂4~6EX 1. 達到出院前所建議: 植物性蛋白質2-3份/天 2. 熱量依然未達標準,所以再度建議增加餐間點心

  34. 總結 • Energy intake 目標熱量

  35. 總結 • Protein intake 目標蛋白質

  36. 問題 & 討論-1 1. 病人肝發炎的可能原因為何? A: (1) B型肝炎發作 (2) 抗肺結核藥物引起的副作用 2. 抗結核藥需使用多久才有效? A:規則服藥2週以上可使傳染力降低，症狀多可獲得改善,而治療期間需持續服藥6個月或以上 3. 給予1g / kg 蛋白質算是低蛋白嗎? A: 不算,1 ~ 1.2 g / kg 是屬於ㄧ般人的蛋白質給予量; 而低蛋白給予範圍是0.6 ~ 0.8 g / kg

  37. 問題 & 討論-2 4. 為什麼教病人易產氨食物時要特別提到香腸、火腿、花生醬…等,是因為病人喜歡吃這類食物嗎? A: 病人本身並沒有特別喜歡食用這類食品,但由於病人是自備飲食,所以給予病人飲食選擇上的提醒,避免其選到此類食品。 5. 為什麼沒有ㄧ開始就建議病人使用營養補充品? A: 因病人ㄧ開始曾表示在住院期間不想嘗試營養品的使用,而後會進行建議是因為病人已準備出院,且表示在家中願意嘗試,所以給予相關建議。

  38. 心得 • 在本次的個案報告中,我學習到了在初次衛教病人飲食前,最好先瞭解病人喜歡的食物類型與烹調方式,以及日常的飲食習慣,這樣才能給予病人較適合的飲食計畫,如此一來病人執行度與配合度也會較高。

  39. Thanks for your attention!

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